Equilibrio

Azioni di bilanciamento – Affrontare l’impatto cognitivo dell’iperglicemia sull’autogestione del diabete

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L’iperglicemia causa molti problemi fisici, in particolare se il glucosio nel sangue è alto per lunghi periodi, ma sia per brevi che lunghi periodi i livelli di glucosio nel sangue possono causare severi problemi cognitivi i quali spesso vengono lasciati troppo incustoditi. Questo deterioramento cognitivo può innescare una cattiva gestione del diabete e destabilizzare le emozioni, portando a sintomi depressivi, scarsa capacità di giudizio e di compromissione del processo decisionale, causando problemi psicologici e di relazione.

Per i pazienti si approcciano con i livelli di glucosio nel sangue in modo diverso, è utile pensare a loro in base a due tipi: “gestito” e “controllo della paura.” Anche se il deterioramento cognitivo colpisce entrambi i gruppi, come rispondono è diverso.

Il gruppo gestito include i pazienti che sembrano auto-gestire il loro diabete bene e tendono ad avere livelli di HbA1c nella gamma di destinazione. Questi pazienti di solito ricevono una pacca sulla spalla alle visite ambulatoriali. Tuttavia, essi possono avere diversi episodi iperglicemici per tutta la settimana, ed essere trascurati quando si tratta di stabilità del glucosio nel sangue e stress emotivo.

Il gruppo guidato dalla paura include i pazienti che possono auto-gestire il loro diabete, ma che scelgono di o inconsapevolmente mantenere i livelli di glucosio nel sangue superiore a 200 mg/dL per paura conscia o inconscia di ipoglicemia. La gestione di questo gruppo è più complicata se si considera che il deterioramento cognitivo non molla. Questo gruppo tende a ricevere un sacco di attenzione negativa da parte di amici, familiari e operatori sanitari. Possono sentirsi impotenti, non avendo gli strumenti per migliorare il loro controllo glicemico.

Impatto quotidiano

I pazienti nella categoria “gestito” potrebbero già essere consapevoli dell’impatto dell’iperglicemia. La motivazione diminuisce con l’aumentare dei livelli di glucosio. I pazienti possono evitare i test del glucosio pur facendo i bolo per i pasti, e possono anche ignorare gli allarmi del microinfusore. Le esigenze di gestione restano incustodite durante i periodi di elevata glicemia.

Durante l’iperglicemia, i pazienti hanno anche scarsa memoria e ritenzione. Quando i livelli di glucosio nel sangue sono elevati, i pazienti possono dimenticare quello che un operatore sanitario – o chiunque – gli ha chiesto loro di fare. Sia che decidono di cambiare la loro basale o prendere i pannolini dal negozio, l’iperglicemia può causare una dimenticanza. L’impatto sulle relazioni può causare problemi di comunicazione su argomenti inutili.

L’iperglicemia colpisce anche il giudizio e fa scattare meccanismi di difesa che proteggono le persone da emozioni difficili e pensieri. La coscienza svanisce più aumentano i livelli di glucosio nel sangue.

Rispetto al gruppo gestito, quelli del gruppo “paura controllata” hanno problemi cognitivi simili, con una fondamentale differenza: Le menomazioni sono costanti. Bassi livelli di motivazione, ritenzione, scarsa memoria di richiamo, manchevole capacità di giudizio, una maggiore impulsività e instabilità emotiva possono ridurre la chiarezza di pensiero, causando uno scarso esame della realtà. Inesorabili disturbi cognitivi rendono questi pazienti vulnerabili alla dipendenza, e possono lottare per mantenere i rapporti.

Questi pazienti spesso temono le complicanze del diabete e l’ipoglicemia. Si sentono in colpa per non mantenere un’adeguata gestione della loro malattia. Il loro deterioramento cognitivo impedisce la ritenzione di nuove informazioni, comprese le questioni legate all’autogestione. Ignari dei deficit cognitivi, non vedono via d’uscita, e i loro operatori sanitari possono sentirsi allo stesso modo.

Strategie d’aiuto

Trattare il gruppo “paura controllata” è impegnativo. Una consulenza diretta probabilmente avrà poco effetto. A causa delle loro menomazioni cognitive, questi pazienti possono apparire incuranti del diabete. La maggior parte delle persone in questo gruppo vogliamo aiuto, ma non hanno la motivazione e le risorse cognitive per la sua attuazione.

Aiutare questo gruppo richiede un approccio di squadra – informazioni condivise tra i loro operatori sanitari, una buona gestione dei casi, mantenendo i pazienti informati. Collaborare con i famigliari, gli amici può aiutare i pazienti a prendere e mantenere gli appuntamenti con gli operatori sanitari di cui sopra.

Finché permangono i deficit cognitivi, questi pazienti non possono migliorare. Tuttavia, ci sono le risorse professionali utili per affrontare le criticità, e questi pazienti devono essere indirizzati ad uno psicoterapeuta, uno psichiatra e un educatore del diabete certificato.

Uno psicoterapeuta è necessaria per aiutare i pazienti a far saltare il ciclo di iperglicemia-menomazione-iperglicemia. Il terapeuta aiuta ad affrontare i timori dei pazienti per l’ipoglicemia o altri problemi emotivi nella sua prevenzione e di sana autogestione del diabete.

La psicofarmacologia è spesso necessaria, e uno psichiatra può prescrivere antidepressivi per contribuire a ridurre i deficit cognitivi che impediscono una appropriata autogestione. Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per i problemi psichiatrici, come queste difficoltà possono avere un impatto alterante sulla capacità di gestione del paziente. Per coloro che si trovano in questa categoria, altri problemi psichiatrici sottostanti possono essere mascherati dall’iperglicemia.

Infine, è necessario un educatore del diabete certificato per aiutare i pazienti nell’istruzione all’autogestione, fornendo nuove tecniche di gestione e relativi strumenti.

L’iperglicemia a lungo termine è in grado di produrre un fantasma: la sintomatica risposta ipoglicemica nei pazienti. Anche se questi sintomi fantasma di una bassa glicemia si verificano con più elevati livelli di glucosio nel sangue e sono motivo di allarme, questo fenomeno può essere spaventoso per qualcuno che, per molti anni, è stato più o meno consapevole nell’evitare l’ipoglicemia.

Il gruppo di pazienti gestito ha pure bisogno di attenzione. Anche quando il diabete sembra essere sotto controllo, spesso non lo è.

Anche se questi pazienti non segnalano problemi di gestione o preoccupazioni emotive, è importante per loro che un operatore sanitario capisca quanto sia complicato vivere con il diabete. L’obiettivo è quello di creare un ambiente sicuro per i pazienti in cui non giudicare ma condividere.

Quando un problema richiede più tempo, un operatore sanitario dovrebbe pianificare un appuntamento di follow-up e, se necessario, apportare gli opportuni richiami. Il follow-up mostra la cura e la preoccupazione, basilare per costruire o ricostruire la fiducia nel paziente.

Piano d’azione iperglicemia (PAI)

Uno strumento utile è un piano d’azione che utilizza la rete di sostegno di un paziente quando i livelli di glucosio nel sangue sono superiori a 200 mg/dL. Questo piano dovrebbe essere specifico per posizione e fornire informazioni al gruppo di supporto del paziente su come sostenerlo meglio – che cosa devono fare quando si verifica l’iperglicemia e fino a quando.

Ogni piano è specifico per situazione e richiede capacità di problem-solving. L’elaborazione di un piano adeguato è un lavoro di squadra; ci si può sempre fare riferimento quando ci si impegna per aiutare un paziente.

Tenete a mente che la maggior parte dei pazienti hanno aspettative irragionevoli e potrebbero essere stati delusi dalla comunità medica. Molti pazienti pensano che gli operatori sanitari sono interessati solo i numeri, o si aspettano che risolvano tutto loro. E’ importante per loro capire il ruolo del medico e sapere quali altre risorse sono disponibili. Costruire la fiducia attraverso l’ascolto dei pazienti e la loro inclusione nel processo decisionale è fondamentale per il successo del PAI.

Riferimenti:
McCrimmon RJ, et al. Lancet . 2012; doi: 10.1016 / S0140-6736 (12) 60.360-2.
Northam EA, et al. Diabetes Care . 2001; 24: 1541-1546.
Sommerfield AJ, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 2335-2340.



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