Complicanze varie/eventuali

Neuropatia diabetica

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neuropatia diabetica

Viene considerata fra le complicanze microvascolari in quanto l’alterazione fisiopatologica che è alla base viene provocata dal deficit di irrorazione dei capillari nutritivi dei nervi (vasa nervorum), nei quali è stato documentato un ispessimento della membrana basale. Questo deficit nutritivo conduce a progressiva demielinizzazione delle fibre e a degenerazione assonale.

La neuropatia non è quasi mai presente nei pazienti in buon controllo glicemico. Viceversa compare e progredisce nella forma conclamata, dopo anni di diabete non compensato.

Viene colpito sia il sistema nervoso somatico (neuropatia diabetica somato-sensoriale) che quello neurovegetativo (neuropatia diabetica viscerale detta anche vegetativa o autonomica – dal sistema nervoso autonomo).

Per quanto riguarda la frequenza, non è possibile ottenere stime precise come per la retinopatia e la nefropatia, in quanto i test diagnostici sono lunghi e laboriosi e presentano anche una notevole componente soggettiva. Studi eseguiti su piccoli campioni forniscono risultati molto variabili in relazione alla metodica utilizzata.

Nella neuropatia diabetica somato-sensoriale sono presenti disturbi sensitivi e disturbi motori. I disturbi sensitivi prevalgono quasi sempre su quelli motori. Essi sono caratterizzati da deficit della sensibilità (ipoestesie, o addirittura anestesie prevalentemente localizzate agli arti inferiori), o, al contrario, forme di ipersensibilità (parestesie, iperestesie, formicolii, bruciori, punture di spillo ecc. anch’esse prevalentemente agli arti inferiori). Caratteristico il senso di freddo ai piedi che porta il paziente a utilizzare fonti di calore anche eccessive che, per mancanza della sensibilità, possono inavvertitamente portare anche a ustioni. Tipica è l’ustione dei piedi tenuti troppo vicini al caminetto per la falsa sensazione di freddo, con l’incapacità di sentire il calore eccessivo che lentamente provoca l’ustione. La neuropatia sensoriale è rilevabile con l’esame neurologico atto ad esplorare le sensibilità tattili, termiche e dolorifiche.

I disturbi motori sono caratterizzati da riduzione della forza muscolare, soprattutto ai muscoli degli arti inferiori, con presenza di diversi gradi di atrofia muscolare. I riflessi osteo-tendinei sono ridotti o assenti. Sono inoltre presenti disturbi della sensibilità propriocettiva, che si esplora con il diapason applicato su un piano osseo (sensibilità vibratoria o pallestesica rilevata al malleolo esterno, interno o all’alluce).

La diagnosi di neuropatia diabetica è molto frequentemente posta quando un paziente diabetico presenta disturbi di tipo motorio-sensitivo, particolarmente frequenti agli arti inferiori. In realtà, la grande frequenza di questo tipo di disturbi in soggetti non diabetici, soprattutto in individui non più giovani, consiglia di considerare la responsabilità del diabete solo se non vi è un buon compenso (valori di glicoemoglobina per anni superiori al 7%), ed è da evitare l’etichetta di neuropatia diabetica ad un paziente con disturbi di tipo neuropatico, con un diabete molto modesto o in buon controllo per anni, soltanto perché è contemporaneamente presente un diabete.

La diagnosi si basa, oltre che sui rilievi clinici, anche sulla misura della velocità di conduzione sia motoria che sensitiva, documentata tramite elettromiografia (EMG), che viene eseguita di solito m ambiente neurologico. Anche questo esame, certamente di grande aiuto quando si è incerti sulla diagnosi clinica, non può dire nulla sulla eziopatogenesi diabetica, in quanto può solo rilevare la diminuzione della velocità di conduzione sia sui nervi sensitivi che su quelli motori.

La neuropatia vegetativa interessa il sistema nervoso vegetativo e la sintomatologia che emerge è molto varia. I disturbi possono essere a carico di vari apparati: apparato cardio-vascolare con presenza di ipotensione ortostatica; il grado di denervazione cardiaca può essere adeguatamente studiato mediante la misurazione della variabilità della frequenza cardiaca durante vari test da stimolo standardizzati, quali 5-6 profondi e ben ritmati atti respiratori, un brusco cambiamento di posizione (ortostatismo/clinostatismo e viceversa), 2-3 vigorosi colpi di tosse e la prova di Valsalva; apparato gastro-intestinale con disturbi della deglutizione, lentezza nello svuotamento gastrico {gastroparesi) con facilità di episodi di nausea e vomito, alterazioni della motilità del colon con diarrea o stipsi; apparato cutaneo con eccessiva sudorazione al volto e alle spalle; apparato urinario con disfunzioni vescicali fino alla paresi con ritenzione urinaria e, nel sesso maschile, l’impotenza coeundi, caratterizzata da un deficit della funzione erettile, con normale presenza della libido.

La disfunzione erettile è un fenomeno che progredisce fisiologicamente con l’età, ma nel diabetico con cattivo controllo insorge precocemente. Questi dati provengono da uno studio epidemiologico condotto in Italia dal Gruppo di Studio sulla neuropatia diabetica della società italiana di diabetologia. Esso dimostra come la disfunzione erettile presenti una prevalenza del 36%, che risulta triplicata rispetto alla prevalenza riscontrata nella popolazione generale, che è di circa il 13%. La stratificazione in classi di età fa chiaramente vedere come il fenomeno aumenta con il progredire dell’età.

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