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Un miglior monitoraggio è necessario per le donne in gravidanza con diabete

La metà dei neonati nati da donne con diabete sono a rischio di complicazioni a causa delle fluttuazioni nei livelli di glucosio delle loro madri, dicono i ricercatori dell’Università di Leeds.

I bambini si trovano ad affrontare una maggiore probabilità di anormalità congenite, e traumi della nascita perché possono diventare molto grandi nel grembo materno.

I medici dicono che tra il 5 e l’8% delle donne hanno diabete durante la gravidanza e bisogno di accedere a modi migliori per monitorare i loro livelli glicemici.

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I problemi affrontati dalle donne con diabete durante la gravidanza sono il tema di una grande conferenza che si è svolta a Leeds per celebrare la Giornata Mondiale del Diabete e organizzata in partnership con Diabetes UK.

Il diabete è una malattia cronica che provoca livelli di glucosio troppo alti nel corpo.

I medici sanno che livelli elevati di glucosio mettono a rischio i bambini in grembo, ma, nonostante i tentativi di controllarli nelle donne in gravidanza, non si si è vista una riduzione del peso alla nascita o delle complicazioni neonatali.

L’organizzatore della conferenza, il Dr. Eleanor Scott, endocrinologo e docente di medicina dell’Università di Leeds, ha dichiarato: “Il diabete è un problema crescente, non solo introduce complicazioni per la salute delle donne, ma anche per i loro bambini.

“I bambini sono a rischio di diventare molto grandi nel ventre materno e possono causare complicazioni con la nascita. C’è un impatto sulla prole, in quanto invecchiando, li porterà a sviluppare obesità, malattie cardiache e diabete.

“Un modo per cercare di affrontare questo problema è concentrarsi sui modi per intervenire e ridurre il livello di glucosio nel sangue “.

La ricerca condotta dall’Università di Leeds ha rivelato che i livelli di glucosio oscillano notevolmente in un periodo di 24 ore, e la variazione non è sempre rilevata dal monitoraggio del glucosio nel sangue standard , che prevede il test tramite prelievo del sangue capillare da quattro a otto volte al giorno .

Monitoraggio più accurato

Credendo che il monitoraggio convenzionale fosse inadeguato, il team di ricerca ha utilizzato monitor continui di glucosio per studiare più di 100 donne in gravidanza con diabete di tipo 1 o tipo 2. I piccoli dispositivi sono attaccati alla pelle e possono campionare i livelli di glucosio nel sangue quasi 300 volte in un periodo di 24 ore.

I dati hanno rivelato che non solo i livelli di glucosio oscillano ampiamente, ma anche i tempi delle fluttuazioni sono cambiati durante le diverse fasi della gravidanza.

Nei primi mesi dello stato della gravidanza, alti livelli di glucosio sono stati osservati nel primo pomeriggio. Nel momento in cui le donne erano a metà delle fasi successive della gravidanza, quel periodo di rischio era passato alla notte.

Un recente studio internazionale che coinvolge donne con diabete di tipo 1 ha confrontato i risultati dei bambini nati in cui le madri avevano il loro sangue testato secondo modalità standard, ai neonati nati dove la mamma aveva un monitoraggio continuo del glucosio.

I risultati erano migliori

I risultati, pubblicati in The Lancet, hanno mostrato che le donne con i CGM hanno un migliore controllo dei livelli di glucosio nel sangue – trascorrendo in media un’ora al giorno in meno con elevati livelli di zucchero nel sangue.

I risultati per i loro bambini sono stati migliori: il numero di bambini grandi è stato 53 per cento rispetto al 63 per cento per coloro che non hanno utilizzato i sensori. Il numero di bambini che ha avuto necessità di assistenza intensiva neonatale per più di 24 ore è stato del 27 per cento rispetto al 43 per cento.

I bambini nati da madri con monitoraggio continuo sono stati anche in grado di lasciare l’ospedale prima.

Lo studio ha richiesto il monitoraggio continuo per farlo diventare il sistema standard per controllare le donne in gravidanza.

Il dottor Scott, che utilizza il monitoraggio continuo nella sua pratica clinica presso il Leeds Teaching Hospitals Trust, ha dichiarato: “La ricerca che abbiamo fatto a Leeds e con i colleghi altrove dimostra che il monitoraggio continuo può dare un quadro molto più dettagliato e sfumato su quando le donne e i loro neonati sono a rischio e possiamo guardare meglio negli interventi per far fronte a questo.

“Il monitoraggio continuo è usato nelle cliniche ginecologiche del NHS, ma non è universale per le donne con diabete. La chiave è guardare i modi di estendere questa tecnologia a coloro che ne hanno bisogno”.

Dr Medha Rathod, consulente ostetrico con un interesse specialistico nel diabete in gravidanza e clinico per ostetricia alla Leeds Teaching Hospitals Trust, ha dichiarato: “Questi risultati sono significativi ed hanno aumentato la nostra comprensione di come nel sangue livelli di glucosio fluttuano durante la gravidanza tra le donne con diabete tipo 1, permettendoci di fornire assistenza tempestiva e di alta qualità per ridurre il rischio di complicazioni e proteggere i neonati “.



Con Freestyle Libre il diabete in gravidanza si controlla meglio

La mamma, il suo bambino, il diabete. In Italia la gravidanza diventa un rapporto ‘a 3’ per almeno 40-50 mila donne all’anno, casi in cui la dolce attesa è complicata da uno scomodo compagno di viaggio: troppo zucchero nel sangue. Circa il 7,5% delle future madri soffre infatti di diabete di tipo 1 o 2, e una su 7 sviluppa il diabete gestazionale durante i 9 mesi. Una malattia che se ne va insieme al pancione, ma che è fondamentale intercettare e trattare. Perché per la madre è il campanello d’allarme di una condizione di pericolo silente, mentre per il futuro bebè significa “crescere come se fosse in una pasticceria. Quindi nascere con un metabolismo che lo predispone a un maggior bisogno energetico e a un maggior rischio cardiovascolare precoce”.

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Lo spiegano gli esperti intervenuti oggi a Milano a un incontro promosso da Abbott per annunciare una nuova approvazione del sistema di monitoraggio flash della glicemia: ‘FreeStyle Libre’, la tecnologia che permette di controllare i livelli di glucosio senza doversi pungere il dito con un ago, ha dimostrato clinicamente di essere “accurato e sicuro per l’uso in gravidanza” e ha ottenuto il marchio CE anche per l’impiego nelle donne in attesa. Un sensore indossabile, simile a una moneta da 2 euro da applicare sul braccio, misura automaticamente la glicemia h24 per un periodo fino a 14 giorni; un lettore fa la scansione anche attraverso i vestiti e permette di conoscere i livelli glicemici in ogni momento venga consigliato dal medico.

La mamma considera il metodo meno stressante (98%), meno doloroso (100%), più facile (94%) e più discreto (95%) rispetto a quelli tradizionali. E il sistema, rimborsato in alcune regioni della Penisola fra cui la Lombardia, viene ‘promosso’ anche dai camici bianchi. Disponibile in 40 Paesi del mondo, viene usato da circa 400 mila persone tra adulti e bambini. Ulteriori informazioni online, su www.freestylelibre.it.

“I dati del ministero della Salute – riferisce Ester Vitacolonna, professore associato della Scuola di medicina e scienze della salute dell’università Gabriele D’Annunzio di Chieti-Pescara, coordinatore nazionale del Gruppo di studio Diabete e gravidanza di Amd-Sid (Associazione medici diabetologi-Società italiana di diabetologia) – ci dicono che, su oltre 470 mila bimbi partoriti in Italia nel 2016, circa 1.200 sono figli di donne con diabete di tipo 1, più o meno la metà sono nati da mamme con diabete di tipo 2 e il 15-16% da donne con diabete gestazionale, che in genere insorge al secondo-terzo mese di gravidanza e viene considerato la spia di una condizione di rischio sottostante e silente”.

Tra i fattori ‘complici’ ci sono età, etnia e familiarità, ma soprattutto sovrappeso, obesità, dieta scorretta e sedentarietà. Ad accendere la ‘miccia’ è lo stress della gravidanza, “un momento in cui l’organismo della donna – osserva Enrico Ferrazzi, professore ordinario di ostetricia e ginecologia dell’università degli Studi di Milano, coordinatore Area Medicina materno-fetale della Sigo (Società italiana di ginecologia e ostetricia) – è chiamato a produrre energia anche per il feto: più di 3 chili di tessuto metabolicamente attivo” che la mamma ospita nel pancione. Un peso sia per il suo sistema cardiovascolare (“il cuore di una donna all’ottavo mese assomiglia a quello di un atleta olimpico”) sia per il suo metabolismo: “Una madre in attesa diventa come un motore diesel – esemplifica lo specialista – Lascia il glucosio al feto, mentre lei ‘va a grassi'”.

“Ma se la glicemia sale troppo – avverte Ferrazzi – il feto si trova come in pasticceria: l’ambiente intrauterino modellerà il suo metabolismo energetico in modo che da bambino cercherà sempre più zucchero, rischiando di entrare nella spirale di sovrappeso, obesità, patologie cardiovascolari e metaboliche anticipate”. In altre parole, nascono bimbi destinati a diventare prima adulti e poi vecchi malati. “Si chiama epigenetica – ricorda il ginecologo – e quando una mamma capisce che quello che mangia e quanto si muove in gravidanza inciderà sul cuore e sull’aorta di suo figlio, correggerà il suo stile di vita non per non ingrassare, bensì per garantire un futuro sano al suo bimbo”.

Il primo momento chiave è la diagnosi e “la gravidanza, attraverso la misurazione della glicemia che viene offerta subito a tutte, può essere l’occasione per scoprire un diabete pregresso misconosciuto”, precisa Vitacolonna. Per individuare un eventuale diabete gestazionale, invece, “viene fatta una curva da carico glicemico in base al profilo di rischio alto (donna obesa, con un precedente diabete gestazionale o glicemia a digiuno di 100-125 milligrammi/decilitro) o intermedio (donna sovrappeso, over 35, con familiarità di primo grado per diabete o appartenente a un’etnia predisposta)”. Una volta chiaro il quadro, scatta il controllo della glicemia: “Quattro volte al giorno secondo le indicazioni del medico in caso di diabete gestazionale, e più volte ancora (prima, un’ora e 2 ore dopo i pasti) in caso di diabete mellito non gestazionale”.

“Un diabete in gravidanza – ammoniscono Vitacolonna e Ferrazzi – deve essere considerato l’occasione per iniziare insieme alla donna e alla sua famiglia una terapia nutrizionale ed educazionale sugli stili di vita sani, in un gioco di squadra che vede alleati diabetologo e ginecologo” per accompagnare la mamma con controlli costanti fino al parto, che sarà cesareo in caso di feto particolarmente voluminoso (più di 4 chili e oltre). Secondo gli specialisti, “un accurato monitoraggio della glicemia è un requisito fondamentale per ottenere un buon controllo metabolico e una gravidanza di successo”. Il nuovo sistema flash si inserisce bene in un contesto di “appropriatezza (sistema giusto per il paziente giusto nel giusto momento), se necessario abbinato al metodo classico in casi particolari come ad esempio quando per correggere il diabete serve una terapia insulinica”.

Infine l’informazione. “L’Osservatorio nazionale sulla salute della donna, attraverso il suo network di 306 ospedali con i ‘Bollini rosa’, è già particolarmente attivo sul tema del diabete in gravidanza – evidenzia la presidente di Onda, Francesca Merzagora – Per il 2018 progettiamo tuttavia iniziative ad hoc, da una campagna social a Open day dedicati in ospedale. Gli studi ci dimostrano infatti che serve più consapevolezza sull’argomento, anche da parte delle donne a rischio che spesso non si sottopongono allo screening per individuare un’eventuale iperglicemia”. Informazione vuol dire poi “pianificazione: in una donna con diabete pregresso, ma anche in donna obesa, la maternità va programmata – raccomanda Vitacolonna – perché quando si concepisce un bimbo è cruciale avere un buon controllo metabolico”.



Le donne in gravidanza con diabete affrontano standard inaccettabili di cura

Le donne in gravidanza con diabete affrontano “difficoltà inutili” quando si tratta degli standard di assistenza forniti in Inghilterra e Galles.

Il Report Nazionale su Controllo del Diabete in Gravidanza 2016 ha esaminato quanto fossero ben curate le aspettative per le madri aspettative con diabete. Il rapporto ha mostrato che il 42 per cento delle donne con diabete di tipo 2 e il 24 per cento con il diabete di tipo 1 non osservavano le linee cliniche specifiche prima che raggiungessero le 10 settimane.

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Questo nonostante le raccomandazioni dell’Istituto Nazionale per lEccellenza nella Cura (NICE) che afferma come un appuntamento collegato al diabete per la  gestione del periodo prenatale dovrebbe essere previsto per le donne in gravidanza con diabete non appena scoprono che stanno aspettando un bambino.

Avere il diabete durante la gravidanza può aumentare il rischio di aborto spontaneo, parto prematuro, pre-eclampsia e altre complicazioni. Questi problemi sanitari possono essere radicalmente ridotti se il diabete è gestito bene durante la gravidanza. Un appuntamento all’inizio o in prossimità della gravidanza può aiutare a controllare il diabete in una fase precedente e quindi ridurre il rischio di sviluppare problemi.

L’audit ha mostrato che la perdita neonatale e le percentuali di morte sono più diffuse nelle donne con diabete rispetto a coloro che non hanno la condizione e le figure hanno anche mostrato che uno su due bambini soffre di complicazioni legate al diabete della madre.

Le sezioni cesaree erano comuni, con il 64,7% in donne in gravidanza con diabete di tipo 1 e il 56,9% di quelli con diabete di tipo 2.

Un totale di 3.356 gravidanze in 3.297 donne è stato esaminato come parte della relazione, condotta da NHS Digital e il supporto di Diabetes UK .

Le cifre hanno suggerito che quasi una su 10 donne con diabete di tipo 1 fosse stata ricoverata in ospedale con ipoglicemia grave almeno una volta durante la gravidanza e il 2,7 per cento di quelle con diabete di tipo 1 soffriva di una chetoacidosi diabetica.

Gli autori di audit hanno emesso una serie di raccomandazioni che includono una maggiore consapevolezza tra tutte le donne con diabete dei rischi e delle azioni da intraprendere prima di rimanere incinte e di migliorare l’accesso al supporto specialistico in gravidanza precoce.

Nota dell’autore: La Giornata Mondiale del Diabete 2017 ha al centro proprio la donna e diabete, donna e gravidanza. inoltre di questo tema viene dedicata una sessione specifica a Diabeteasy in programma a Bologna il 4 novembre 2017.



La situazione è meno gravida con il monitoraggio continuo della glicemia

Il monitoraggio continuo del glucosio in donne in gravidanza con diabete di tipo 1 (CONCEPTT): uno studio multicentrico internazionale controllato randomizzato ne evidenzia l’importanza positiva

Le donne in gravidanza con diabete di tipo 1 sono una popolazione ad alto rischio per le quali si raccomanda di applicare il controllo ottimale del glucosio, ma i risultati neonatali attribuiti all’iperglicemia materna rimangono non ottimali. L’obiettivo della ricerca è volto a esaminare l’efficacia del monitoraggio continuo del glucosio (CGM) sul controllo materno del glucosio e sui risultati di salute e neonatali.

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In questo studio multicentrico, aperto e randomizzato, sono state reclutato donne di età compresa tra i 18 ei 40 anni con diabete di tipo 1 da almeno un anno che hanno ricevuto una terapia intensiva di insulina. I partecipanti erano incinte (?13 settimane e gestazione di 6 giorni) o pianificato la gravidanza da 31 ospedali in Canada, Inghilterra, Scozia, Spagna, Italia, Irlanda e Stati Uniti.  Sono state eseguite due prove in parallelo per le partecipanti in gravidanza e coloro che avevano in programma la gravidanza. In entrambi i trial, i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a CGM oltre al monitoraggio capillare del glucosio o al controllo del glucosio capillare da solo. La randomizzazione è stata stratificata mediante la somministrazione di insulina (pompa o iniezioni) ed emoglobina glicata basale (HbA 1c ). L’esito primario è stato il cambiamento nell’HbA1c dalla randomizzazione a 34 settimane di gravidanza in donne in gestazione e a 24 settimane o concepimento in donne che prevedevano la gravidanza, ed è stato valutato in tutti i partecipanti randomizzati con valutazioni baseline. I risultati secondari includevano esiti ostetrici e neonatali, valutati con tutti i dati disponibili senza imputazione. Questo trial è registrato con ClinicalTrials.gov  numero NCT01788527 .

L’uso di CGM durante la gravidanza nei pazienti affetti da diabete di tipo 1 è associato a risultati neonatali migliorati, che possono essere attribuiti a ridotta esposizione all’iperglicemia materna. Il CGM dovrebbe essere offerto a tutte le donne in gravidanza con diabete di tipo 1 in terapia intensiva di insulina. Questo studio è il primo a indicare il potenziale miglioramento degli esiti per la salute non glicemici derivanti dall’uso di CGM.

Ricerca internazionale pubblicata su Lancet del 15 settembre 2017



La situazione è gravida?

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Una nuova ricerca presentata al meeting annuale dell’Associazione di studi sul diabete (EASD) di quest’anno a Lisbona, Portogallo (11-15 settembre), dimostra che i risultati della gravidanza restano scarsi nelle donne con diabete di tipo 1 (T1D), nonostante i progressi significativi negli studi ostetrici e cura del diabete.

Il T1D in maternità può portare ad una serie di condizioni sanitarie negative, tra cui risultati critici della gravidanza, in particolare se lo zucchero nel sangue è poco controllato vicino al momento della concezione. Questo studio condotto dal Dr Lowri Allen del gruppo di ricerca sul diabete, alla Cardiff University, Regno Unito, e colleghi delle Università di Swansea hanno puntato a confrontare i risultati della gravidanza nelle giovani donne fino all’età di 35 anni con T1D, a quelli della più ampia popolazione generale senza diabete .

Il team ha anche inteso descrivere il rapporto tra l’età materna, la durata del T1D prima della gravidanza e gli esiti della gestazione, che non sono ancora ben compreso. Questa ricerca fa parte di un più ampio programma di lavoro finalizzato all’individuazione di soggetti con T1D che sviluppano complicazioni precoci con la loro condizione, e che possono beneficiare di nuovi interventi. Questi includono l’immunoterapia intesa a preservare le cellule beta produttrici di insulina nel pancreas, che potrebbero offrire alle persone con T1D la possibilità di migliorare il controllo dello zucchero nel sangue nei primi anni dopo la diagnosi di T1D.

I ricercatori hanno utilizzato i dati del Brecon Cohort; un registro quasi completo (98%) di individui diagnosticati con T1D prima dell’età di 15 anni nel Galles eRegno Unito, dal 1995. La dimensione e la copertura nazionale, nonché la natura basata sul registro di comunità, ha evitato i limiti osservati in studi precedenti e consentito di trarre conclusioni più affidabili. Su quasi 200.000 nati tra il 1995 e il 2013 tra queste 330 erano madri con T1D insorto nell’infanzia.

I ricercatori hanno scoperto che, sebbene la maggior parte delle caratteristiche di base per le madri con T1D e le madri nella popolazione di base fossero paragonabili, la maggior parte delle madri con T1D avevano partorito i bambini con il cesareo (66% rispetto al solo 18% della popolazione generale) una gestazione media più breve di quattro settimane (35,7 vs 39,7 settimane all’atto del parto).

Gli autori hanno scoperto che tutti i risultati avversi sono stati più comuni nelle madri con insorgenza in infanzia del  T1D. Le madri con T1D avevano circa 3 volte in più di probabilità di sviluppare la pre-eclampsia, 11 volte le probabilità di avere una nascita pretermine. Le nate da madri con insorgenza del T1D nell’infanzia avevano anche 2,5 volte in più di probabilità di avere un basso peso alla nascita e circa tre probabilità in più di avere malformazioni congenite essere ammesse in ospedale nel primo anno di vita.

Tutti questi eventi avversi sono rimasti significativamente più comuni tra le donne con esordio nell’infanzia T1D dopo aggiustamento per i fattori confondenti (tra cui l’età materna, stato socio-economico, il parto tramite taglio cesareo, la gestazione al momento del parto, fumo materno e l’allattamento al seno),

Gli autori concludono che: “I risultati della gravidanza restano critici nelle madri con insorgenza del T1D nell’infanzia, nonostante i notevoli progressi nella cura ostetrica e diabetica”. Continuano a notare che “le misure per preservare la funzione delle cellule beta possono migliorare i risultati e ulteriori studi sono necessari per sviluppare percorsi integrati in questo contesto”.



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Diabete

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