Educazione

Faccio fagotto: vado da Pagotto!

Diabete tipo 1 e tipo 2 negli adulti: nuovi farmaci e nuovi dispositivi: tutti i supporti per una vita autonoma.

Incontro con il professor Uberto Pagotto Direttore Endocrinologia e Diabetologia e la dottoressa Simona Moscatiello Diabetologa si è tenuto lunedì pomeriggio 7 maggio.

Il secondo appuntamento dedicato al diabete, dopo quello in età del ciclo di incontri chiamato: “Chiedilo a me”, l’iniziativa che il Policlinico lancia per il mese di maggio. “L’obiettivo – spiega il direttore generale Antonella Messori – è favorire sempre più il contatto diretto tra medici e cittadini, per dare l’opportunità di chiarire dubbi ed avere quelle informazioni che possono aiutarci ogni giorno ad avere cura della salute nostra e dei nostri cari”.

E posso dire che tale l’incontro con il professor Uberto Pagotto e la dottoressa Simona Moscatiello ha centrato in pieno l’obiettivo del direttore generale del Policlinico: sala piena oltre i posti prenotati a tal punto che, per fronteggiare la grande richiesta, si replicherà l’evento alle ore 17 di lunedì 14 maggio.

Il professor Pagotto ha offerto una sintesi di cos’è questa patologia sempre più massiva nel tessuto sociale e a livello globale. Soffermandosi specificamente sul diabete tipo 2. Il diabete è una malattia in cui c’è aumento nel sangue dei livelli di glucosio (zucchero; la glicemia) per un deficit della quantità e, spesso, nell’efficacia biologica dell’insulina, l’ormone che controlla la glicemia nel sangue e che viene prodotto dal pancreas.
Il diabete non è una malattia contagiosa: vivere con un diabetico non fa venire il diabete. Il diabete non è una malattia ereditaria, nel senso che, tranne che per poche varietà molto rare (es. MODY), non c’è un passaggio inevitabile della malattia da una generazione ad un’altra. Esiste però una predisposizione familiare, soprattutto in caso di diabete tipo 2, per cui chi ha un diabetico fra i parenti di primo grado (genitori, fratelli) ha un rischio di ammalare superiore rispetto a chi non ha parenti con la malattia.

l diabete è una malattia molto complessa in quanto è un contenitore di molteplici sindromi cliniche. Di fatto si tratta di malattie diverse accomunate dal fatto che la glicemia è alta.
Le principali varietà di diabete sono le seguenti:

• diabete tipo 1 (detto anche insulino-dipendente)
• diabete tipo 2 (detto anche non-insulino-dipendente)
• diabete gestazionale
• diabete monogenico (es. MODY, maturity-onset diabetes of the young)
• diabete secondario ad altra patologia (es. malattia del pancreas) o farmaci (es cortisone)

Il diabete tipo 2 oggi si avvantaggia di nuovi e sempre più efficaci trattamenti terapeutici che offrono diversi benefici sia a livello di compenso glicemico come di salute cardiovascolare e fanno vivere più a lungo il diabetico.  Inibitori della dipeptidil-peptidasi-4 (DPP-4). Questa classe comprende numerose molecole (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin ,alogliptin). Esse riducono la degradazione di ormoni intestinali (GLP-1 e GIP) che stimolano l’insulina e inibiscono il glucagone. Di conseguenza nel sangue la prima (insulina) aumenta e il secondo (glucagone) si riduce. Questi effetti però sono glucosio-dipendenti, cioè si realizzano solo quando necessario. Per questo motivo non causano ipoglicemia. Analoghi di GLP-1 l GLP-1 (glucagon-like peptide 1) è un ormone prodotto dall’intestino che stimola la secrezione di insulina e inibisce la secrezione di glucagone da parte del pancreas. Il suo rilascio avviene dopo il pasto, entrando quindi in azione solamente quando la glicemia sale per effetto dei carboidrati introdotti col cibo. Per questo motivo non causano ipoglicemia.
Il GLP-1 rallenta lo svuotamento gastrico, aumentando il senso di sazietà in risposta all’assunzione di cibo, e riduce l’appetito, agendo direttamente sui centri di regolazione della fame del sistema nervoso centrale. Sembrano anche avere altre azioni potenzialmente favorevoli fra i quali una protezione delle beta-cellule pancreatiche e una protezione del cuore. Dopo il suo rilascio il GLP-1 viene rapidamente degradato da uno specifico enzima, la DPP-4 (dipeptil-peptidasi 4), pertanto il suo impiego a scopo terapeutico non è praticabile se non con una infusione continua. Per ovviare al problema della rapida degradazione del GLP-1 sono stati sviluppati degli analoghi, definiti più correttamente “agonisti del recettore del GLP-1”, con struttura più o meno simile al GLP-1, che resistono all’azione di degradazione esercitata dalla DPP-4 e che a volte sono legati a molecole che ne rallentano l’assorbimento sottocutanea. E’ interessante che il primo fra questi, exenatide, è stato sviluppato partendo da conoscenze su una molecola isolata da un rettile che vive nel deserto dell’Arizona (USA), il Gila Monster. Si somministrano con iniezione sottocutanea (come l’insulina) una volta al giorno (liraglutide, lixisenatide) o due volte al giorno (exenatide) oppure una volta alla settimana (exenatide a lunga durata d’azione, dulaglutide).

La dottoressa Moscatiello a posto l’attenzione sul diabete tipo 1, sia per quanto riguarda le novità rappresentate dai dispositivi di infusione dell’insulina che da diversi sistemi di monitoraggio continuo della glicemia (CGM). Piccolo strumento elettronico (delle dimensioni di un telefono cellulare o anche più piccolo) che controlla l’attività di una piccola pompa che eroga insulina sottocute mediante un piccolo catetere di plastica che viene posizionato sotto la cute dell’addome e sostituito periodicamente. Gli strumenti possono essere programmati per infusioni a velocità variabile nei diversi momenti della giornata. In genere si usa un’infusione basale per la notte e i periodi fra un pasto e l’altro e una somministrazione rapida (bolo) in occasione dei pasti. Sia l’infusione basale che i boli possono essere variati in funzione delle necessità stimate di insulina per il tipo di pasto, l’attività fisica, ecc. I CGM sono grandi come un moneta da due euro e misurano in continuo la glicemia tramite un prelievo sottocutaneo continuo dal liquido interstiziale. Possono essere interfacciati con i microinfusori per calcolare meglio la quantità di insulina da infondere con tali strumenti. Oggi sono presenti e disponibili diversi modelli che si adattano meglio alle esigenze del paziente (Dexcom, Enlite, Eversense, Libre) per citare i più conosciuti. Si tratta  di dispositivi che richiedono una certa dimestichezza tecnologica e un necessario addestramento, sia del medico che per il paziente.

La terapia insulinica può essere considerata come salva-vita nel soggetto con diabete tipo 1 che per nessun motivo deve sospenderla, neppure se non si alimenta. In questo caso la dose di insulina potrà essere eventualmente ridotta, ma mai deve esserci un periodo superiore a poche ore in cui un diabetico tipo 1 non riceva la sua iniezione di insulina. 

Il Professor Pagotto ha sottolineato come l’attività fisica è importante, in generale e con tutte le forme di diabete in particolare, in quanto: a) contribuisce al calo di peso; b) fa consumare glucosio nei muscoli e, quindi, riduce la glicemia; c) aumenta la sensibilità insulinica, correggendo quindi una delle cause del diabete; d) aumenta il colesterolo HDL (“buono”) e riduce la pressione arteriosa, migliorando molti fattori di rischio delle complicanze croniche. 

E a conclusione ha ricordato come tra gli obiettivi dell’Endocrinologia e Diabetologia c’è quello di sviluppare percorsi di assistenza terapeutica sistemica verso le diverse condizioni patologiche di complessità rappresentate da: diabete tipo 1, diabete gestazionale, diabete tipo 2 complicato e specifiche complicanze correlate e trasversali alla diverse tipologie. Per tutto questo è importante far partire percorsi di educazione terapeutica per l diabetico di base e personalizzati a seconda della condizione e sua evoluzione.

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