Complicanze varie/eventuali

I liquidi in eccesso causano lesioni cerebrali nei bambini con chetoacidosi diabetica?

Per decenni, i medici hanno temuto che somministrare troppi liquidi per via endovenosa a bambini con chetoacidosi diabetica (DKA) potesse contribuire a gonfiore e lesioni cerebrali e persino alla morte. Ora, dopo uno studio nazionale che ha esaminato più di mille pazienti con DKA, i ricercatori della UC Davis e i loro colleghi di tutto il paese hanno dimostrato che l’infusione di liquidi non causa lesioni cerebrali nei bambini con DKA.

Lo studio è pubblicato nel numero del 14 giugno 2018 del New England Journal of Medicine ( NEJM ).
“Per trent’anni, non abbiamo dato ai bambini troppi liquidi perché ci è stato insegnato che i liquidi causano lesioni cerebrali nei bambini con DKA”, ha detto Nathan Kuppermann, eminente professore e presidente della medicina d’urgenza e primo autore sul giornale. “Non si tratta del fluido , si tratta di qualcos’altro, è ora di guardare oltre i liquidi e di affrontare gli altri fattori che sono importanti”.
Quando l’insulina scarseggia, le cellule non possono assorbire zucchero per produrre energia. Di conseguenza, il corpo inizia a scomporre grasso e muscoli, rilasciando acidi grassi e generando chetoni, il processo che causa la DKA. La condizione è una grave complicanza del diabete e può essere fatale se non tempestivamente affrontata.
Negli anni ’80, i medici notarono che i bambini che avevano sofferto di gonfiore al cervello durante il DKA avevano ricevuto quello che sembrava essere più liquido dei bambini che non avevano avuto questa complicanza pericolosa per la vita. Essi ipotizzarono che i fluidi endovenosi infusi stavano generando gonfiore al cervello e divennero più cauti quando somministravano questi fluidi.
Kuppermann e sua moglie e ricercatrice Nicole Glaser hanno iniziato a lavorare sul problema quasi 20 anni fa. Hanno notato che le prime ricerche non controllavano la gravità delle condizioni dei bambini durante la valutazione dell’impatto della fluidoterapia durante i casi di lesione cerebrale / gonfiore.
“La gravità della disidratazione nel bambino è fortemente legata al rischio di lesioni cerebrali”, ha detto Glaser, professore di pediatria e autore senior del giornale. “Certamente, i bambini che sono più disidratati ricevono più fluidi, si può erroneamente concludere che i liquidi stanno causando il gonfiore del cervello, quando si tratta solo del fatto che i bambini più malati e con la maggiore disidratazione sono quelli a più grande rischio. ”

Pubblicità e progresso

In un documento pubblicato nel NEJM nel 2001, Glaser, Kuppermann e colleghi hanno dimostrato che era improbabile che i liquidi causassero lesioni cerebrali . Tuttavia, poiché non era uno studio prospettico randomizzato – a lungo considerato il gold standard per la ricerca clinica – i risultati hanno fatto ben poco per modificare le scelte di gestione dei liquidi tra i medici.
Lo studio di ricerca descritto nel presente documento assume un approccio più solido. Condotto in 13 centri nell’arco di sei anni come parte della rete di ricerca applicata di emergenza pediatrica a livello nazionale (PECARN), il team ha valutato in che modo la somministrazione di fluidi e altri fattori hanno influenzato i risultati neurologici in 1.389 casi DKA dell’infanzia. Lo studio è stato diviso in quattro bracci, separando i pazienti in base al tasso di infusione e alla salinità dei fluidi.
Statisticamente, non c’erano differenze significative tra nessuno dei gruppi. Mentre i bambini che hanno ricevuto più rapidamente liquidi avevano una bassa frequenza di lesioni cerebrali, questi risultati non erano statisticamente significativi. In un sottogruppo di casi – i bambini che erano più gravemente malati (cioè più acidotici) – i liquidi rapidi hanno offerto miglioramenti statistici in alcune misure della funzione cerebrale.
Kuppermann e Glaser ritengono che i risultati consentiranno ora ai medici di utilizzare in modo più confortevole il loro miglior giudizio professionale nella gestione dei liquidi per i pazienti pediatrici con DKA.
“Non consideriamo questa una licenza per somministrare liquidi in modo inappropriato”, ha detto Kuppermann, che è anche professore di pediatria. “Ma permette ai medici di somministrare ai bambini i fluidi di cui hanno bisogno clinicamente piuttosto che ritenere inopportuni i fluidi: se sono disidratati,  senza paura”.
Sebbene siano contenti di aver delineato la mancanza di relazione tra fluidi e danni neurologici da DKA, Kuppermann e Glaser vogliono capire meglio le vere cause. Sperano di potersi basare su ricerche precedenti che evidenzino un flusso anormale di sangue al cervello, combinato con proteine infiammatorie, che potrebbe essere il principale responsabile del danno neurologico.
“Ora vogliamo smettere di pensare ai fluidi, e stiamo davvero perseguendo quello che riteniamo sia il meccanismo patologico che sta causando lesioni cerebrali “, ha detto Glaser. “Questi studi potrebbero indicarci di trattare i pazienti con farmaci anti-infiammatori per proteggere il cervello.”