Terapie

Gli standard ADA 2018 nella cura del diabete

ADA

Le linee guida annuali dell’American Diabetes Association per il 2018 includono nuove raccomandazioni per l’uso dei farmaci ipoglicemizzanti con comprovato beneficio cardiovascolare nel diabete di tipo 2, l’ottimizzazione dell’assistenza diabetologica nei pazienti anziani e lo screening del glucosio negli adolescenti ad alto rischio.

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L’organizzazione ha anche scelto di attenersi alla sua attuale definizione dell’ipertensione nel diabete, di 140/90 mm Hg, a differenza delle società di cardiologia che hanno recentemente cambiato le sue linee guida nel range ?130 / 80 mm Hg come “Ipertensione di stadio 1”, tra cui nel diabete.

Probabilmente la nuova e più attenta raccomandazione della ADA prevede l’uso di un agente ipoglicemizzante con comprovati benefici cardiovascolari – come il ligalcutide agonista glucagone 1 (GLP-1) ( Victoza Novo Nordisk) – e / o la riduzione della mortalità – come quella osservata con l’inibitore del glucosio di sodio cotransporter-2 (SGLT2) empagliflozin ( Jardiance, Boehringer Ingelheim / Lilly) – nei pazienti con diabete di tipo 2 con malattia cardiovascolare aterosclerotica stabilita (ASCVD) che non soddisfano gli obiettivi glicemici con modificazione dello stile di vita e metformina.

“Ora abbiamo farmaci che non sono solo indicati per migliorare il controllo glicemico ma che riducono il rischio cardiovascolare e la mortalità. Quindi, sulla base di alcuni degli studi [sugli esiti cardiovascolari] , ci sono nuove raccomandazioni per il trattamento degli adulti con diabete di tipo 2 che falliscono la terapia metforminica, se c’è un retroterra di malattia cardiovascolare aterosclerotica, “il capo scientifico-medico dell’ADA, William T Cefalu, MD, ha dichiarato.

Una nuova tabella delinea i dati dei recenti studi sugli esiti cardiovascolari, e una nuova figura mostra i consigli basati su quelle indicazioni (Sezione 8, pagina S97, Tabella 9.4 e pagina S76, Figura 8.1, rispettivamente).

Un altro grafico importante riassume tutti i fattori farmaco-specifici e i pazienti che possono restare influenzati positivamente dal trattamento per il diabete e include le considerazioni più rilevanti, come il rischio di ipoglicemia, effetti sul peso, effetti sui reni e costi per tutti i farmaci antidiabetici preferiti, in una posizione che guidare la scelta di agenti anti-iperglicemici “come parte del processo decisionale condiviso dal paziente-operatore”, osserva l’ADA (Sezione 8, pagina S77, Tabella 8.1).

“Gli standard di cura sono la risorsa principale per la gestione ottimale del diabete e includono linee guida aggiornate per la diagnosi del diabete e per la prevenzione basata su evidenze sul diabete e complicanze legate alla patologia. Siamo particolarmente orgogliosi delle nuove raccomandazioni per i pazienti con diabete e malattia cardiovascolare”, ha osservato il dott. Cefalu in una dichiarazione ADA , che riassume le principali modifiche alla guida precedente.

Le 173 pagine degli Standard di assistenza medica del Diabete 2018 della ADA sono state pubblicate online l’8 dicembre 2017 in Diabetes Care. Il comitato composto da 12 membri è stato presieduta da Rita R Kalyani, MD, della Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora, nel Maryland.

Screening del glucosio sui bambini, HbA1C , anziani e CGM

Un’altra importante nuova raccomandazione richiede lo screening per il prediabete e il diabete di tipo 2 nei bambini e negli adolescenti che sono in sovrappeso o obesi e che hanno uno o più fattori di rischio aggiuntivi.

“Chiaramente, è diverso dal tipo 2 negli adulti: sembra esserci una diminuzione più rapida della funzione delle cellule beta”, ha osservato il dott. Cefalu.

E riguardo all’uso di HbA1c per lo screening, la diagnosi o il monitoraggio del diabete, ci sono nuove informazioni negli standard sulle limitazioni del test nelle persone con varianti dell’emoglobina come l’ anemia falciforme e altre condizioni che influiscono sul turnover dei globuli rossi.

Vi è anche una menzione delle differenze etniche nella relazione tra HbA1C e livelli medi di glucosio nel sangue.

Tre nuove raccomandazioni che affrontano l’importanza di individualizzare la terapia farmacologica negli anziani per ridurre il rischio di ipoglicemia, evitare il sovra-trattamento e semplificare il più possibile i regimi complessi mantenendo gli obiettivi di HbA1C .

Una tabella fornisce una guida sull’individuazione degli obiettivi – cioè <7,5%, <8,0% o <8,5% – per gli anziani in base allo stato funzionale, alle comorbilità e all’aspettativa di vita.

C’è anche una guida per espandere l’uso del monitoraggio continuo del glucosio (CGM), indicando che dovrebbe essere impiegato da tutti gli adulti di età pari o superiore a 18 anni con diabete di tipo 1 che non soddisfano gli obiettivi glicemici (dall’età attuale di 25 anni o più) , ma non ci sono ancora raccomandazioni pediatriche.

E ci sono informazioni sulla disponibilità di un nuovo dispositivo di monitoraggio della glicemia intermittente (“flash”), il FreeStyle Libre (Abbott) recentemente approvato negli Stati Uniti per uso adulto  e il fatto che alcuni CGM (cioè Dexcom G5 ) sono ora approvati per sostituire test con prelievo del sangue dal dito per prendere decisioni terapeutiche. 

Nessuna modifica nei target per la pressione arteriosa; piuttosto, l’ADA sottolinea l’individualizzazione

In particolare, i nuovi standard ADA non modificano la precedente definizione di ipertensione dell’associazione ?140 / 90 presentata di recente in un set separato di linee guida . 

Ciò contrasta con la recente dichiarazione dell’American College of Cardiology, dell’American Heart Association e di altre organizzazioni che ritengono ? 130/80 come “ipertensione di stadio 1”, in particolare per le persone con diabete. 

Il documento ADA riconosce la differenza e fornisce dettagli per supportare il limite 140/90 nelle persone con diabete. 

Ciò include la sperimentazione ACCORD-BP che ha coinvolto 4733 pazienti con diabete di tipo 2, in cui il controllo intensivo della pressione arteriosa che ha come obiettivo sistolico <120 non ha migliorato l’endpoint cardiovascolare primario composito e ADVANCE BP con 11.140 pazienti di tipo 2, in cui il punto finale composito è stato migliorato ma il livello di pressione sanguigna raggiunto nel gruppo di intervento è stato di 136/73. 

Altre grandi sperimentazioni che mostrano benefici per un abbassamento della pressione sanguigna più intensivo, incluso SPRINT , non hanno arruolato pazienti con diabete.

Questi tre studi, più lo studio HOT, sono riassunti e delineati in una nuova tabella, fornendo supporto per le attuali raccomandazioni ADA che la maggior parte degli adulti con diabete e ipertensione dovrebbe avere una pressione sanguigna target di <140/90 mm Hg (Sezione 9, pagina S88, tabella 9.1)

Inoltre, nuovo c’è un algoritmo che illustra l’approccio terapeutico antipertensivo raccomandato per tali individui (Sezione 9, pagina S90, Figura 9.1). 

Tuttavia, gli standard ADA dicono anche “L’intensificazione della terapia antipertensiva per raggiungere pressioni sanguigne inferiori a <140/90 mm Hg (ad esempio, <130/80 o <120/80 mm Hg) può essere utile per pazienti selezionati con diabete come quelli con un alto rischio di malattie cardiovascolari. ”

Su questo argomento, il dott. Cefalu ha dichiarato: “Siamo a conoscenza delle raccomandazioni di altre organizzazioni e, andando avanti, prenderemo in considerazione tutte le ulteriori prove”. 

Ha anche sottolineato che le linee guida dell’ADA suggeriscono l’individualizzazione nella gestione della pressione sanguigna, come in tutte le cose. “Raccomandiamo l’individualizzazione delle cure in base alla condizione particolare del paziente e alle loro comorbilità, discutendo in modo specifico su come valutare il rischio in modo olistico e valutando per intero il paziente.” 

L’ADA entra a far parte dell’AHA / ACC e di altri gruppi in un nuovo parere che i pazienti con diabete e ipertensione controllino la pressione sanguigna a casa per superare l’ipertensione mascherata o “bianca” e migliorare l’aderenza ai farmaci.

Un’altra novità è la raccomandazione che tutte le donne in gravidanza con diabete di tipo 1 o di tipo 2 preesistente debbano prendere in considerazione l’aspirina giornaliera a basso dosaggio a partire dalla fine del primo trimestre per ridurre il rischio di preeclampsia.

Gli standard del futuro saranno in “tempo reale”

In futuro, gli standard ADA saranno continuamente rivisti piuttosto che pubblicati tutti in una volta alla fine di ogni anno.

“Stiamo cambiando il formato, in base al fatto che al giorno d’oggi tante nuove prove si accumulano così velocemente: stiamo andando a un documento aggiornato in tempo reale guidato dagli eventi”, ha spiegato la dott.ssa Cefalu. .

Pertanto, gli standard verranno immediatamente modificati se un nuovo farmaco viene approvato, riceve una nuova indicazione o si verificano altri importanti cambiamenti che rappresentano un mutamento significativo nella pratica clinica.

Una nuova app standard sarà lanciata a febbraio 2018. Ma per coloro che preferiscono il vecchio stile, una copia cartacea verrà comunque pubblicata su Diabetes Care ogni anno a gennaio.

Il dott. Cefalu è un dipendente dell’American Diabetes Association. Non ha ulteriori rapporti finanziari rilevanti. Il dott. Kalyani non ha relazioni finanziarie rilevanti. Le informazioni per i coautori sono elencate nel documento.



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