Mettere in atto il monitoraggio continuo del glucosio per le persone con diabete di tipo 1

Il recente sviluppo di sistemi affidabili per il monitoraggio continuo dei livelli di glucosio interstiziale ha posto le basi per una rivoluzione nella ricerca e nella cura del diabete. La capacità di ottenere visualizzazioni riassuntive in tempo reale dei modelli glicemici degli individui con diabete, insieme all’accordo rapidamente ottenuto su varie definizioni e modalità di gestione dei dati risultanti ( 1 , 2 ), ha portato sia alla rapida accettazione del monitoraggio continuo del glucosio ( CGM) e l’integrazione della CGM negli studi di ricerca clinica.

A livello clinico, alcuni benefici pratici e relativi alla qualità della vita del CGM sono ben documentati ( 3 , 4). I sistemi più recenti offrono una maggiore precisione, meno (o nessuna) puntura delle dita e il monitoraggio remoto di eventi glicemici potenzialmente pericolosi. Mentre l’accesso e l’uso della CGM sono in aumento, rimangono alcune importanti domande. Quali gruppi di persone con diabete trarranno maggiori benefici dall’uso della CGM? Qual è il momento migliore per introdurre i sistemi CGM nella cura del diabete? Come dovrebbe essere insegnato e regolato l’uso dei sistemi CGM? Quali risultati specifici sono più importanti per migliorare e documentarsi? In che modo questa tecnologia può essere utilizzata in maniera più conveniente? Tutti i membri della comunità del diabete – i diabetici stessi, i caregiver delle persone con diabete, i fornitori di cure per il diabete, i pagatori e i gestori dei sistemi sanitari – trarranno beneficio da dati oggettivi che affrontano tutte queste domande. La raccolta di articoli presentati in questo numero di Diabetes Care offre informazioni su alcune di queste domande per le persone con diabete di tipo 1.

Tre rapporti descrivono le esperienze CGM in diverse popolazioni. Miller et al. ( 5 ) mostrano i recenti notevoli aumenti nell’uso della CGM da parte di giovani e adulti con diabete di tipo 1 nello T1D Exchange negli Stati Uniti ( 6 ) e nel registro DPV (Diabetes Patienten Verlaufdocumentation) in Germania e Austria ( 7 ). L’uso di CGM tra quelli <18 anni è aumentato da <5% nel 2011 al 31% nello T1D Exchangee al 44% nel DPV nel 2017; negli adulti sono stati osservati solo aumenti leggermente inferiori. Prahalad et al. ( 8) ha esaminato la fattibilità dell’uso della CGM immediatamente dopo la diagnosi del diabete di tipo 1 nei giovani. Dopo che 44 persone e le loro famiglie sono state invitate a partecipare allo studio, 41 con età media di 9,7 anni hanno iniziato il CGM, iniziando con una media di 9 giorni dopo la diagnosi. Tre mesi dopo, 38 stavano ancora utilizzando il dispositivo, con un tempo medio nell’intervallo (70-180 mg / dL) del 70%. Zhu et al. ( 9 ) hanno studiato una popolazione di 107 giovani di età <18 anni con diabete di tipo 1 per almeno 1 anno; L’88% utilizzava pompe. Gli autori hanno confrontato la variabilità glicemica per tre gruppi divisi per stato puberale. Media complessiva HbA1c era del 7,8% e il tempo medio nell’intervallo (70-180 mg / dL) era del 45% e queste misure non differivano tra i gruppi. Tuttavia, la variabilità valutata dalla SD media per il glucosio CGM era significativamente maggiore nel sottogruppo prepubertale (SD 86 mg / dL) rispetto ai sottogruppi puberali (SD 79 mg / dL) e postpubertal (SD 77 mg / dL). Queste relazioni descrittive riflettono l’uso della CGM in ampie fasce di età e durata del diabete e illustrano i primi sforzi per utilizzare i dati della CGM per fornire dati sulle preoccupazioni relative alla pratica clinica.

Al contrario, Dovc et al. ( 10) ha utilizzato la CGM per valutare un risultato farmacodinamico. Hanno confrontato i modelli glicemici CGM osservati durante le sessioni a circuito chiuso usando una insulina aspart più rapidamente assorbita rispetto a quelle osservate usando una solita formulazione di insulina aspart. Lo studio a doppia maschera, randomizzato, crossover ha arruolato 20 giovani partecipanti adulti che avevano precedentemente utilizzato la terapia con pompa. I partecipanti hanno ricevuto ciascuna formulazione di insulina da un algoritmo di dosaggio a circuito chiuso basato sui valori CGM per un ricovero ospedaliero di 27 ore. Il tempo nell’intervallo (70-180 mg / dL) non differiva tra il trattamento con aspart più veloce (53%) rispetto a aspart standard (58%). Tuttavia, gli incrementi glicemici dopo i pasti erano leggermente maggiori con l’insulina aspart più veloce in queste condizioni.

Altri due articoli riportano i risultati di studi a lungo termine confrontando gli effetti del CGM rispetto all’auto-monitoraggio di routine del glucosio nel sangue (SMBG) e della somministrazione di insulina mediante pompa o iniezioni multiple giornaliere (MDI). Šoupal et al. ( 11 ) riportano un follow-up dello studio di confronto dei regimi di insulina con aumento del sensore (COMISAIR) ( 12 ). Il principale protocollo COMISAIR ha arruolato 65 adulti con diabete di tipo 1 usando MDI in quattro gruppi, senza randomizzazione ma con sforzi per abbinare le caratteristiche di base. I gruppi erano: terapia della pompa aumentata con CGM, continua MDI con CGM, terapia con pompa con SMBG e continua MDI con SMBG. Dopo 1 anno, HbA1c migliorato maggiormente con i regimi assistiti da CGM che con entrambi i regimi di insulina accompagnati da SMBG. L’attuale rapporto di COMISAIR ha aggiunto più partecipanti, divisi in modo simile in gruppi di trattamento. Ottantotto dei 94 partecipanti hanno completato 3 anni di follow-up. Il controllo glicemico ottimale è stato sostenuto in entrambi i gruppi usando CGM (HbA 1c 6,9% con terapia con pompa e 7,0% con MDI). I valori di HbA 1c erano più alti per coloro che usavano SMBG, senza differenze osservate tra la terapia con la pompa e i gruppi MDI (8,0% contro 7,7%).

Flatt et al. Hanno riportato un follow-up a lungo termine dello studio HypoCOMPASS (confronto tra MDI ottimizzato e pompe con o senza sensori in ipoglicemia grave) precedentemente completato. ( 13 ). HypoCOMPASS è stato un confronto randomizzato di progettazione fattoriale 2 × 2 di 6 mesi di CGM con SMBG e MDI con terapia con pompa in 96 adulti con diabete di tipo 1 e ridotta consapevolezza dell’ipoglicemia. A differenza di COMISAIR, dove HbA1c la riduzione era l’end point primario, HypoCOMPASS ha cercato di migliorare la consapevolezza dell’ipoglicemia attraverso una meticolosa gestione glicemica progettata per minimizzare gli episodi di grave ipoglicemia. Dopo il periodo di intervento, i partecipanti hanno recuperato consapevolezza indipendentemente dai mezzi di monitoraggio del glucosio e anche dalla forma di somministrazione di insulina, presumibilmente a causa dell’assistenza di esperti nel prendere decisioni cliniche di gestione glicemica. Il presente rapporto fornisce i dati di 2 anni di follow-up di un sottogruppo di partecipanti allo studio originale, il 61% dei quali non ha avuto ulteriori ipoglicemie gravi. Coloro che hanno sperimentato nuovamente una grave ipoglicemia avevano maggiori probabilità di avere neuropatia e – sorprendentemente – una maggiore paura dell’ipoglicemia, ma non diversi livelli di HbA1c o tempo nell’intervallo di CGM.

Infine, e di notevole interesse, Oliver et al. ( 14 ) hanno analizzato i dati di ipoglicemia e CGM di oltre 300 adulti con diabete di tipo 1 che avevano usato MDI e partecipato agli studi DIAMOND (Iniezioni giornaliere multiple e Monitoraggio continuo del glucosio nel diabete) e HypoDE. Hanno trovato un minor rischio di ipoglicemia per le persone che hanno raggiunto valori glicemici più bassi nel target quando è stata utilizzata la CGM in tempo reale rispetto all’SMBG. Questa è un’osservazione importante perché supporta l’uso della CGM in questa popolazione più anziana (età media 47 anni), che è una grande proporzione di tutti gli individui con diabete di tipo 1 che richiedono insulina in bolo basale.

Nel complesso, questi articoli offrono messaggi a sostegno del fatto che la CGM può essere utilizzata in modo sicuro ed efficace per le persone con diabete di tipo 1 in una varietà di contesti di ricerca clinica e nuovi. L’uso della CGM è in rapido aumento, con esperienze favorevoli per i bambini di nuova diagnosi, nonché nei giovani e negli adulti più anziani. Lo studio di Oliver et al. ( 14 ), che ha dimostrato come l’uso di CGM può consentire riduzioni sostanziali del glucosio giornaliero medio senza aumentare il rischio di grave ipoglicemia, illustra visivamente come CGM può aiutare a raggiungere gli obiettivi. Le osservazioni a più lungo termine nell’articolo di Flatt et al. ( 13 ) evidenziano che i fattori specifici della persona con diabete e l’esperienza dei fornitori di cure per il diabete contribuiscono al successo del controllo in modi che vanno al di là del solo uso di CGM.

I modi creativi per utilizzare CGM sono evidenziati in questa sezione speciale. Prevediamo che i clinici e i ricercatori  continueranno a studiare come questo strumento contribuisce alla cura dei gruppi di persone con diabete di tipo 1 con cui lavorano. Naturalmente, permangono ostacoli all’utilizzo della CGM. I costi e l’accesso rappresentano notevoli difficoltà per molte persone con diabete di tipo 1, in particolare in ambienti con risorse limitate. Anche quando la CGM è clinicamente disponibile, non tutte le persone con diabete di tipo 1 sceglieranno di adottarla; l’accesso a dati glicemici costanti può essere associato all’onere e al burnout e i rapporti costi-benefici per le diverse popolazioni cliniche e per i risultati clinicamente rilevanti chiave rimangono da definire direttamente.

Tuttavia, crediamo fermamente che il CGM stia dimostrando il suo valore clinico e di ricerca. Sfidiamo coloro che sono nella comunità del diabete – persone con diabete, fornitori e pagatori, in particolare – a chiedersi, perché la CGM non è offerta e provata dalla maggior parte delle persone con diabete di tipo 1? La crescente evidenza suggerisce che dovrebbe essere accessibile e usato più ampiamente.

Informazioni sull’articolo

Dualità di interesse. KKH riporta il supporto di ricerca di Dexcom, Inc., per uno studio avviato dallo sperimentatore sull’uso della CGM nella diagnosi del diabete di tipo 1 e ha anche ricevuto spese di consulenza da LifeScan Diabetes Institute e MedIQ nell’ultimo anno. La LAD ha ricevuto il sostegno alla sua istituzione da Dexcom per uno studio avviato dall’investigatore sull’uso della CGM nei bambini di età inferiore agli 8 anni. L’MCR riferisce di aver ricevuto supporto per la borsa di ricerca dall’Oregon Health & Science University di AstraZeneca, Eli Lilly e Novo Nordisk e Honoraria per la consulenza di Adocia, AstraZeneca, Dance, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, Sanofi e Theracos. Queste dualità di interesse sono state riviste e gestite dalla Oregon Health & Science University.

Le note

Questo articolo fa parte di una raccolta di articoli speciali disponibile su http://care.diabetesjournals.org/collection/cgm-for-type1-diabetes .

© 2019 dell’American Diabetes Association.

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Riferimenti

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