Batticuore

CARDIOLOGIA RIABILITATIVA “Molto efficace (riduce mortalità e riospedalizzazioni del 30 per cento) ma poco praticata. Perché?”

  • Gli esperti della Società italiana di prevenzione, riabilitazione ed epidemiologia cardiovascolare in un position paper presentato a Genova in occasione del congresso nazionale annuale tracciano l’identikit della cardiologia riabilitativa di oggi e mettono in luce le criticità che ne frenano lo sviluppo verso una dimensione 3.0
  • In Italia solo un paziente su tre di quelli dimessi dopo un infarto o un intervento cardochirurgico (di by-pass o sostituzione valvolare) vengono avviati ad un percorso di cardiologia riabilitativa
  • I pazienti che affrontano un iter di cardiologia riabilitativa presentano una riduzione del 30 per cento di mortalità e riospedalizzazione per cause cardiovascolari
  • La cardiologia riabilitativa 3.0 si avvarrà sempre più di soluzioni di e-health e di mobile-health, quali sensori indossabili nella vita di tutti i giorni che consentiranno il monitoraggio da remoto di una serie di parametri vitali del paziente e ne controlleranno l’aderenza alla terapia, un aspetto fondamentale perché oltre un paziente su due non prende più i farmaci a distanza di 2 anni dalla prescrizione
  • Tra le sfide del futuro: sensibilizzare medici e associazioni dei pazienti all’importanza della cardiologia riabilitativa, connotarla come branca della cardiologia senza confonderla con altri interventi riabilitativi, armonizzare i PDTA a livello delle varie regioni, creare un core curriculum per il team di cardiologia riabilitativa e dei percorsi di accreditamento delle strutture di cardiologia riabilitativa, essere pronti a trattare una popolazione sempre più anziana e fragile, adottare gli strumenti della e-health e della mobile-health

14° congresso nazionale GICR-IACPR (Italian Association  for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Epidemiology)

La cardiologia riabilitativa è la branca forse meno conosciuta e blasonata della cardiologia, ma è arrivato il momento di farla uscire dall’ombra per riconoscerle il ruolo che le spetta e soprattutto per farne conoscere i vantaggi a medici e pazienti. A supportarne l’utilità el’importanza sono le statistiche: i pazienti che dopo un evento acuto coronarico,un intervento cardio-chirurgico o un episodio di scompenso cardiaco vengono avviati ad un percorso di cardiologia riabilitativa presentano una riduzione di mortalità cardiovascolare e riospedalizzazione del 30 per cento. Sono risultati paragonabili solo a quelli dei trattamenti farmacologici più efficaci e potenti, come le statine e l’aspirina. Eppure, tutto questo è poco conosciuto. Dai pazienti, ma anche dagli stessi medici. Questo spiega perché il cosiddetto ‘referral rate’ cioè il tasso di invio in cardiologia riabilitativa dopo un evento coronarico acuto o un intervento cardio-chirurgico sia molto basso: appena il 30 per cento di quanti ne avrebbero bisogno e diritto.

E paradossalmente, l’Italia, che ha una prestigiosa tradizione di cardiologia riabilitativa, dovrebbe ritenersi abbastanza soddisfatta confrontando i suoi numeri ad esempio con gli Stati Uniti, che ha un referral rate del 20 per cento; tuttavia, il riferimento dei pazienti ad un programma di cardiologia riabilitativa in questo Paese è considerato un indicatore di ‘qualità di cura’ negli ospedali per acuti, mentre il mancato invio del paziente viene calcolato come un punto di demerito (con ricadute sul rimborso della struttura da parte del sistema Medicare). Questo non accade purtroppo nel nostro paese. Negli USA si stima che se si riuscisse a portare questa percentuale al 70 per cento si potrebbero risparmiare qualcosa come 25 mila decessi l’anno e 180 mila riospedalizzazioni tra questi pazienti. “Sulla scorta degli esempi su indicati – commenta il professor Roberto F. E. Pedretti, presidente di GICR-IACPR e Direttore del Dipartimento di Cardiologia Riabilitativa, Istituti Clinici Scientifici Maugeri, IRCCS, Pavia – il non avviare un paziente cardiopatico dopo un evento acuto ad un programma di CPR equivale ad un ‘sottotrattamento’, esporlo cioè ad un rischio di morte e riospedalizzazione aumentato sino al 30-40 per cento”.

“In Italia, un elemento di criticità è rappresentato dal fatto che a livello ministeriale gli interventi riabilitativi, siano essi cardiologici, motori o neurologici, rientrano tutti nel ‘calderone’ del cosiddetto ‘codice 56’. Per il decisore pubblico – afferma il professor Pedretti – la cardiologia riabilitativa di per se non esiste, ma si parla genericamente di ‘riabilitazione’ (codice 56). Si ritiene che la prevenzione secondaria sia qualcosa che qualunque medico sia in grado di fare. Questo porta a perdere in specificità ed è un rischio! Non accettiamo di essere inseriti nel grande capitolo della riabilitazione; noi preferiamo parlare di cardiologia riabilitativa, come parte integrante della cardiologia”.

L’ultimo censimento della cardiologia riabilitativa (survey ISIDE.13 del 2013) condotta da GICR-IACPR rilevava in Italia la presenza di 221 strutture dedicate alla cardiologia preventiva e riabilitativa (CPR), in media 1 struttura ogni 270 mila abitanti, distribuite però in maniera non uniforme sul territorio nazionale. L’offerta era prevalentemente in regime di degenza, anche con alta complessità organizzativa (l’11 per cento dei posti letto avevano un’organizzazione di tipo ‘sub-intensiva’). “Per incrementare il numero di pazienti trattati – afferma il professor Pedretti – sarà senza dubbio necessario incrementare le strutture di CPR, dedicando magari strutture già esistenti ad attività di CPR, sia ‘degenziale’ che ambulatoriale. Il non disporre di strutture di CPR in alcune aree del Paese può inevitabilmente condizionare una minor efficienza nell’uso dei posti letto per acuti. La disponibilità di un programma di CR ‘degenziale’, a valle di un ricovero acuto di pazienti con un infarto miocardico o un episodio di scompenso cardiaco a rischio elevato, analogamente a quanto accade per un intervento cardiochirurgico, è infatti in grado di ridurre la durata della degenza ordinaria acuta, assorbendo i pazienti più gravi e/o complessi, migliorando quindi l’efficienza di utilizzo dei posti letto per acuti, rendendoli meglio disponibili alle esigenze del sistema di emergenza-urgenza”.

La seconda importante declinazione della cardiologia riabilitativa è il setting ambulatoriale, che deve soddisfare dei criteri minimi operativi, quali un data base di archiviazione dati (in rete con i centri di CPR) e personale infermieristico formato ad hoc per il counseling e la raccolta dati; l’ambulatorio inoltre deve essere coordinato da un cardiologo con competenze specifiche nella prevenzione e riabilitazione, esperto nell’imaging cardiovascolare, nella gestione del fattori di rischio, nell’uso delle terapie antitrombotica, anticoagulante, anti-ischemica, nelle interazioni farmacologiche, nelle strategie di raggiungimento degli obiettivi terapeutici e dell’aderenza alla terapia. E’ questo un punto fondamentale, visti anche i risultati di una metanalisi su 370 mila pazienti che ha rivelato come l’aderenza alla terapia con farmaci cardiovascolari sia di appena il 57 per cento dopo una mediana di 24 mesi dalla prescrizione. In Europa la scarsa aderenza alla terapia provoca 200 mila decessi l’anno e genera costi per 125 miliardi di euro. “La cardiologia riabilitativa del futuro – prosegue il professor Pedretti – dovrà sempre più fare i conti con la popolazione anziana, destinata a crescere negli anni, con le sue problematiche di fragilità e di barriere all’accesso alla CPR (scarsa motivazione dei pazienti, insufficiente conoscenza dei benefici della CPR da parte dei medici, accessibilità alle strutture). Sarà inoltre necessario ‘importare’ nella cardiologia tradizionale la cultura geriatrica relativa a problematiche quali fragilità, sarcopenia, decondizionamento fisico, aspetti cognitivi e psicosociali”. Anche la cardiologia riabilitativa, branca della cardiologia restata finora abbastanza in ombra ma destinata ad avere un grande sviluppo in futuro con l’invecchiamento della popolazione e la gestione della cronicità, si appresta dunque a fare il suo ingresso nella dimensione 3.0, quella del futuro.

Se la dimensione 1.0 della cardiologia riabilitativa aveva una connotazione prevalentemente ‘esercizio-centrica’, quella 2.0 è entrata nell’ottica della ‘multidisciplinarietà’, comprendendo inoltre al suo interno attività quali la stratificazione prognostica, la stabilizzazione clinica del paziente, l’ottimizzazione della terapia. Oggi, alla cardiologia riabilitativa si chiede di mantenersi al passo coi tempi e di protendersi verso un futuro fatto di medicina di precisione. Così, la cardiologia riabilitativa 3.0 si avvarrà sempre più di strumenti digitali (e-health), quali sensori di segnali biologici indossabili nella vita di tutti i giorni che consentiranno il monitoraggio da remoto di una serie di parametri vitali e applicazioni di mobile-health (m-health) che contribuiranno all’empowerment del paziente e alla gestione della ‘fase 3’ della cardiologia riabilitativa, ovvero alla gestione ambulatoriale a lungo termine del paziente cardiopatico, assicurandone l’aderenza alla prescrizioni farmacologiche e ad un corretto stile di vita: dieta sana, esercizio fisico e astensione totale dal fumo.

Le criticità attuali della cardiologia preventiva e riabilitativa

Il basso tasso di invio ai programmi di cardiologia riabilitativa (in Italia il 30 per cento) che priva larghe fasce di popolazione di un intervento molto efficace nel contenere la disabilità e ridurre la morbilità e mortalità a distanza. Si tratta tra l’altro di interventi inclusi nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e in quanto tali rimborsati. È necessaria dunque un’opportuna sensibilizzazione dei medici (ma anche dei pazienti), anche richiamando i medici potenzialmente referenti ad un obbligo di cura, considerando la rinuncia alla CPR allo stesso modo della rinuncia ad un antipertensivo nell’iperteso, ad una statina nell’ipercolesterolemico, ad uno stent nell’infartuato. Anche le associazioni dei pazienti potrebbero contribuire ad incrementare un atteggiamento attivo di richiesta di prestazioni CPR da parte dei pazienti stessi, anche elaborando delle ‘raccomandazioni civiche’

L’eterogeneità dei percorsi riabilitativi sul territorio nazionale, quando invece il ‘brand’ CPR dovrebbe essere difeso come un prodotto DOC per garantire che il percorso riabilitativo erogato comprenda tutti i core component e le prestazioni ‘irrinunciabili’, come sancito dal documento Minimal Care di GICR-IACPR. Una soluzione potrebbe venire dall’accreditamento delle strutture, non solo sul piano istituzionale, ma anche culturale e scientifico di cui si farebbe garante la GICR-IACPR

Le parole hanno un peso: cardiologia riabilitativa e non riabilitazione cardiologica. Si parla spesso di ‘riabilitazione cardiologica’, e non come correttamente dovrebbe essere, di ‘cardiologia riabilitativa’, e questo fa sì che questi interventi vengano considerati dal sistema sanitario e dall’interlocutore istituzionale parte della riabilitazione genericamente intesa e non della cardiologia.

Questo porta ad una perdita di specificità e di caratterizzazione, non utile per la CPR e soprattutto dannosa per i pazienti.

Le proposte per la cardiologia preventiva e riabilitativa del futuro

La sfida della multidisciplinarietà. Il team riabilitativo, già multidisciplinare (comprende cardiologo, infermiere, fisioterapista, dietista, psicologo) dovrà diventarlo sempre più in futuro per gestire al meglio pazienti di età avanzata e con diverse comorbilità associate. In quest’ottica dovranno essere coinvolti nella gestione di questi pazienti l’assistente sociale, il farmacista e tutta una serie di specialisti (internista,  diabetologo, pneumologo, nefrologo, cardiochirurgo, fisiatra, infettivologo)

Il ruolo delle associazioni di pazienti. Si propongono di operare sempre in sintonia e piena collaborazione con le strutture di Cardiologia afferenti al loro territorio svolgendo un ruolo di complementarietà e non di sussidiarietà. Sarebbe opportuno che contribuissero a far conoscere i benefici della cardiologia riabilitativa tra i pazienti e che se ne facessero portavoce nei confronti delle Istituzioni, visto che l’accesso alla CPR non è ancora garantito a molti pazienti cardiopatici, con ricadute sempre più evidenti sulla salute della collettività

A scuola di cardiologia riabilitativa. Più forte è la clinical competence del team di cardiologia riabilitativa, migliore saranno i risultati dell’intervento. In questo settore della cardiologia manca ancora un ‘subspecialty curriculum’ condiviso a livello internazionale, anche se GICR-IACPR ha fornito una possibile base di partenza definendo i cosiddetti Minimal Care cioè le singole competenze, il ‘chi fa che cosa’ all’interno del team di CPR. Tra le proposte operative per il futuro: scrivere un ‘syllabus’ unico per la formazione del team multidisciplinare della CPR; monitorare periodicamente la rete delle CPR italiane e valutarne il grado di clinical competence degli operatori del team interdisciplinare, avviando nel tempo un accreditamento presso la European Association of Preventive Cardiology; promuovere nelle università del master in Cardiologia Preventiva e Riabilitativa

Un PDTA condiviso per la cardiologia riabilitativa. In una sanità declinata e frammentata nelle diverse regioni, anche le attività di cardiologia riabilitativa sono molto eterogenee. Per questo gli esperti della GICR-IACPR auspicano un’armonizzazione dei Percorsi diagnostico-terapeutico assistenziale  (PDTA) di cardiologia preventiva e riabilitativa con le differenti normative regionali che definiscano tra l’altro i criteri clinici e di priorità di accesso agli interventi di CPR, i setting di erogazione dell’intervento riabilitativo (degenza, ambulatorio), i requisiti strutturali-tecnologici-organizzativi necessari per fornire un intervento di qualità come già avviato in alcune regione, e tra queste Lombardia,  Sicilia e Veneto.

Cos’e la cardiologica riabilitativa. La cardiologia riabilitativa è la branca della cardiologia dedicata alla cura del paziente cardiopatico dopo un evento acuto o cronico. La sua mission è quella di migliorare la qualità di vita di questi pazienti e la loro prognosi. tutto ciò viene ottenuto stratificando la prognosi, ottimizzando la terapia farmacologica e non, gestendo le comorbidità (numerose nel paziente anziano), attraverso il trattamento della disabilità, facendo prevenzione secondaria e assicurando il mantenimento dell’aderenza alla terapia

Per chi è la cardiologia riabilitativa. Gli interventi di cardiologia riabilitativa sono indicati dopo una sindrome coronarica acuta (infarto) e dopo interventi di cardiochirurgia coronarica (by-pass) e valvolare e nello scompenso cardiaco post-acuto e cronico. A queste raccomandazioni, considerate ‘obbligatorie’ dagli esperti, se ne possono aggiungere altre quali la cardiopatia ischemica cronica e l’arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori, i pazienti avviati ad un trapianto cardiaco, portatori di cuore artificiale o di dispositivi elettrici cardiaci quali i defibrillatori e la terapia di resincronizzazione

Quali sono gli obiettivi della cardiologia riabilitativa. Ottenere la stabilizzazione clinica del paziente, ottimizzare la terapia, prescrivere e implementare l’attività fisica, fornire un supporto educazione sui fattori di rischio legati ad uno stile di vita sbagliato, gestire il disagio socio-emotivo, fornire un counseling specifico, valutare periodicamente il raggiungimento degli obiettivi, assicurare l’aderenza del paziente alle terapie (doppia anti-aggregazione piastrinica, nuovi anticoagulanti, statine/ezetimibe o inibitori di PCSK9, sacubitril-valsartan).