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L’insulina è necessaria ma non sufficiente: cambiare il paradigma terapeutico nel diabete di tipo 1

Nonostante la chiara evidenza che il diabete di tipo 1 (T1D) inizia ben prima che l’iperglicemia sia manifesta, non ci sono terapie modificanti la malattia clinicamente disponibili per la patologia in stadio iniziale. Tuttavia, a seguito degli entusiasmanti risultati del Teplizumab Prevention Study, il primo studio a dimostrare che il T1D manifesto può essere ritardato con l’immunoterapia, c’è un rinnovato ottimismo sul fatto che in futuro il T1D sarà trattato prima che si sviluppi l’iperglicemia. È necessario un paradigma di trattamento diverso, poiché la maggior parte delle persone con T1D non raggiunge gli obiettivi glicemici associati a un minor rischio di complicanze del T1D e quindi rimane vulnerabile alle complicazioni e all’aspettativa di vita ridotta. La seguente revisione delineerà la storia e lo stato attuale dell’immunoterapia per il T1D ed evidenzierà alcune sfide e idee per il futuro.

Quasi 100 anni dopo il suo primo utilizzo clinico, l’insulina rimane il trattamento principale del diabete di tipo 1 (T1D). Inoltre, sebbene il T1D inizi con un’autoimmunità delle isole asintomatica ma rilevabile, non viene trattato fino all’inizio dell’iperglicemia. Certamente, ci sono stati miglioramenti terapeutici nella gestione del T1D, in particolare insuline sempre più fisiologiche e metodi di somministrazione di insulina, monitoraggio continuo del glucosio e sistemi di “pancreas artificiale” a circuito chiuso. Con questi miglioramenti, ci sono state riduzioni corrispondenti nei tassi di complicanze a breve e lungo termine. Ma solo una minoranza delle persone che vivono con T1D raggiunge gli obiettivi di emoglobina A1c (un esame del sangue che stima il precedente controllo glicemico medio di due o tre mesi) che sono associati a un minor rischio di complicanze. Ciò è stato suggerito dai dati del 2014 del T1D Exchange (https://t1dexchange.org/) in cui solo dal 17 al 23% dei pazienti sotto i 18 anni, il 14% di quelli dai 18 ai 25 anni e il 30% di quelli di età superiore ai 25 anni aveva un A1c raccomandata  dalle linee guida dell’American Diabetes Association. Inoltre, i dati di T1D Exchange dal 2016 al 2018 indicano che queste statistiche non sono migliorate nonostante il crescente utilizzo di dispositivi. Anche con un adeguato controllo glicemico, la gestione del T1D presenta una tensione finanziaria, cognitiva ed emotiva per gli individui e le famiglie. Chiaramente, esiste una necessità insoddisfatta di trattare il T1D nelle fasi precedenti, quando l’autoimmunità delle isole è evidente ma prima che inizi l’iperglicemia, e sembra chiaro che l’immunoterapia giocherà un ruolo. Ora ci sono cinque immunoterapie con dimostrata efficacia nel preservare la secrezione di insulina subito dopo una diagnosi di T1D. Inoltre, con i risultati del TrialNet Teplizumab Prevention Study, c’è un rinnovato ottimismo sul fatto che il T1D clinico possa essere ritardato o prevenuto del tutto.

Revisione condotta dai ricercatori del Benaroya Research Institute presso Virginia Mason, Seattle, WA, USA.

Pubblicata in F1000Research il 10 agosto 2020.