Annunci

Diritti (c. 6/6/2016)

Pag 1 of 2912345...1020...Ultima »

Il diabete non dovrebbe mandarti in bancarotta

Articolo di Elisabeth Rosenthal, pubblicato sul New York Times il 6 gennaio 2018*

Se c’era una cosa che ha fatto fallire le proposte repubblicane di rifare l’assistenza sanitaria l’anno scorso, era la grande incertezza su come avrebbero coperto i pazienti con malattie croniche e condizioni preesistenti.

Durante il dibattito gruppi di persone con una vasta gamma di disturbi hanno inscenato proteste drammatiche dentro e intorno alle sale del Congresso. Notte dopo notte, Jimmy Kimmel (produttore televisivo), il cui figlio piccolo era nato con un grave difetto cardiaco congenito, ha preso portato la causa nel suo talk show.

Solo una persona su cinque ha approvato l’ultima e fallita proposta di legge repubblicana, la Graham-Cassidy. Per un grande motivo: l’87% degli intervistati, incluso il 79% dei repubblicani , ha affermato in un sondaggio che agli assicuratori sarebbe stato richiesto di coprire le persone con condizioni preesistenti. Il conto potrebbe aver consentito agli assicuratori in alcuni stati di addebitare un importo maggiore per tale copertura.

Chi non ha un familiare o un amico con una condizione medica a lungo termine o potenzialmente ricorrente, la cui vita è mantenuta da trattamenti costosi – pazienti con malattie come diabete di tipo 1, sclerosi multipla, artrite reumatoide, insufficienza cardiaca, fibrosi cistica e cancro ? Sono grati per le innovazioni mediche che consentono loro di condurre una vita lunga e produttiva, ma hanno paura della rovina finanziaria o dell’incapacità di ottenere una buona copertura.

Ma c’è un grande gruppo di pazienti che il governo federale per molto tempo fa ha effettivamente immunizzato contro queste paure ormai diffuse. Attraverso un atto del Congresso nel 1972, passato al chetichella sotto silenzio, le persone in dialisi con insufficienza renale allo stadio terminale possono ottenere copertura Medicare automatica, ovvero a totale carico delle spese per lo stato federale.

Quando la legge è passata, i pazienti in dialisi sembravano piuttosto un qualcosa di eccezionale: avevano bisogno di un trattamento salva-vita, a un prezzo potenzialmente da bancarotta, per il resto della loro vita. Ma oggi le persone con molte malattie si adattano a questa descrizione. Ecco perché, mentre gli Stati Uniti tentano di frenare i 3 trilioni di dollari di bollette mediche annuali e di rinnovare il proprio sistema sanitario, qualsiasi piano deve comportare una soluzione per le persone con gravi malattie croniche, come quella sviluppata per insufficienza renale quasi mezzo secolo fa.

“Questo è un problema sempre più importante man mano che miglioriamo i trattamenti e il rischio e i costi delle malattie croniche diventano più prevedibili”, ha dichiarato Mark McClellan, ex capo dei Centers for Medicare e Medicaid Services e della Food and Drug Administration sotto il presidente George W. Bush, che ora è professore di economia, medicina e politica alla Duke University.

L’alto costo del trattamento delle malattie croniche rappresenta un problema per ogni paese. Negli Stati Uniti, una volta significava che gli assicuratori commerciali respingevano tali pazienti o addebitavano tariffe altissime. L’Affordable Care Act ha reso tali pratiche illegali, ma anche ora le persone assicurate con malattie croniche spesso affrontano costi insostenibili in un’epoca di franchigie e pagamenti elevati.




Con diversi successi, altri paesi hanno trovato le proprie soluzioni, anche se per la maggior parte a partire da luoghi diversi.

“Se soffri di una malattia cronica, non dovresti sentirti gravato dal costo”, ha affermato York F. Zöllner, professore di economia sanitaria presso l’Università di Scienze Applicate di Amburgo, spiegando l’approccio tedesco. “Non è colpa tua”. Lui e altri osservano che l’assicurazione convenzionale è destinata a coprire costi imprevedibili. Ma i costi delle malattie croniche sono prevedibilmente alti.

La Germania offre alle persone con malattie croniche una copertura migliore del normale. Ad ogni tedesco è richiesto di avere un’assicurazione (nota personale: la Germania ha un sistema sanitario federale quindi nazionale, suddiviso per “mutue” parastatali, ovvero assicurazioni sanitarie per professioni e affini)- e un accesso garantito – in genere attraverso più di 100 assicuratori pubblici senza scopo di lucro. Le persone possono scegliere a quale “fondo malattia” aderire, e il sistema è finanziato attraverso un “contributo” pari a circa il 15% del reddito personale – quasi la metà proviene dal datore di lavoro e il resto dalla busta paga. Il pagamento totale è limitato a circa 650 euro al mese per gli adulti, che comprende la copertura per i parenti dipendenti.

Mentre esistono co-pagamenti – per le prescrizioni e le degenze ospedaliere, ad esempio – questi sono limitati al 2% dei guadagni lordi, e le persone affette da malattie croniche ne pagano la metà, secondo il dott. Zöllner, con le loro spese extra per il costo sanitario l’importo è limitato all’1% del reddito.

Poiché i costosi farmaci da prescrizione sono una grande componente di molti trattamenti, gli assicuratori della salute pubblica della Germania hanno negoziato i prezzi con i produttori di farmaci dal 2011, e i prezzi dei medicinali sono generalmente inferiori a quelli negli Stati Uniti. Il contributo del paziente per qualsiasi prescrizione è di 5-10 euro.

Kaitlyn West, un americano con diabete di tipo 1 che si è recentemente trasferito in Germania per fare una scuola di specializzazione, ha dichiarato che negli Stati Uniti ha pagato in media $ 400 al mese in spese vive – circa 5.000 dollari l’anno. La quantità fluttuava selvaggiamente a seconda di come la sua polizza assicurativa al momento coprisse il suo microinfusore d’insulina e le medicine.

Nell’assicurazione pubblica tedesca, il contributo mensile è di circa $ 105 e la sua spesa annuale è limitata a circa $ 140 per le forniture e $ 45 per l’insulina. “Non ci sono tasse per visite mediche, nessuna spesa per il mio prelievo di sangue e nessun problema a fare le cose”, ha detto. “Questo sistema mi consente di vivere una vita normale senza stress.”

Il sistema sanitario tedesco si basa sul principio di solidarietà, non sull’individualità, ha affermato il dott. Zöllner. Ma riformulato per fare appello alle attuali preoccupazioni americane, si potrebbe tradurre: “Là, ma per la grazia di Dio, vado io”, poiché a questo punto ci sono così tante malattie croniche curabili. La logica del Congresso che ha portato all’eccezione del rene per il 1972 potrebbe applicarsi a una qualsiasi di queste condizioni.

Negli anni ’60, le cliniche ambulatoriali per la dialisi e il trapianto di rene erano relativamente nuovi e troppo costose per la maggior parte dei pazienti, lasciando gli assicuratori e i datori di lavoro a fare scelte difficili in merito al pagamento del trattamento.

In tale contesto, nefrologi e lobbisti, tra cui la National Kidney Foundation, hanno sollecitato il finanziamento delle cure. Una protesta prevedeva che un paziente fosse collegato alla dialisi sul pavimento della casa. Una modifica di una legge sulla previdenza sociale nel 1972 consentiva ai pazienti con malattie renali di iscriversi a Medicare.

“È uno dei casi più interessanti in ambito sanitario perché è l’unico modo con cui abbiamo trattato una condizione cronica”, ha detto Tonya Saffer, direttore delle politiche sanitarie senior presso la fondazione. “È stato salvavita”.

Pur proteggendo i pazienti dalla morte e dalla rovina finanziaria, il programma è arrivato anche con una  lezione. Una volta che le persone con malattie renali avevano copertura Medicare, i centri di dialisi ambulatoriale spuntarono in tutto il paese per servire una nuova coorte di pazienti paganti. Man mano che il business della medicina cresceva, le cure venivano progressivamente prese in carico da un piccolo numero di aziende for-profit con le quali Medicare e gli assicuratori commerciali sono stati bloccati da un perpetuo tiro alla fune su una fatturazione potenzialmente sfruttatrice. I centri di dialisi, ad esempio, non venivano fatturati solo per la dialisi, ma anche per farmaci costosi dei quali, a volte, si abusava.

Per prevenire gli abusi, Medicare oggi rimborsa la dialisi pagando un importo fisso per ogni sessione di trattamento, con un limite tipico di tre a settimana, anche se i difensori si chiedono se quel numero sia sufficiente. Questo modello, in cui i fornitori ottengono un “pagamento in bundle” per ogni sessione di trattamento o un pagamento per persona per ogni mese di assistenza, potrebbe essere utilizzato per coprire tutti i tipi di malattie croniche controllando i costi, sia attraverso Medicare che no, Dr. McClellan afferma. Nel 1972, quando il Congresso approvò l’emendamento, molti presumevano che il diritto al rene fosse una misura temporanea, e che gli Stati Uniti avrebbero presto organizzato un qualche tipo di sistema sanitario nazionale. Ma Richard Rettig, storico della medicina, scrisse che, alla fine, “fu aggiunto a Medicare perché il costo morale di non fornire assistenza salvavita era considerato superiore al costo finanziario di farlo”.

Non è così ora vero?

Annunci

Un paziente su cinque con malattia cronica segnala una discriminazione nell’assistenza sanitaria

Un paziente su cinque pazienti, anziane e con una malattia cronica ha riportato di aver subito discriminazioni sanitarie, secondo i risultati di un ampio sondaggio nazionale, made in USA (ma credo che i dati in tale ambito si discostino poco dall’Italia ed Europa) analizzato dalla UC Berkeley School of Public Health.

DAMMI RETTA ADOTTA UNA PROVETTA: SOSTIENI LA RICERCA PER LA CURA DEL DIABETE TIPO 1

Il sondaggio ha chiesto a 13.867 partecipanti la loro esperienza di discriminazione da parte di medici e ospedali tra il 2008 e il 2014. I pazienti di razza nera, lo studio ha trovato, erano i più inclini a segnalare discriminazioni per razza, mentre i pazienti bianchi e ispanici hanno riferito di essere stati discriminati più spesso sulla base della loro età, peso o reddito.

I risultati, pubblicati il ??15 dicembre sul Journal of General Internal Medicine, suggeriscono che molti pazienti riportano memorie di esperienze difficili nelle loro interazioni con medici, infermieri, farmacisti e altri operatori sanitari.

“Gli operatori dovrebbero essere consapevoli del fatto che una grande parte dei pazienti ha sperimentato una qualche forma di discriminazione in un contesto sanitario”, ha detto Amani Nuru-Jeter, professore associato di epidemiologia e scienze della salute della comunità presso l’UC Berkeley School of Public Health e autore senior dello studio. “Solo riconoscendo quanto siano comuni queste esperienze per i pazienti, i medici possono essere in grado di offrire cure migliori”.

I partecipanti avevano tutti o 54 anni e almeno una delle seguenti condizioni croniche: ipertensione, diabete, cancro, malattie polmonari, cardiache o ictus. I risultati del sondaggio sono stati analizzati in collaborazione con UC San Francisco e Stanford University.



Sta facendo scalpore il caso della ragazza diabetica discriminata in discoteca Milano

Non solo l’Agenzia Stampa ANSA, ma anche la Reuters e Associated Press stanno ribattendo la notizia peraltro già uscita da un paio di giorni.

ANSA MILANO 10 novembre 2017 14:22

Le sarebbe stato negato l’accesso alla discoteca Old Fashion di Milano, perché aveva con sé tre bustine di zucchero in quanto diabetica, ma nel locale era vietato introdurre cibi. A denunciarlo è una ragazza che si firma M. F. sul sito portalediabete.org.

DAMMI RETTA ADOTTA UNA PROVETTA: SOSTIENI LA RICERCA PER LA CURA DEL DIABETE TIPO 1
“Voglio che si sappia quello che mi è accaduto ieri sera – scrive la ragazza nel suo post – perché mi rendo conto sempre di più in che Paese viviamo. Ieri sera per la prima volta mi hanno fatto sentire una m…, qui a Milano alla discoteca Old Fashion.
Mi hanno privata dell’entrata perché, in quanto diabetica, avevo con me nella borsa tre bustine di zucchero, e un succo di frutta in caso di emergenza ipoglicemica”.
Secondo la ragazza il buttafuori “ha detto che non si puó portare nulla dentro di alimentare, che se volevo entrare dovevo buttare le cose che avevo con me. Io ho ribadito che sono diabetica spiegando tutto e per quale motivo avessi con me lo zucchero, ribadendo che in quei casi bisogna essere tempestivi e lui continuava a dire che potevo portare solo con me ‘la medicina’ perché lo zucchero non serve. Io ho mostrato il mio certificato – ha aggiunto – mortificata di fronte a una decina di persone che erano con me per festeggiare la laurea di una mia amica. Ancora una volta sono stata respinta con la risposta ‘tu stai a casa’ alla mia domanda ‘allora in questi casi che dovrei fare io?'”. “Trovo che l’ignoranza sia ingiustificata – conclude la ragazza nel suo post – e più di tutto la presunzione di fronte a qualcosa che non conosci. Mi dispiace che l’ignoranza porti sempre a una discriminazione. Questo come in altri casi”. 



Si può fare, si può dare

Vivere con il diabete può essere opprimente a volte. Così, con l’impegno sociale puoi proteggere la tua salute mentale e fisica: è importante trovare un modo, spazio che ti fa sentire bene. Un ottimo modo per farlo è prendere in carico la vostra diagnosi e trovare un modo per ottimizzare il diabete coinvolgendo. Quando siete circondati da persone che si prendono cura e stanno lavorando per la stessa causa, non solo aumentate il vostro potere imparando di più sulla malattia, avrete anche il coraggio di affrontare le vostre paure.

DAMMI RETTA ADOTTA UNA PROVETTA: SOSTIENI LA RICERCA PER LA CURA DEL DIABETE TIPO 1

Come bonus, probabilmente avrai un senso di cameratismo lungo il cammino che ti potenzierà. Sapere quali tipi di riunioni, eventi, gare e supporto di comunità sono orientati verso il diabete può essere abbastanza gratificante. Inoltre, imparare a sostenere il diabete, sia finanziariamente, per contribuire nei campi dell’educazione terapeutica o della ricerca, sia per il volontariato, può anche essere estremamente utile per affrontare la malattia. Se stato recentemente diagnosticato, o hai il diabete da lungo tempo, o semplicemente ami fare qualcosa, puoi trovare i modi per restituire e fornire supporto ad un livello più ampio.

Come si sa l’Italia ha una vasta rete di organizzazioni di volontariato per ogni tipo di finalità, ma la struttura che agisce nel campo del diabete ha bisogno di essere rafforzata, consolidata e razionalizzata. Vediamo ad esempio negli USA come stanno le cose,

American Diabetes Association

L’American Diabetes Association (ADA) è il corrispondente in Italia dell’Associazione Medici Diabetologi e della Società italiana di Diabetologia, una organizzazione caritatevole, senza fini di lucro che promuove e istruisce su tutti gli aspetti del diabete. Durante tutto l’anno, l’ADA svolge centinaia di eventi in tutto gli Stati Uniti.

Sia chi partecipa che i volontari in uno di questi eventi, possono coinvolgere e aiutare a raccogliere denaro e consapevolezza per trattare e potenzialmente curare il diabete. Alcuni degli eventi includono gare podistiche, passeggiate ed escursioni in bicicletta. Ad esempio, ogni anno l’ADA ospita Step Out e Walk to Stop Diabetes e Tour de Cure . Questi eventi sostengono direttamente la ricerca, l’istruzione. e la difesa per le persone che vivono con il tipo 1, tipo 2, e il diabete gestazionale.

Inoltre, l’ADA offre tante modalità per accettare donazioni finanziarie. Basta donare una volta o mensilmente. È semplice: creare una donazione onoraria o o in memoria di un familiare o amico.

L’ADA fornisce anche molti altri modi convenzionali e non per aiutare: donare un’auto, partecipare alle promozioni, ospitare il proprio fundraiser. Fare una piccola ricerca

Juvenile Diabetes Research Foundation

La Fondazione per la Ricerca sul Diabete giovanile (JDRF) è la principale organizzazione mondiale che finanzia ricerca innovativa per curare, prevenire il diabete di tipo 1 e le sue complicanze. Se vuoi fare la differenza e supportare una persona amata, un amico o te stesso, puoi semplicemente donare per la loro causa.

Se desideri essere più attivo per sensibilizzare e contribuire alla ricerca, puoi partecipare ad alcune delle raccolte fondi ed eventi organizzati dalla comunità. Questi eventi includono una serie di attività, come yoga nel parco, passeggiate, gala, corse, minigolf e altro ancora.

Puoi anche prestare le tue conoscenze e il tempo a coloro che ne hanno bisogno aiutando attraverso diversi canali, sia che si tratti di un evento, di fare volontariato in un circolo della JDRF, sia raggiungendo altre famiglie con diabete di tipo 1. Il JDRF offre anche gruppi di sostegno per coloro che soffrono del diabete di tipo 1.

Betes

L’organizzazione Betes è stata sviluppata per aiutare le persone affette da diabete ad affrontare le componenti emotive e mentali della loro condizione utilizzando il teatro e i burattini. Mettendo a fuoco le questioni del diabete spesso rimaste in silenzio, l’organizzazione aiuta le persone a identificare la possibilità di prendersi cura di se stessi.

Gli artisti aiutano ad ispirare le persone usando il teatro per stimolare la creatività, che in effetti consente all’organizzazione di raggiungere grandi gruppi di persone pur offrendo un’attenzione individuale. Ad esempio, quando il materiale drammaturgico è in linea con le esigenze di un intero pubblico, può anche aiutare l’individuo con il diabete a identificarsi e riconoscere la propria esperienza. Questo può aiutarli a trovare il senso della loro malattia attraverso la comunità.

C’è un vero lato umano negli obiettivi di questa organizzazione. I programmi sono sviluppati in base a scenari pazienti, familiari e operatori, che influenzano la creazione delle presentazioni teatrali. E, una volta che il pubblico è pienamente impegnato, i partecipanti possono anche modificare il corso delle esecuzioni accogliendo suggerimenti.

Dopo una scena, che dura circa 15-20 minuti, si svolgono una serie di attività coinvolgenti. È un modo interessante e divertente per parlare di temi stressanti. E ‘un ottimo modo per connettersi con la gente e imparare l’uno dall’altro.

We Are Diabetes

Letteralmente Siamo il diabete, è un’organizzazione che offre un tipo di supporto unico, un mentore e risorse individuali a chiunque abbia diabete di tipo 1 e che ha anche un disturbo alimentare. Offrono inoltre programmi educativi, cliniche, centri di cura e professionisti medici in rapporto alla gravità di questo problema. Sia che ci si sente solo o di soffre di un’altra condizione, come un disturbo alimentare o una depressione, voi o qualcuno che amate potranno ricevere aiuto.

Il fondatore e il creatore dell’organizzazione, Asha Brown, è una persona che ha affrontato personalmente la diabulimina, una condizione in cui le persone con diabete manipolano l’insulina (in genere saltandola) per controllare il loro peso. Asha, stessa, lottava con la condizione del suo secondo anno di scuola fino a quando si sposò.

Diabulimia può essere pericolosa per la vita, poiché le persone con diabete di tipo 1 devono ricevere l’insulina artificiale per mantenere lo zucchero nel sangue controllato. Saltare le iniezioni di insulina può provocare aumenti elevati dello zucchero nel sangue che possono portare a una serie di complicanze, tra cui la neuropatia, la retinopatia e la gastroparesi, per citarne alcuni. L’omissione dell’insulina può anche portare alla chetoacidosi diabetica, che può essere pericolosa per la vita se non trattata.

Diabetes Research Institute Foundation

La Fondazione Diabetes Research Institute (DRI) è stata creata per curare il diabete. La missione e la visione dell’organizzazione è quella di sviluppare una cura biologica ripristinando la produzione di insulina naturale e normalizzando i livelli dello zucchero nel sangue senza altri rischi.

I ricercatori utilizzano finanziamenti per testare, creare e valutare nuove tecnologie e potenziali terapie. L’obiettivo è accelerare il processo il più rapidamente possibile. Grazie al loro laboratorio altamente avanzato, così come nelle capacità di eseguire tutte e tre le fasi di ricerca, riescono a fare avanzare le terapie dal laboratorio al paziente ad una velocità molto più rapida.



Oltre i confini

DIABETEASY per partecipare clicca qui

Il diabete è come una scatola di cioccolatini: non sai mai quanto zucchero ha dentro, e infatti tale cosa si presenta sotto diverse forme, per farla breve le raggruppano in diversi tipi – tipo 1 tipo 2 e via tipizzando, poi dentro al tipo 1 ci sono tanti sottotipi e ancora di più individui che viaggiano con la loro storia patologica e gravità manifesta o nascosta, oppure semplicemente stanno bene senza storie particolari da evidenziare.

Poi c’è un lato della questione diabetica che mai è stato affrontato da alcuno in modo organico e strutturale, si tratta della garanzia nell’erogazione dei servizi sia sanitari che accessori. Cosa voglio dire in semplici e chiare parole?

Un esempio per tutti: viaggio per vacanze, studio o lavoro, succede, capita di restare senza qualcosa tipo l’insulina, aghi per le penne, strisce per il glucometro e altri presidi analoghi. Uno che fa? Nel caso degli accessori se li va a comprare in farmacia, gli aghi per le penne sono l’articolo meno problematico da recuperare, mentre per le strisce dipende dal modello di glucometro che uno possiede. Invece per l’insulina e farmaci le cose si fanno più problematiche poiché ci vuole la ricetta.

Memore di vicissitudini avute per mancanza d’insulina in passato se vado via giro sempre con una prescrizione di riserva valida del mio medico curante, anche se poi grazie a un sistema sanitario affettato per regioni poi scatta il problema del rimborso da parte della regione di residenza verso l’altra di soggiorno temporaneo, e a volte capita di dover andare all’ufficio della USL per far vidimare la richiesta.

Insomma come già saprete ci possono essere delle storie, molto poi dipende anche dalla fortuna o meno di trovare dall’altra parte addetti cortesi o meno innanzi alle problematiche evidenziate.

Ma vengo alla questione delle questioni: un qualcosa che identifichi legalmente il fatto che sei diabetico e consente agli uffici sanitari preposti di erogare servizi, prestazioni e quant’altro serve per la cura gestione e controllo della malattia per la persona con diabete non esiste. Certamente non lo è il tesserino che qualche centro di diabetologia rilascia con l’avviso circa i sintomi di una ipoglicemia e le cose da fare per soccorrerlo.

Ora per i diabetici tipo 1 e tipo 2 con trattamento terapeutico via insulina ad iniezioni multiple l’esigenza di un documento sanitario d’identità, una sorta di “tessera del diabetico” con la funzionalità di accedere ai servizi sanitari erogati dalle USL in tutto il territorio nazionale è cosa salva vita e necessaria.

Ecco un tema da porre all’attenzione delle autorità competenti assieme ad altre proposte volte a migliorare la condizione patologica e la vivibilità stessa con il diabete.

Credo che le associazioni nazionali dei pazienti e dei medici specialisti in diabetologia dovrebbero farsi carico di tale tema, per la cura del diabete passa non solo dall’appropriatezza della terapia e aderenza alla medesima ma anche dal facilitare i percorsi di accesso ai servizi sul territorio al di là dei confini regionali.



Pag 1 of 2912345...1020...Ultima »

Spot

Diabete

Il diabete tipo 1 sul groppone da un giorno o 54 anni? Non perdere la fiducia e guarda avanti perché la vita è molto di più, e noi siamo forti!
Non sono un medico. Non sono un educatore sanitario del diabete. Non ho la laurea in medicina. Nulla in questo sito si qualifica come consulenza medica. Questa è la mia vita, il diabete – se siete interessati a fare modifiche terapeutiche o altro al vostra patologia, si prega di consultare il medico curante di base e lo specialista in diabetologia. La e-mail, i dati personali non saranno condivisi senza il vostro consenso e il vostro indirizzo email non sarà venduto a qualsiasi azienda o ente. Sei al sicuro qui a IMD. Roberto Lambertini (fondatore del blog dal 3/11/2007).

Newsletter



Informazione

Avete un evento, manifestazione (sportiva e non), convegno sul diabete o legato ad esso? Se la risposta è sì fatemelo sapere attraverso l'invio dei dati e iinformazioni scrivendole nel form presente all'interno della pagina Scrivimi del blog. Le iniziative predette saranno publicizzate all'interno di questo spazio gratuitamente e immediatamente. Grazie per il vostro interesse Roberto Lambertini

Eventi

  • Nessun evento

Sommario post

Categorie post

Il Mio Diabete social

Il mio diabete

Promuovi anche tu la tua Pagina

Instagram

Blogosfera

Creative Commons License
Questo/a opera è pubblicato sotto una Licenza Creative Commons


2016 Image Banner 120 x 600