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Diabete, disparità e Covid-19: tre “ epidemie ” intrecciate aumentano il rischio di malattie gravi e morte

Alcuni dei pazienti di Mary-Elizabeth Patti con diabete sono in un vicolo cieco. Attenti a praticare il distanziamento sociale, lo dicono durante le visite di telemedicina che non si sentono al sicuro nell’esercizio all’aperto nei loro quartieri congestionati, anche se sanno che rimanere attivi e mantenere buoni livelli di zucchero nel sangue può essere la loro migliore difesa contro il Covid-19 grave.

“Sono sempre felice quando i pazienti dicono, sì, non esco, indosso una maschera, sto facendo tutto quello che posso. Ma rende più difficile per le persone raggiungere il proprio obiettivo di fitness, che è un elemento così critico per la salute generale e la salute metabolica “, ha affermato Patti, endocrinologo dell’adulto alJoslin Diabetes Center di Boston. “Sottolinea il problema della disuguaglianza di salute”, ha aggiunto: “La loro esposizione può essere aumentata a causa della vita in un quartiere densamente popolato con famiglie multigenerazionali [e] lavoratori più essenziali che non possono lavorare da casa”.

Non ci sono risposte facili alla pandemia di coronavirus, ma per le persone con diabete, è incredibilmente difficile districare il boschetto di fattori biologici e socioeconomici che li rendono più propensi a soffrire di malattie gravi e morire se prendono il virus che causa il Covid-19. Ciò fa lasciare la prevenzione – il controllo della glicemia attraverso la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio e i farmaci – come la tattica principale per proteggere le persone, fino a quando un vaccino di successo dimostrato di funzionare anche nelle persone con diabete, raggiunge una popolazione che sopporta molteplici fardelli di malattie croniche.

I numeri sono allarmanti. In Lancet diabetes & Endocrinologyi uno studio ha scavato dentro 61 milioni di cartelle cliniche nel Regno Unito e appuntato il tasso di mortalità del 30% per le persone con diabete che si sono infettati con il coronavirus. Dopo aver tenuto conto di fattori di rischio potenzialmente rilevanti come la deprivazione sociale, l’etnia e altre condizioni mediche croniche, il rischio di morire per Covid-19 era ancora quasi tre volte superiore per le persone con diabete di tipo 1 e quasi il doppio per il tipo 2, rispetto a quelli senza diabete. 

I dati dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie mostrano che più di tre quarti delle persone decedute a causa del Covid-19 presentavano almeno una condizione preesistente. Nel complesso, il diabete è stato notato come una condizione sottostante per circa 4 pazienti su 10. Tra le persone di età inferiore ai 65 anni che sono morte a causa dell’infezione, circa la metà aveva il diabete. 

Juliana Chan, direttrice dell’Hong Kong Institute of Diabetes and Obesity e leader dello studio britannico, ha affermato che la pandemia si è intrecciata e ha esposto altri due problemi diffusi: il diabete e le disparità innescate da determinanti sociali della salute. 

“Quello che stiamo vedendo non è una novità, ma in realtà è solo su scala enorme e globale”, ha detto in un’intervista. “Spero che ci sia qualcosa di positivo in questo, che la gente capisca che siamo colpiti da tre epidemie”. 

Mentre sollecitano la prevenzione come primo e migliore corso, medici e scienziati stanno testando ipotesi per comprendere la biologia dietro la collisione di una nuova malattia infettiva con una vecchia malattia metabolica. Gli esatti meccanismi molecolari creano una storia emergente e non c’è accordo sul motivo per cui, come suggeriscono i casi clinici di tutto il mondo, alcune persone sviluppano il diabete di tipo 1 dopo che la loro infezione da coronavirus è scomparsa. Ma i medici e gli scienziati hanno detto a STAT che non c’è dubbio che, a meno che le persone con diabete non abbiano il loro glucosio sotto controllo, Covid-19 rappresenta un pericolo molto maggiore per loro che per le altre persone.  

Nelle persone con diabete di tipo 1, le cellule delle isole pancreatiche che producono insulina sono state distrutte, il che significa che non possono elaborare il glucosio di cui il loro corpo ha bisogno per il carburante e lo zucchero si accumula nel sangue. Nel diabete di tipo 2, le persone non possono produrre abbastanza insulina per convertire il glucosio in energia, oppure diventano insensibili all’insulina che producono.

Nel corso della vita, problemi con una quantità eccessiva o insufficiente di glucosio infliggono danni diffusi a reni, cuore e fegato, nonché intorno ai nervi. Ictus, infarto, insufficienza renale, malattie degli occhi e amputazioni degli arti possono essere l’eredità di uno scarso controllo del glucosio. I rivestimenti dei vasi sanguigni in tutto il corpo diventano così fragili da non poter trasportare i nutrienti necessari come dovrebbero. L’infiammazione aumenta e il sistema immunitario non funziona bene. L’obesità, che è più comune nel diabete di tipo 2 ma può anche verificarsi nel tipo 1, peggiora tutte queste condizioni. 

“Una volta che qualcuno con diabete o obesità è stato infettato da Covid-19, i loro risultati non erano generalmente così buoni”, ha detto Daniel Drucker, dell’Istituto di ricerca Lunenfeld-Tanenbaum a Mt. Ospedale Sinai di Toronto. “Avevano maggiori probabilità di essere ricoverati in ospedale, più probabilità di essere intubati, più probabilità di avere tassi di morte più elevati”.

Le persone con obesità di regola hanno una forma cardiorespiratoria inferiore, il che significa che non possono muoversi altrettanto bene a causa di una funzione polmonare più scarsa, possibilmente grave apnea notturna e malattie dei vasi sanguigni. 

“Tutte queste cose sono importanti per quando ti ammali. Devi essere in grado di respirare. Devi avere una funzione circolatoria ottimale “, ha detto Drucker. “Quando sviluppiamo l’obesità, abbiamo un accumulo di energia in eccesso e la presenza di quel grasso è infiammatoria. E così, una volta contratta l’infezione da coronavirus, siamo meno in grado di montare una risposta immunitaria adeguata perché il nostro sistema immunitario è già innescato in modo inappropriato dalla presenza di obesità “.

Alcuni studi aggiungono supporto all’idea che non sia solo l’obesità, ma anche l’ipertensione a valle e altro le malattie cardiovascolarinche rappresentano un rischio maggiore. Ha detto Drucker. “Sono quelle comorbidità che sembrano influenzare l’aumento del rischio o gli scarsi risultati”.

Non è chiaro a che punto queste comorbidità facciano da pedaggio. Il decorso della malattia diventa grave a causa di queste comorbidità, o c’è una differenza nella biologia dell’infezione precoce, che può portare a un aumento della carica virale nei pazienti con glucosio incontrollato e obesità?

Per anni medici, pazienti e scienziati lo hanno saputo dai dati epidemiologici, le infezioni di qualsiasi tipo – virale, batterico o fungino – possono causare più danni alle persone con diabete perché i loro corpi non processano anche il glucosio durante la malattia, la loro risposta immunitaria è più debole e la loro circolazione è compromessa.

L’impatto di Covid-19 sulle persone con diabete si adatta a questo schema. Janelle Ayres, professoressa presso il Salk Institute di La Jolla, in California, sottolinea ciò che il diabete e il Covid-19 hanno in comune.

“I sistemi di organi che il virus prende di mira sono gli stessi sistemi di organi che sono compromessi nei pazienti diabetici, quindi avere entrambi possono avere effetti sinergici che spingono i pazienti verso una traiettoria di malattia più grave”, ha detto. “Questo rende incredibilmente difficile analizzare la causa e l’effetto di ciò che sta accadendo in questi pazienti”. 

Le persone con diabete tendono a vivere in uno stato infiammatorio cronico, preparandole a una risposta infiammatoria più grave al Covid-19 che può culminare in una tempesta di citochine potenzialmente letale. Si pensa che tale reazione immunitaria possa danneggiare alcune persone più attraverso il danno d’organo che attraverso una reale infezione virale.

Ma il diabete può anche indebolire la capacità del sistema immunitario di combattere i virus. Le persone con diabete di tipo 2 hanno anche più recettori ACE2 in molti tessuti, compresi quelli che rivestono i vasi sanguigni, ha sottolineato Ayres, aprendo molte più porte all’invasione del Covid-19. ACE2 è un recettore che la proteina spike del coronavirus utilizza per ottenere l’ingresso nelle cellule.

C’è solo un obiettivo da controllare nei pazienti ricoverati con Covid-19 con diabete, Drucker e altri hanno detto: il glucosio.

“Le persone che hanno un diabete davvero scarsamente controllato sono più suscettibili a infezioni più gravi, che si tratti di influenza o tubercolosi”, ha detto. “L’elevato livello di zucchero nel sangue danneggia direttamente la nostra funzione immunitaria.”

L’età e lo scarso controllo del glucosio sono i due principali fattori di scarsi risultati nel Covid-19. Qualcuno sotto i 65 anni, non obeso e il cui controllo del glucosio è buono è improbabile che abbia un rischio altrettanto aumentato.

“È molto difficile invertire l’obesità o perdere in modo significativo una quantità sufficiente di peso durante la pandemia. È molto difficile per me eliminare la tua malattia coronarica – stessa cosa con l’ipertensione “, ha detto Drucker. “Ma se hai il diabete scarsamente controllato, posso rimediare in giorni o settimane se avessi le risorse.” 

Non tutte le persone con diabete e Covid-19 devono essere ricoverate in ospedale, ma se richiedono quel livello di assistenza, il controllo e il monitoraggio dei livelli di glucosio sono fondamentali. Non ci sono ancora risultati da studi clinici controllati, ha sottolineato Patti di Joslin, ma abbassare il glucosio in modo sicuro a un intervallo il più normale possibile è l’obiettivo che lei e altri medici perseguono. Ciò può essere difficile in ospedale, dove in genere i livelli di glucosio vengono misurati in gocce di sangue ottenute dalla punta delle dita dei pazienti.

“Non si vuole chiedere al personale infermieristico di andare ripetutamente a fare glucosio dal polpastrello per qualcuno che è gravemente malato e deve usare più DPI”, ha detto Patti. “Quindi c’è sempre più uso di quelli che vengono chiamati monitor glicemici continui, che consentono un monitoraggio remoto frequente, ogni cinque minuti, dei livelli di glucosio dall’esterno della stanza”

I vaccini promettono la prevenzione in un colpo (o due), ma gli studi clinici dovranno rispondere a domande su come funzionano bene nelle persone con diabete, date le differenze nella funzione immunitaria. Ci sono alcune prove nella letteratura scientifica che la vaccinazione antinfluenzale non è altrettanto efficace nelle persone anziane con diabete o nelle persone di qualsiasi età con diabete scarsamente controllato.

“I vaccini in fase di sviluppo [forniranno] uguale immunità e uguale protezione alle persone con diabete e obesità?” Ha chiesto Drucker. “Quando si ha la complicazione aggiuntiva di uno stato anormale preesistente di infiammazione e risposta immunitaria nelle persone con diabete e obesità che non sono molto sane, questa è un’ulteriore incognita”.

Uno stretto controllo del glucosio è il numero uno, ma le persone sane con diabete devono anche rimanere vigili sulle maschere e sulle distanze sociali. È stato più efficace a Hong Kong che nei paesi occidentali, ha detto Chan. 

“Diciassette anni fa, quando Hong Kong e la Cina furono colpite per la prima volta dal virus SARS-1, sapevamo già che le persone con diabete avevano una probabilità tre volte maggiore di morire”, ha detto. “È un ricordo doloroso per noi. Ora abbiamo il 100% di conformità sulle maschere. … Non abbiamo mai avuto veramente un blocco. ”

Anche con tanta cautela, e anche nei paesi che offrono ai cittadini un’assistenza sanitaria universale, le disparità che determinano i determinanti sociali della salute persistono, ha affermato. Il reddito dividerà sempre coloro che sono senzatetto, vivono in condizioni affollate o lavorano in lavori che li mettono a rischio, anche se il Covid-19 si abbassa. Ciò rende la prevenzione essenziale, soprattutto per coloro che non hanno il lusso di proteggersi.

“Attualmente gran parte delle cure si concentra sull’assistenza acuta, non sull’educazione dei pazienti, sulla loro protezione, sul loro sostegno in modo che non vengano mai in ospedale”, ha detto a proposito del Covid-19. 

“Non dobbiamo dimenticare. Dobbiamo imparare da questo.”

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