Diritti e rovesci

Lo spezzatino indigesto


Ieri sera ero presente a Milano per partecipare a una tavola rotonda promossa dalla Fondazione Corriere della Sera, e nello specifico dalla redazione salute del quotidiano milanese, sull’attuazione nelle regioni del Piano Nazionale Diabete sottoscritto dalla Stato e dalle Regioni con un accordo nel 2012, prendendo a riferimento la Toscana e la Lombardia, titolo: il destino del diabetico nel nuovo piano delle cronicità. Alla tavola rotonda erano previsti: il prof. Enzo Bonora Direttore di diabetologia dell’Università di Verona ed ex Presidente della Società Italiana di Diabetologia, il dott. Giovanni Daverio, direttore generale Welfare della Regione Lombardia, il dottor Domenico Mannino direttore della diabetologia di Reggio Calabria e Presidente nazionale dell’Associazione Medici Diabetologi, il dottor. Stefano Scaramelli Presidente della Commissione Sanità della Regione Toscana, il tutto era moderato dal dottor Luigi Ripamonti della redazione salute del Corriere della Sera. Essendo l’evento collocato in data prossima al 4 marzo (elezioni politiche e di rinnovo del Consiglio regionale lombardo), l’Assessore uscente Giulio Gallera per ragioni di par condicio si è fatto sostituire dal più alto funzionario in loco.

Naturalmente la sala era piena dato che l’argomento è molto caldo e sentito e per il quale si sa poco o nulla: d’altronde sul versante diabete l’informazione educazione terapeutica e non latita solo per fare qualche accenno

Sulla carta il Piano Nazionale Diabete indica la presa in carico da parte di un team diabetologico e del medico di base assieme del paziente, perché il diabete è una malattia complessa, in cui tutto l’organismo è coinvolto. Servono tanti esami per controllare possibili complicanze, farmaci diversi per una buona cura. Una valutazione da parte di diversi specialisti, dal dietista al podologo, dal cardiologo al nefrologo, è indispensabile. E quanto offrono i circa 650 centri della Rete Diabetologica nati come il braccio del Piano Diabete: le strutture dove c’è davvero un team però sono meno della metà, le altre sono ambulatori di professionisti isolati che non possono svolgere una reale attività di secondo livello. Serve potenziare la Rete per integrare meglio le figure professionali nei centri, ma le criticità sono tante: nelle Regioni ci sono realtà completamente differenti che spesso hanno pure scelto direzioni diverse. Cosi la Rete non è attuata o lo è solo in modo parziale.

Le disomogeneità esistono perfino all’interno delle singole Regioni: il caos perciò è tanto e il Piano Cronicità, che mira a individuare modelli di gestione efficienti anche se non per forza uguali ovunque (il margine di manovra delle Regioni è ampio), almeno sulla carta dovrebbe provare a risolverlo. Le difficoltà presenti a oggi restano identiche e le disparità di accesso alle cure restano, e sono destinate ad acutizzarsi: le scelte che si stanno facendo, anche per queste ragioni nessuno in campagna elettorale ha parlato e trattato responsabilmente dei temi della salute, tranne il Movimento 5 Stelle e la Lega propagandando la NON vaccinazione della popolazione e il timore è che si vada verso una gestione che miri solo al risparmio. Si stanno accorpando procedure e funzioni, portando all’esterno servizi essenzialmente sanitari, individuando caregiver che non hanno le giuste competenze: se per esempio si sposta l’assistenza al medico di base occorre essere certi che sia preparato a offrirla nel modo migliore. Invece, per dire, a oggi i medici di famiglia possono prescrivere solo medicinali ormai datati che possono provocare ipoglicemia e su cui non sono stati effettuati gli studi sulla sicurezza cardiovascolare, che ora gli organi regolatori richiedono; non possono dare i farmaci innovativi, più sicuri ed efficaci. Bisogna capire come si svilupperanno le ipotesi proposte da alcune Regioni, è importante che non si miri a fare utili sulla pelle dei malati — afferma Bonora —. In Italia ci sono circa duemila diabetologi per 4 milioni di malati: servirebbero più risorse, ma già a costo zero si potrebbe fare tanto, riorganizzando i circa 200 centri della rete che a oggi sono ambulatori di professionisti isolati». Vanno individuate le priorità quando si crea un percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale, le responsabilità devono essere ben definite e le competenze appropriate, invece non è sempre così. Perfino sui medicinali ogni Regione è un caso a sé: a volte i farmaci innovativi non si possono ancora prescrivere perché non sono nel Prontuario Regionale. Alla domanda iniziale e alle paure dei pazienti, che non capiscono se e come per loro cambierà qualcosa, come si risponde allora? I diabetici devono pretendere la presa in carico da parte di un diabetologo e di un team multidisciplinare — raccomanda Bonora —. E un loro diritto che il sistema, in un modo o nell’altro, deve garantire: solo così si può gestire davvero bene la malattia.




l piano della cronicità cerca di integrare i servizi per assistere chi ha una malattia cronica e rendere più omogenea l’offerta delle diverse Regioni. Alcune di esse hanno messo in atto da tempo modelli di gestione diversi come per esempio Toscana e Lombardia. La Toscana ha recepito il Piano Nazionale Diabete ma aveva già progetti sulle patologie croniche, come spiega Stefano Scaramelli, presidente Commissione Sanità e Politiche Sociali della Regione: Già nel Piano sanitario regionale 2008-2010 avevamo individuato nel modello assistenziale della sanità d’iniziativa la strategia di risposta all’invecchiamento della popolazione, con conseguente aumento della rilevanza delle malattie croniche e la modifica della domanda assistenziale. A differenza del modello classico della medicina d’attesa, disegnato sulle malattie acute, la sanità d’iniziativa tende alla prevenzione e assume il bisogno di salute prima che la malattia insorga, si manifesti o si aggravi, con interventi differenziati in base al livello di rischio. tn sostanza, anziché aspettare che il malato vada dal medico è il Servizio Sanitario ad avvicinarsi, offrendo una prevenzione primaria e secondaria. I primi risultati sono buoni: è aumentata per esemplo del 66% la quota di diabetici che si sottopone ai test di controllo per le complicanze, come createninimia o esame del fondo oculare e si è ridotta dell’11% la mortalità. L’idea è creare una relazione più stretta con i malati: Acquisire conoscenza e consapevolezza dei propri bisogni di salute e assumere la responsabilità della gestione del proprio percorso previene la progressione della malattia, migliora il valore delle cure e la qualità della vita — dice Scaramelli —. Alla base della sanità d’iniziativa c’è un team composto da medico di famiglia e personale infermieristico, che hanno un riferimento specialistico di Associazioni territoriali con cui lavorano secondo percorsi assistenziali calibrati sulle caratteristiche del paziente. Si supera perciò la gestione per singoli percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali e si va verso una presa in carico integrata, basata su profilo del singolo caso. Nei casi più complessi vengono coinvolti anche familiari e caregiver. Un esempio è il progetto IDEA, rivolto a chi ha una patologia cronica a medio rischio: può partecipare chi assiste un soggetto fragile o un malato cronico e il progetto viene proposto attivamente, senza aspettare che siano i caregiver a doversi informare. Nel 2017 abbiamo anche tenuto il corso Diabetico Guida per pazienti e familiari, nell’ambito del Progetto Educazione Terapeutica — informa Scaramelli —. I “pari”, ovvero altri malati o i familiari, possono aumentare l’efficacia del team multidisciplinare, nel controllo della malattia». La risposta della Lombardia alle esigenze dei pazienti cronici è un po’ diversa, ma anche in questo caso l’esperienza inizia da lontano, come racconta Giulio Gallera, assessore al welfare della Regione Lombardia: Sin dagli anni 2000 abbiamo portato avanti diversi progetti sulla gestione del diabete, convinti che l’alto impatto sociale, economico e sanitario imponga la ricerca di percorsi organizzativi in grado di minimizzare l’incidenza degli eventi acuti o delle complicanze, che comportano costi elevatissimi. L’approccio seguito in Lombardia ha anticipato l’impostazione del Piano Nazionale Diabete». Un ripensamento della presa in carico di cronicità e fragilità è arrivato poi con la legge regionale n. 23 del 2015 che, in linea con il Plano Nazionale delle Cronicità, è stata concretizzata da atti della Giunta che hanno definito attori, ruoli, regole e funzionamento dell’assistenza. D punto più innovativo è l’arrivo di un Gestore che prende in carico i bisogni di salute del paziente e lo accompagna nel percorso di cura, rispondendo a tutte le necessità del piano terapeutico assistenziale. In termini concreti il Gestore, ovvero il medico di medicina generale o le strutture sanitarie pubbliche o private, sottoscrive un Patto di cura annuale con il paziente e predispone un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) anch’esso annuale sulla base delle specifiche necessità cliniche — spiega Gallera —. Un Gestore garantisce la presa in carico completa, effettuando le necessarie visite e prestazioni specialistiche e di laboratorio diabetologiche, oculistiche, cardiologiche, nefrologiche e tutto ciò che serve per assicurare la gestione delle complicanze e delle comorbidità. Le prestazioni sono erogate presso il Gestore o assicurate da strutture che sono parte di mia filiera organizzativa predefinita. Il punto chiave è proprio l’organizzazione: abbiamo una sanità d’eccellenza, vogliamo intervenire sugli aspetti organizzativi e di gestione della continuità assistenziale. Oggi in Lombardia sono attivi circa 160 ambulatori e Centri Diabetologici presso strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate; la nuova organizzazione punta a personalizzare le risposte in base ai bisogni, con una presa in carico differenziata grazie a una rete clinico-assistenziale. Le reti clinico-assistenziali, che saranno governate da un’apposita cabina di regia regionale, concretizzano una modalità gestionale integrata, multi professionale e multidisciplinare, che realizza percorsi di continuità assistenziale a garanzia dell’appropriatezza degli interventi, dell’omogeneità di trattamento sul territorio e della sostenibilità economica.

L’obiettivo insomma è chiaro per tutti: vedremo in futuro quale modello si rivelerà più adeguato a rispondere ai bisogni dei malati. Ma una cosa è certa: lo spezzatino non credo faccia bene alla salute dei diabetici, non servono a nulla frammentazioni normative, manifesti fatti di bei principi e poche o nessuna misura operative. Un esempio per tutti, per quantificare la reale portata e impatto socio-sanitario e finanziario del diabete su scala nazionale e costituito dalla mancanza del registro della patologia in grado di enucleare i dati epidemiologici, sanitari e terapeutici. Ad esempio, nei paesi con una cultura organizzativa profonda in termini di cura del diabete, un centro di diabetologia per essere accreditato e riconosciuto dallo Stato deve, tra le altre cose, essere dotato di team terapeutico e fornire una adeguata educazione terapeutica al paziente.

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