Terapie

Riprendere il discorso aiuta

Insulina La situazione si presenta sempre diversa ogni volta che ci pungiamo il dito per controllare il livello degli zuccheri nel sangue e quando troviamo un valore stabile durante l’intervallo tra una glicemia e l’altra restiamo sorpresi in particolar modo dopo un certo periodo di burrasca del diabete. L’accadimento sovviene proprio durante la fase di negatività e avere un buon risultato rinfranca, appaga dai periodi difficili. Ecco in estrema sintesi un tracciato del quotidiano vivere con il diabete tipo 1, e comunque anche per il 2 trattato con iniezioni d’insulina.

Le parole chiave oggi poste sono: insulina e glicemia e ripetere alcuni concetti chiave a tale proposito ritengo possa essere un utile esercizio personale di ripasso da fare ogni tanto. Le informazioni qui di seguito riportare sono estratte dal “Manuale Medico di Diagnostica e Terapia – Roversi”.

L’insulina è un ormone peptidico dalle proprietà anaboliche, prodotto dalle cellule beta delle isole di Langerhans all’interno del pancreas; è formata da due catene unite da due ponti solfuro: catena A di 21 aminoacidi e catena B di 30 aminoacidi. La sua funzione più nota è quella di regolatore dei livelli di glucosio ematico riducendo la glicemia mediante l’attivazione di diversi processi metabolici e cellulari. Ha inoltre un essenziale ruolo nella proteosintesi (sintesi proteica) assieme ad altri ormoni che sinergicamente partecipano a tale processo, tra cui l’asse GH/IGF-1, e il testosterone. L’insulina è il principale ormone responsabile del fenomeno di ingrassamento (lipogenesi), cioè lo stoccaggio di lipidi all’interno del tessuto adiposo.

L’insulina stimola l´ingresso di glucosio nel citosol delle cellule di organi insulino-dipendenti legandosi ad un recettore esterno della membrana cellulare. Tale funzione è possibile grazie all’interazione dell’insulina col suo recettore presente sulla membrana cellulare, che promuove la fosforilazione su tre residui di tirosina del peptide IRS-1 situato nel citoplasma. Il peptide così fosforilato agevola la fosforilazione del glicerofosfolipide fosfatidilinositolo-4,5-bifosfato (PIP2), ad opera dell’enzima fosfatidilinositolo-3-chinasi (PI3K), in fosfatidilinositolo-3,4,5-trifosfato (PIP3), che attiva a sua volta la proteina insulino-sensibile PKB. Tale proteina rende inattivo l’enzima glicogeno-sintasi-chinasi, responsabile dell’inattività della glicogeno-sintasi. Tale enzima, stimolato così dall’insulina, agevola la formazione e l’allungamento delle molecole di glicogeno nel fegato e nei muscoli scheletrici attraverso l’unione di monomeri di glucosio. Di pari passo disincentiva il processo di demolizione del glicogeno da parte della glicogeno fosforilasi, privandola di un gruppo fosfato tramite un enzima fosfatasi.

La carenza di insulina, o la resistenza cellulare a questa, determina una carenza di glucosio-6-fosfato, necessario al processo intracellulare di glicolisi che sintetizza piruvato a partire dal glucosio. L’ossalacetato, insieme all’acetil-CoA, costituisce la base del ciclo di Krebs. L’eccesso di acetil-CoA, non più utilizzabile per la condensazione del citrato, è destinato alla via chetogenica per produrre energia liberando CoA-SH e corpi chetonici, responsabili della chetoacidosi diabetica.

I suoi ormoni antagonisti sono il cortisolo (ormone alla base dell’insulinoresistenza), l’adrenalina, il glucagone, l’aldosterone e il GH. Gli ormoni che invece migliorano la sua azione sono il testosterone, il fattore di crescita insulino-simile e, in minor misura gli estrogeni (stimolano la sintesi della proteina, la transcortina, che lega e inibisce il cortisolo).

Queste due catene derivano da un unico polipeptide da cui viene escisso il Peptide C, corto frammento proteico, apparentemente privo di funzioni fisiologiche che, in quanto secreto insieme all’insulina, è un utile indicatore della funzionalità insulare.

L’insulina ha anche altre funzioni non meno importanti, infatti stimola le mitosi, la crescita della massa muscolare ed ossea; contrariamente ad altri ormoni anabolizzanti, stimola anche la crescita della massa adiposa; aumenta il colesterolo LDL.

Modalità di somministrazione: somministrare l’insulina in zone di iniezione diverse per evitare il rischio di lipodistrofia. La somministrazione nella stessa area deve avvenire ad intervalli mensili. Le zone in cui può essere somministrata l’insulina sono: braccia, addome, cosce, glutei. Le braccia sono poco raccomandate in caso di autosomministrazione di insulina per la difficoltà di seguire la somministrazione del farmaco. Inoltre l’utilizzo frequente delle braccia potrebbe aumentare l’assorbimento e quindi l’azione dell’insulina. La somministrazione di insulina nell’addome deve avvenire a circa 1,5–2 cm dall’ombelico; in questa sede l’inizio e la durata dell’azione dell’insulina risultano piuttosto omogenei. Le cosce possono essere utilizzate nella zona alta anteriore, non lateralmente e sono in genere impiegate per la somministrazione serale di insulina. I glutei sono impiegati soprattutto nei bambini e non richiedono di pizzicare la pelle per effettuare l’iniezione. Prima di somministrare insulina verificare l’aspetto della soluzione o della sospensione. L’insulina a breve durata d’azione e gli analoghi lenti sono soluzioni e devono quindi essere limpidi e incolori prima dell’iniezione. L’insulina ad azione ritardata, la pre-miscelata e l’analogo protaminato sono sospensioni con tendenza alla sedimentazione e vanno quindi ruotate/agitate per uniformare l’opalescenza: non devono essere presenti depositi nella fiala prima dell’iniezione. Per somministrare l’insulina, sia con le siringhe sia con le penne, si consiglia di pizzicare la pelle con due dita, introdurre l’ago a 45º oppure a 90º (perpendicolare cioè alla pelle), quindi iniettare il liquido e aspettare una decina di secondi prima di rimuovere l’ago. Una volta tolto l’ago si preme sul sito di iniezione senza strofinare per evitare di mandare in circolo più velocemente l’insulina. Se l’insulina dovesse essere somministrata per via intramuscolare, il suo assorbimento sarebbe molto più veloce e la sua azione non prevedibile.

Monitoraggio della glicemia: monitorare 3 volte al giorno la concentrazione di glucosio e corpi chetonici nelle urine. La concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno è normalmente inferiore a 100 mg/dL; quando aumenta a valori compresi fra 100 e 126 mg/dL si parla di alterata tolleranza al glucosio; per valori superiori a 126 mg/dL si può fare diagnosi di diabete. La glicemia dopo 2 ore da un carico di orale di glucosio è normalmente inferiore a 140 mg/dL, aumenta fino a 200 mg/dL in caso di intolleranza allo zucchero, supera i 200 mg/dL in caso di diabete.

Ipoglicemia: l’ipoglicemia rappresenta l’effetto collaterale più frequente durante la terapia insulinica. Monitorare segni o sintomi riconducibili a ipoglicemia (debolezza, pallore, incapacità di concentrazione, sedazione, tremore, sudorazione). Nel caso intervenire prontamente con la somministrazione di zucchero e acqua e nei casi più gravi con glucosio o glucagone per endovena.

Iperglicemia: l’iperglicemia costituisce il sintomo più evidente di una terapia insulinica non sufficiente o il rischio maggiore di una interruzione del trattamento. I sintomi di iperglicemia comprendono sete intensa, nausea, vomito, pelle secca e arrossata, xerostomia, perdita di appetito e alito acetonico. Nei pazienti diabetici con diabete di tipo 1, l’iperglicemia non trattata può evolvere in coma chetoacidosico potenzialmente fatale.

Switch fra insuline: cautela nel passaggio da un tipo di insulina ad un altro. Il rischio di ipoglicemia è maggiore nei pazienti che passano da insulina bovina a insulina suina. I sintomi di ipoglicemia sono risultati diversi o meno pronunciati nel passaggio da insulina animale a insulina umana.

Siringhe per l’insulina: possono essere di dimensioni differenti a seconda del volume di liquido da somministrare. Permettono una regolazione fine del dosaggio e presentano una scala graduata basata sulle unità di insulina. Con la siringa è possibile miscelare vari tipi di insulina, con l’accorgimento di aspirare prima l’insulina rapida e poi quella lenta e facendo attenzione a non inquinare i rispettivi contenitori.

Penna da insulina: possono essere di due tipi, con ricambio della cartuccia oppure usa-e-getta. Con la penna da insulina ricaricabile è possibile selezionare la dose che deve essere somministrata, tramite la rotazione di un piccolo quadrante. Una volta selezionata la dose, si inserisce l’ago sottocute quindi si preme un pulsante posto all’estremità della penna per rilasciare l’insulina. La quantità massima che di insulina somministrabile con la penna è pari a 80 unità; la dose minima è pari a 0,5 unità; le unità predisposte non sono frazionabili. Le penne permettono di effettuare iniezioni con una sola mano e di non guardare la sede dell’iniezione. Poiché la programmazione della dose è segnalata acusticamente, la penna rappresenta una buona opzione per i pazienti con difficoltà nella vista. Nel caso sia necessario usare miscele di diversi tipi di insulina, sono disponibili cartucce di ricambio con insulina pre-miscelata in vari rapporti, pronti all’uso. Nei pazienti trattati con insulina mista, la dose massima somministrabile con un’iniezione costituisce però un limite per la necessità di sostituire spesso la cartuccia. Dopo ogni iniezione, l’ago deve essere rimosso dalla penna per evitare perdite di insulina e formazione di bolle d’aria. Se si utilizzano abitualmente le penne da insulina, si raccomanda di avere sempre a disposizione delle siringhe nel caso il meccanismo della penna non dovesse funzionare correttamente.

Microinfusori: sono formati da una fiala di insulina, da una pompa che preleva l’insulina e da un catetere con relativo ago per iniettare il farmaco sottocute. Il microinfusore inietta insulina in piccole dosi, programmabili, durante le 24 ore. La programmazione dello strumento richiede personale esperto e non può essere eseguita dal paziente diabetico. Inoltre il punto di inserimento del catetere deve essere cambiato ogni 3 giorni. Le insuline in sospensione non possono essere usate nei microinfusori.

Aghi da insulina: sono sempre usa e getta sia che si utilizza la siringa sia la penna. Gli aghi possono avere diametro e lunghezza differente. Il diametro dell’ago è misurato in gauge: tanto maggiore è il numero di gauge tanto più fine è l’ago. La lunghezza dell’ago influenza l’assorbimento sottocutaneo dell’insulina. Gli aghi corti sono indicati per pazienti diabetici normopeso o sottopeso e per i bambini; gli aghi più lunghi per i pazienti sovrappeso o obesi.

Betabloccanti: nel caso in cui sia necessario somministrare un betabloccante, preferirne uno cardioselettivo (metoprololo, atenololo); gli episodi ipoglicemici, durante terapia betabloccante, si manifestano senza tachicardia.

Malattie infettive, traumi, stress, gravidanza: in queste condizioni potrebbe verificarsi un incremento del fabbisogno di insulina.

Insufficienza renale o epatica: possono ridurre il fabbisogno di insulina.

Trattamento perioperatorio del paziente diabetico: durante l’intervento chirurgico aumenta fisiologicamente il fabbisogno di insulina dell’organismo. I pazienti diabetici, indipendentemente dal tipo di diabete, devono essere trattati con insulina in infusione endovena associata ad infusione di glucosio e potassio. Nel caso il paziente diabetico sia in trattamento con ipoglicemizzanti orali, si raccomanda di sospendere sulfaniluree e secretagoghi non sulfanilureici il giorno prima dell’intervento chirurgico; i tiazolidinedioni (rosiglitazone e pioglitazone) e l’acarbosio il giorno stesso dell’intervento. Per quanto riguarda la metformina, la letteratura internazionale non è concorde sul momento più opportuno per sospendere il farmaco: l’intervallo di tempo va da 3 giorni prima dell’intervento al giorno stesso dell’intervento di chirurgia. Il trattamento insulinico deve essere sostituito da quello con ipoglicemizzanti orali, nei pazienti con diabete di tipo 2, quando l’alimentazione per bocca è soddisfacente.

MAO-inibitori, guanetidina, fenfluramina, adrenalina, corticosteroidi, calcio antagonisti, anabolizzanti: in associazione a questi farmaci potrebbe variare la risposta ipoglicemica.

Contraccettivi orali: si raccomanda di usare metodi contraccettivi alternativi alla contraccezione orale.

Tabagismo: variazioni del numero di sigarette consumate nell’arco delle 24 ore possono modificare il fabbisogno di insulina.

Doping: l’insulina rientra fra le sostanze classificate come doping ed il suo uso è proibito. L’impiego di insulina in pazienti non diabetici, al solo scopo di potenziare performance e resistenza fisica, espone ad un aumentato rischio di ipoglicemia per periodi prolungati e potenzialmente a rischio di coma e morte.

Conservazione: conservare i flaconi o presidi nuovi non utilizzati dell’insulina a temperature comprese fra 2 e 8 °C. In condizioni di refrigerazione la durata delle formulazioni di insulina varia dai 30 mesi ai due anni. Evitare di congelare le preparazioni; nel caso l’insulina deve essere scartata e non può essere somministrata. Per l’insulina in uso questa va mantenuta a temperatura ambiente, comunque non superiore ai 25 °C, l’insulina mantiene la sua efficacia fino a 6 settimane.

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