Reni

Due studi mostrano come gli inibitori SGLT2 possono rallentare la progressione della nefropatia in tutti i pazienti, non solo nei diabetici tipo 2

850 milioni di persone in tutto il mondo sono affette da malattia renale cronica (CKD), una cifra preoccupante e che continua a crescere. Le opzioni di trattamento per i pazienti con CKD sono molteplici e spesso determinate dall’eziologia della CKD. Finora, il blocco RAAS (ACE inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina) è stato uno degli interventi terapeutici più efficaci che ha dimostrato di influenzare la progressione della malattia CKD. Ora, gli inibitori SGLT2 si aggiungono in modo significativo all’armentarium e hanno fornito un altro passo avanti nella gestione della CKD.

Il primo a realizzare questo potenziale degli inibitori SGLT2 è stato il professor Christoph Wanner, coautore dello studio EMPA-REG OUTCOME e presidente dell’ERA-EDTA. Wanner ei suoi colleghi hanno condotto lo studio EMPA-REG OUTCOME [4], il cui scopo era di indagare se l’inibitore SGLT2 Empagliflozin potesse abbassare il tasso di eventi cardiovascolari nei pazienti con T2D. “Potrebbe, ma il risultato molto più eccitante per me come nefrologo è stato un risultato accidentale dello studio, che abbiamo analizzato e pubblicato in un secondo articolo [5]. Sembrava che il farmaco potesse anche rallentare la progressione della CKD. Nel momento in cui l’effetto era “troppo bello per essere vero”, ricorda Wanner, ma questo effetto è stato confermato in successivi studi sugli esiti cardiovascolari (CVOT) con altri inibitori SGLT2 [6, 7].

A quel punto, il programma di studio sui reni con Canagliflozin era già in corso. Non è stato fino al 2019 che lo studio CREDENCE ha fornito la prova che l’inibitore SGLT2 Canagliflozin poteva rallentare la progressione della CKD nei pazienti con T2D e CKD con albuminuria che erano già in terapia con blocco RAAS standard e terapia ipoglicemizzante al basale [3].

Tuttavia mancava ancora un anello importante. In circa un terzo di tutti i pazienti con CKD, il diabete è la causa dell’insufficienza renale, ma per quanto riguarda gli altri due terzi? Gli inibitori SGLT2 possono davvero aiutare anche questi pazienti e impedire loro di raggiungere la malattia renale allo stadio terminale che necessitano di regolari trattamenti di dialisi o trapianto renale?

Un nuovo studio (DAPA-CKD) è stato avviato per rispondere a queste domande ei risultati sono stati presentati al Congresso ESC virtuale. I cardiologi hanno accolto con favore l’importante trattamento che origina i suoi effetti sui reni e si estende al cuore. La logica e il protocollo dello studio erano stati pubblicati su Nephrology Dialysis Transplantation, la principale rivista di rene in Europa [8], all’inizio di quest’anno. I risultati sono stati rivoluzionari: 4304 pazienti (il 67,5% aveva il diabete) sono stati randomizzati 1: 1 a dapagliflozin o placebo. L’outcome primario di peggioramento della funzione renale era un composito di riduzione prolungata del 50% dell’eGFR, insorgenza di malattia renale allo stadio terminale o morte renale o CV. Ci sono stati 197 eventi nel gruppo dapagliflozin e 312 nel gruppo placebo; l’HR per l’endpoint primario era 0,61 (IC 95%, 0,51-0,72; P = 0. 000000028) risultante in un numero necessario per il trattamento di 19. Il beneficio di dapagliflozin sull’endpoint primario era coerente nei pazienti con e senza T2D. Non sono stati osservati segnali di sicurezza relativi.

Uno studio sull’inibitore SGLT2 Empagliflozin in 3730 pazienti con scompenso cardiaco (EMPEROR-Reduced) con e senza T2D era già stato pubblicato il giorno prima, sabato mattina alle 8:30 ora degli Stati Uniti orientali in “The New England Journal of Medicine ” [2] . Sebbene i parametri renali siano stati analizzati come endpoint secondari, i risultati puntano nella stessa direzione: la velocità annuale di declino della velocità di filtrazione glomerulare stimata è stata significativamente più lenta nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo (-0,55 vs. -2,28 ml / min /1,73 m2 all’anno, P <0,001) e i pazienti trattati con empagliflozin avevano un rischio inferiore di esiti renali gravi.

“Tutto sommato, questa è un’ottima notizia per i pazienti con CKD. Per anni, nessuna nuova opzione di trattamento si è dimostrata sicura ed efficace, il che significava che nessun nuovo farmaco poteva essere introdotto nella pratica clinica. Ora abbiamo una classe di sostanze completamente nuova che è ovviamente molto efficace. È piuttosto sorprendente quanto spesso importanti innovazioni mediche derivino da scoperte accidentali. Volevamo trovare una terapia per migliorare gli esiti cardiovascolari negli individui con diabete di tipo 2 e abbiamo trovato un trattamento tanto atteso per rallentare la progressione della malattia renale cronica , anche in chi non soffre di diabete di tipo 2. E ‘un po’ fiammingo, all’inizio non ci rendevamo conto del significato dei nostri risultati, ora abbiamo in mano un farmaco per i reni “conclude Wanner.

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[1] Farxiga ha soddisfatto tutti gli endpoint primari e secondari nel rivoluzionario studio di fase III DAPA-CKD per il trattamento di pazienti con malattia renale cronica. Comunicato stampa di AstraZeneca del 28 luglio 2020, https: / www. astrazeneca. com / media-center / press-releases / 2020 / farxiga-met-all-primary-and-secondary-endpoints-in-groundbreaking-phase-iii-dapa-ckd-trial-for-the-treatment-of-pazienti- con malattia renale cronica. html

[2] Packer M, Anker SD, Butler J et al. Esiti cardiovascolari e renali con empagliflozin nell’insufficienza cardiaca (ridotto EMPEROR). NEJM 2020, https: / www. nejm. org / doi / full / 10. 1056 / NEJMoa2022190

[3] Perkovic V, Jardine MJ, Neal B et al. Canagliflozin ed esiti renali nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia. N Engl J Med 2019; 380: 2295-2306

[4] Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalità nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128

[5] Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al. Empagliflozin e progressione della malattia renale nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 323-334

[6] Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017; 377: 644-657

[7] Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. Dapagliflozin e risultati cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2019; 380: 347-357

[8] Heerspink HJL, Stefansson BV, Chertow GM et al. Razionale e protocollo dello studio controllato randomizzato Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD). Nephrol Dial Transplant 2020; 35: 274-282

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