Microinfusore/CGM/Pancreas artificiale

Sensori, pompe, CGM, dispositivi: le sfide presenti e future per i medici, infermieri, pazienti

Con l’avanzare delle tecnologie per il diabete, la corrispondenza dei pazienti con il dispositivo “giusto” sfida i fornitori.

I dispositivi per il diabete come sensori, pompe per insulina e monitor continui del glucosio continuano a migliorare, offrendo alle persone con diabete maggiori opportunità di cure connesse. Di conseguenza, l’adozione di queste tecnologie sta gradualmente aumentando. Circa una percentuale compresa tra il 30 e il 40% delle persone con diabete di tipo 1 e un numero crescente di persone con diabete di tipo 2 insulino-dipendente utilizza la tecnologia della pompa e dei sensori, secondo una recensione del 2018 pubblicata su Diabetes Care. Un altro studio recente mostra che il CGM può essere conveniente per gli adulti diabetici rispetto all’uso quotidiano delle strisce reattive e migliora i livelli glicemici complessivi riducendo l’ipoglicemia.

Pubblicità e progresso

Man mano che nuovi dispositivi e aggiornamenti per le tecnologie più vecchie entrano nel mercato, gli endocrinologi, gli specialisti della cura del diabete e dell’educazione e altri fornitori possono trovarsi sopraffatti. Spesso, le pompe per insulina, i misuratori “intelligenti” e il CGM, ciascuno con vantaggi individuali, hanno un’interoperabilità limitata. Il risultato è un enorme volume di dati dei pazienti provenienti da più dispositivi che lascia i fornitori che lavorano per interpretare i numeri e risolvere i problemi con i pazienti, il tutto durante una visita già limitata nei tempi.

I fornitori devono trovare il modo migliore per navigare tra le opzioni disponibili e collegare i pazienti con i dispositivi “giusti” per le loro esigenze specifiche.

“C’è quello che le aziende ti dicono che questi dispositivi possono fare, e poi c’è quello che fanno realmente nelle mani di un paziente reale e vivente”, Anne L. Peters, MD, professore di medicina clinica presso la Keck School of Medicine all’Università della California del Sud, a Los Angeles, ha dichiarato alla Gazetta del Diabetologo. “Uno dei grandi eventi della mia esistenza è stato il 670G [sistema di somministrazione di insulina a circuito chiuso ibrido] di Medtronic, che è stato fantastico nelle prove. Quando i pazienti hanno iniziato a usarlo, si è scoperto che vivere con esso nella vita reale era molto più difficile. Dal mio punto di vista – e di ciò che dico sempre ai pazienti – sono brava quanto i miei pazienti mi raccontano la loro esperienza. Questa è un’area così guidata dal paziente. Queste sono cose che indossano sui loro corpi 24/7.”

Attualmente sono disponibili due dispositivi CGM in cieco per uso professionale: il sistema CGM Abbott FreeStyle Libre Pro Professional e il sistema CGM Dexcom G4 Platinum Pro. Quattro aziende hanno dispositivi CGM personali sul mercato statunitense: Abbott (FreeStyle Libre), Dexcom (G4, G5, G6), Medtronic (Guardian Connect e Guardian Sensor 3) e Senseonics (Eversense). Tre società offrono una varietà di pompe per insulina: Medtronic (MiniMed 540G, MiniMed 640G e MiniMed 670G), Tandem (t: slim X2 et: flex) e Insulet (Omnipod). Quest’anno, la FDA ha autorizzato due di queste pompe, la Omnipod DASH e la t: slim X2, per essere commercializzate come pompe di insulina integrate, consentendo loro di far parte di un sistema interoperabile e automatizzato di somministrazione di insulina.

Gli endocrinologi devono almeno avere una discussione sulla tecnologia con tutti i pazienti con diabete, ha dichiarato Joseph Aloi, MD, capo sezione per endocrinologia e metabolismo presso la Wake Forest Baptist Health a Winston-Salem, Carolina del Nord, in un’intervista.

“Sono sempre stupito quando incontro qualcuno che vedo da 10 anni che non era a conoscenza della tecnologia che può aiutare a gestire il diabete”, ha detto Aloi. “Ora, possono auto-selezionarsi, non vogliono indossare un dispositivo. Questa è la ragione più comune. Mostrerò ai miei pazienti o li farò indossare un dispositivo in prestito, e torneranno e diranno: “Capisco come i pasti influenzano il mio diabete ora”. Ci vuole un poì di tempo per convincere i pazienti ad acquistarli. Se non si “fidanzano”, non funzionerà”.

Abbandono del dispositivo

Con così tante opzioni, i fornitori possono fare molto di più per sfruttare la tecnologia disponibile per migliorare i risultati clinici e integrare meglio i device nelle pratiche, secondo Korey Hood, PhD, professoressa di endocrinologia pediatrica e psicologa presso la Stanford University School of Medicine.

“C’è un front-end sul quale non facciamo un ottimo lavoro”, ha detto Hood, che ha il diabete di tipo 1. “Quindi, quando le persone utilizzano un dispositivo, facciamo semplicemente in modo di lasciarli andare. Questo non è il modo migliore per farlo. I check-in periodici sono buoni, ma alcune persone hanno bisogno di maggiori soluzioni tecnologiche per risolvere i problemi. ”

Spesso una persona inizierà a utilizzare un particolare CGM o una pompa – o entrambi – senza prima capire se i dispositivi si adatteranno alle loro esigenze o stile di vita, Hood ha detto.

“Ad esempio, se sei interessato a prevenire l’ipoglicemia o ricevere allarmi che ti avvisano dei minimi, vorrai determinati dispositivi rispetto ad altri”, ha detto Hood. “Non c’è nemmeno quel livello di interlocuzione su quali siano le priorità per la persona con diabete.”

Ciò può portare a un problema comune di abbandono del dispositivo, ha affermato. I dati su quante persone con diabete scelgono di smettere di usare la tecnologia variano. In un sondaggio del 2018 sui partecipanti al T1D Exchange pubblicato su Clinical Diabetes , agli utenti adulti passati di CGM è stato chiesto di valutare l’importanza di 21 possibili ragioni per abbandonare la tecnologia. Le ragioni più frequentemente segnalate riguardavano l’ostruzione (disagio, irritazione della pelle, requisiti di sostituzione del sensore e guasto dell’adesivo), allarmi troppo frequenti. La ricerca presentata quest’anno all’incontro annuale della Endocrine Society ha mostrato che quasi il 40% dei primi utenti del sistema ibrido a circuito chiuso MiniMed 670G ha smesso di utilizzare il dispositivo entro 9 mesi, con gli intervistati che citano le difficoltà tecniche come motivo principale.

“Abbiamo un ritmo unico per tutti: eccolo, torna, torna tra un paio di settimane e rivaluteremo”, ha detto Hood. “Per alcune persone, hanno solo bisogno di indossarlo per un giorno, abituarsi e sentire com’è. Dobbiamo porre le domande giuste che aiuteranno le persone a partire da un luogo più informato e che daranno loro le migliori possibilità di sostenerne l’uso “.

Hood ha detto che una volta che una persona sta usando un sistema o un dispositivo, i controlli periodici, tramite telefono o SMS, sono un modo semplice per sapere se un paziente ha problemi.

“Non ci sono dati reali su questo, ma più a lungo hai avuto il diabete e lo hai vissuto con successo, può darsi che non senti di aver bisogno di ulteriore aiuto”, ha detto Peters. “Deve esserci, nel paziente, la vera convinzione che la tecnologia li migliorerà. Quindi l’aspettativa deve essere impostata con la realtà. ”

Peters ha detto molte volte che c’è una componente psicologica dietro il motivo per cui una persona con diabete si arrende su un dispositivo, in particolare con i nuovi sistemi a circuito chiuso e sistemi di pancreas artificiale fai-da-te.

“Ho un sacco di pazienti sul sistema fai-da-te in questo momento [che incorpora] l’Omnipod, e ci sono sempre le stesse fasi”, ha detto Peters. “C’è la fase di contemplazione – dovrebbero farlo o no? Poi c’è la fase di paura di andare su questo nuovo sistema, che è un modo incredibilmente diverso di gestire il loro diabete. Poi c’è la fase di adattamento, e poi c’è la fase di sentirsi liberati perché non devi preoccuparti delle tue notti. Infine, c’è questa fase di “Che diamine, ho ancora il diabete?” ”

Peters spesso deve aiutare questi pazienti a decidere se il sistema è davvero la scelta giusta per loro.

“Ho avuto un sedicenne che stava usando Loop [un algoritmo di pancreas artificiale fai-da-te] per un paio di mesi, e ha detto che Loop richiedeva ancora troppo lavoro”, ha detto Peters. “Ho detto: ‘Sì, Loop è un lavoro. Spetta a te e ai tuoi genitori scegliere ciò che è meglio per te. ” Il suo HbA1c era del 6,5% prima di iniziare Loop e del 6,6% su Loop, quindi non ha cambiato la glicemia. Per lei, la tecnologia può essere o non essere utile. La mia aspettativa di tecnologia che funziona è, prima di tutto, che si adatta allo stile di vita di un paziente. La tecnologia non toglie il diabete.”

Dal punto di vista pediatrico, gli adolescenti possono essere autocoscienti sull’uso dei dispositivi per il diabete a scuola, il che può attirare attenzioni indesiderate, secondo Jenise C. Wong, MD, PhD, professoressa associato di pediatria nella divisione di endocrinologia presso l’Università della California, San Francisco. Ciò può creare un conflitto tra l’adolescente e i genitori o gli operatori sanitari che potrebbero spingere per l’uso del dispositivo, ha detto.

“In alcuni casi, un genitore potrebbe pensare:” Mettiamo questo sensore e ci libereremo dei minimi “, o” Facciamo un circuito chiuso ibrido e ogni problema sarà risolto “, ha detto Wong. “Mentre la tecnologia può teoricamente ridurre i problemi, per i bambini, c’è la vita reale che può ostacolare”.

Gli allarmi e gli avvisi CGM, oltre alla necessità di utilizzare i cellulari per le app relative al diabete, possono distinguere un bambino in classe, ha detto Wong.

“Tutti vogliono essere normali”, ha detto Wong. “È difficile per i bambini se i fornitori o i genitori dicono loro: ‘Non è un grosso problema, a nessuno importa se si sta usando il telefono o un dispositivo per il diabete’, perché è una prospettiva molto adulta.”

Pazienti “corrispondenti” con la tecnologia

Quando si abbina un paziente con la “giusta” tecnologia del diabete, i fornitori devono considerare le esigenze dell’assistito e le esigenze della loro pratica o clinica, secondo Viral Shah, MD, assistente professore di medicina e pediatria presso il Centro per il diabete di Barbara Davis e la School of Medicine presso l’Università del Colorado Anschutz Medical Campus.

“Chiedo ai pazienti, quali sono i loro obiettivi?”, Ha detto Shah. “Alcuni sono più appassionati di sport e non amano i congegni, quindi qualcosa come Omnipod è la cosa migliore. Altri vogliono l’integrazione con CGM. In quella situazione, è possibile selezionare il Tandem Basal-IQ o un sistema Medtronic. Un’altra preoccupazione del paziente è la paura dell’ipoglicemia. Come fornitori e come società, ci concentriamo così tanto sull’HbA1c, piuttosto che sul perché il paziente abbia quell’HbA1c. Forse hanno paura di scendere. Per quei pazienti, un sistema con una funzione di sospensione prima del minimo è enorme. ”

Ancora altri pazienti sono preoccupati nel fare più buchi nelle dita, dalle dimensioni del sensore o della pompa e persino l’aspetto generale del dispositivo, ha detto Shah.

“Questo può sembrare stupido, ma alle persone interessa il colore o la loro pompa o le dimensioni della loro pompa”, ha detto Shah. “Questo è un fattore umano. È oltre la scienza. Ho un paziente di circa 30 anni con una figlia di 4 anni e lei usa una pompa con una cover rosa. Vuole che anche il padre usi una copertina rosa, quindi entrambe le pompe sembrano buone. Lo fa, perché vuole che sua figlia usi la stessa pompa e migliori il suo diabete. Quelle cose minori, non le studiamo in modo rigoroso.”

I fornitori dovrebbero anche tenere conto della configurazione della loro clinica e notare come un dispositivo specifico si adatterà al flusso di lavoro dell’ambulatorio, Shah ha detto.

“Ad esempio, la pompa per insulina Roche, che non è più disponibile negli Stati Uniti, era così difficile da scaricare”, ha detto Shah. “Non è stato facile da usare in una clinica e integrarla nel flusso”.

Aloi ha affermato che è fondamentale valutare la volontà di un paziente di provare un dispositivo specifico e capire che potrebbe essere necessario un po’ di persuasione verso una decisione.

“Non è proprio un’opzione nucleare, ma a volte dirò: ‘Come tuo endocrinologo, non posso fare di meglio senza il supporto della tecnologia’”, ha detto Aloi. “A volte ciò induce le persone a prenderlo da “Questo è qualcosa che potrei fare”, a “Questo è qualcosa che il mio fornitore ha bisogno che io faccia. ” È un processo. ”

Inoltre, opzioni come CGM professionale o dispositivi in ??prestito possono aiutare un paziente a capire meglio cosa si prova a vivere con un dispositivo, ha detto Aloi.

“La cosa bella è che non devi sposarti al primo appuntamento”, ha detto Aloi. “C’è la tecnologia che puoi provare.”

È anche importante chiarire i malintesi su come funzionano i dispositivi, hanno detto gli esperti.

Dice Aloi. “Stavano pensando: ‘Questo dottore è pazzo, vuole che lo indossi sul braccio? Come vado a dormire? Ho avuto persone che venivano per avviare la loro pompa e hanno digiunato in anticipo, pensando che stessero facendo una sorta di procedura chirurgica. ”

Come tenere il passo

Mentre le prossime generazioni di dispositivi entreranno nel mercato e i sistemi di somministrazione di insulina a circuito chiuso diventeranno più personalizzabili, i tassi di adozione tra le persone con diabete aumenteranno, probabilmente, ha detto Hood.

Attualmente, non esiste alcuna risorsa approvata dalle organizzazioni per il diabete che offre uno sguardo completo a tutte le tecnologie disponibili per il diabete che sono sia aggiornate in tempo reale sia disponibili gratuitamente per pazienti e fornitori. La rivista Diabetes Forecast dell’American Diabetes Association pubblica una guida annuale per i consumatori a oltre 150 strumenti per il diabete, inclusi misuratori, CGM, pompe, set per infusione e penne per insulina. Nel 2018, American Diabetes of Diabetes Educators ha lanciato Diabetes Advanced Network Access, noto anche come DANA Tech. Il sito, descritto come una “risorsa sanitaria unica”, offre recensioni di oltre 200 prodotti per il diabete e app software, insieme a un forum di discussione interattivo. È disponibile solo per i membri AADE e per i membri della National Association of School Nurses.

“Un aggiornamento annuale è eccezionale; è meglio di una volta e non è mai stato aggiornato, ma questa è una delle grandi sfide “, ha detto Wong. “Se sei in grado di partecipare a conferenze sul diabete, puoi conoscere le ultime ricerche. La sfida è per i fornitori che non sono in grado di partecipare a queste conferenze. Se conosci solo uno o due dispositivi, allora prescrivi solo uno o due dispositivi. ”

Oltre a partecipare alle conferenze, Shah suggerisce di visitare i siti Web del settore e di seguire gli articoli di riviste per conoscere l’efficacia e qualsiasi problema con la tecnologia.

“Ci vuole un po’ di dedizione e impegno di tempo, perché non è facile”, ha detto.