Assistenza sociosanitaria

I determinanti sociali della salute e del diabete

I determinanti sociali della salute sono i principali contributori alle differenze ingiuste ed evitabili nello stato di salute, compreso il rischio di sviluppare diabete e complicanze del diabete.

Con diagnosi di diabete di tipo 1 all’età di 9 anni, Felicia Hill-Briggs, PhD, è ora una psicologa clinica e scienziata comportamentale che è profondamente interessata al motivo per cui disturbi come il diabete colpiscono in modo non uniforme popolazioni diverse. Qui, discute come una distribuzione ineguale delle risorse sociali, o determinanti sociali, può portare a esiti di salute sproporzionatamente negativi e cosa si può fare per affrontare tali disuguaglianze.

D: Quali sono i determinanti sociali della salute?

R: Ci sono tre termini correlati importanti. Disparità di salute è il termine usato per descrivere le differenze di salute tra le persone in base alla razza, al gruppo etnico o allo stato socioeconomico. È qualsiasi differenza di salute che viene attribuita specificamente allo svantaggio.

L’equità nella salute è definita come l’assenza di differenze evitabili, ingiuste o rimediabili tra gruppi di persone. È ciò per cui ci sforziamo. E dall’equità sanitaria deriva il termine determinanti sociali della salute , che sono quelle cause evitabili, ingiuste e rimediabili delle disparità sanitarie. I determinanti sociali sono le cose che possiamo cambiare con le nostre politiche, perché sono il risultato di sistemi sociali ed economici.

L’Organizzazione mondiale della sanità definisce i determinanti sociali come le condizioni in cui le persone nascono, crescono, vivono, lavorano ed invecchiano. Queste circostanze sono modellate dalla distribuzione di denaro, potere e risorse a livello globale, nazionale e locale. In quella definizione, puoi davvero sentire la portata e la gravità dei determinanti sociali della salute. Sono considerati i principali contributori alle differenze ingiuste ed evitabili nello stato di salute che vediamo sia all’interno dei paesi, tra i paesi e tra le popolazioni all’interno dei paesi.

D: Quali sono i determinanti sociali chiave?

R: Alcuni dei determinanti sociali chiave che vedrai in tutti i framework includono

  • status socioeconomico, che include istruzione, reddito e occupazione
  • il vicinato e l’ambiente fisico, come l’abitazione, l’ambiente edificato e le esposizioni ambientali e tossiche
  • l’ambiente alimentare, che coinvolge fattori quali l’insicurezza alimentare e l’accesso al cibo
  • assistenza sanitaria, compreso l’accesso a un’assistenza economica e di qualità
  • coesione sociale e capitale sociale, compreso quanto sia inclusiva una società rispetto a come potrebbe alienare, isolare o discriminare i suoi membri e se tutti i membri della società hanno uguale influenza.

D: Il quadro dei determinanti sociali ci aiuta ad allontanarci dall’attenzione per incolpare gli individui per il loro stato di salute?

A: È esattamente così. È stato tradizionalmente il caso in cui guardi un paziente e dici: “sono senzatetto in questo momento” o “non hanno avuto il beneficio di una buona istruzione” o “non stanno comprando il cibo più sano”. L’onere della salute è stato posto su quella persona. Ciò che viene riconosciuto ora è che lo stato di salute può avere cause sistemiche, ed è per questo che adoro la definizione dell’OMS. Rende chiaro che queste sono le condizioni in cui nascono le persone, sulla base dei sistemi e delle leggi che sono state messe in atto. Apre la porta a modi molto diversi per iniziare a pensare a cosa faremo per affrontare queste disparità. Lo scopo di come interveniamo ora proviene da una prospettiva molto diversa da “incolpare la persona” anche se ci sono 2 milioni di quel tipo di persone.

D: In che modo i determinanti sociali possono influenzare le interazioni tra le persone con diabete e gli operatori sanitari?

R: Penso che i determinanti sociali ostacolino gli operatori sanitari, ad esempio, quando hanno un paziente che è in condizioni di insicurezza abitativa o non ha i mezzi per pagare il farmaco che sarebbe meglio per loro, o non hanno accesso alla refrigerazione per la loro insulina perché non sono in grado di pagare la bolletta elettrica. Gli operatori sanitari vogliono essere in grado di collegare il paziente alle risorse, che si tratti di assistenti sociali, partenariati comunitari o agenzie di servizi sociali che possono aiutare. Ma non esiste un modo chiaro per garantire che il paziente riceva il supporto di cui ha bisogno e spesso non sono disponibili risorse adeguate per affrontare i determinanti sociali che il paziente si trova ad affrontare in quel momento.

Inoltre, le popolazioni che sono influenzate negativamente dai determinanti sociali della salute possono a volte subire pregiudizi sostenuti dagli operatori sanitari. Sappiamo dalla ricerca che gli operatori sanitari tendono a dedicare meno tempo a parlare con pazienti provenienti da minoranze o condizioni socioeconomiche inferiori. A volte gli operatori sanitari hanno attribuito la non aderenza a una scarsa motivazione verso una buona salute. Allo stesso modo, i pazienti provenienti da gruppi influenzati da determinanti sociali possono percepire di non essere compresi o ascoltati, o riferire di sentirsi respinti o non creduti. A volte si sentono persino in colpa per le circostanze della loro vita. È lì che può nascere la sfiducia. Deriva sia dall’esperienza del paziente che dalle atrocità storiche che sono state vissute da gruppi specifici.

D: In che modo i determinanti sociali possono influenzare il decorso del diabete in un individuo, in un gruppo demografico o in una comunità?

R: Il tuo rischio di diabete varia in base al fatto che tu abbia completato o meno la scuola superiore, il tuo reddito e se provieni da un gruppo che ha storicamente affrontato discriminazioni come i nativi americani, gli indigeni, gli afroamericani e le persone di origini latine . Il rischio varia anche in base all’accesso a cure a prezzi accessibili e cure di qualità. Questi sono tutti fattori che sono indipendentemente associati alla prevalenza del diabete.

Poiché queste sono condizioni in cui si nasce e si vive, i determinanti sociali della salute hanno un impatto sull’intero continuum degli esiti del diabete: probabilità di avere prediabete, rischio di diabete di tipo 2, prospettiva di diabete gestazionale e di quella diagnosi che evolve in tipo 2 diabete, prevalenza di complicanze del diabete e persino mortalità prematura per diabete. La natura dei determinanti sociali è tale da influenzare il decorso del diabete per individui, comunità e popolazioni.

D: Come possono gli operatori sanitari affrontare le disparità di salute?

A: C’è una maggiore consapevolezza che i pregiudizi impliciti si stanno verificando ora, in particolare date le disparità che COVID-19 ha reso così evidenti. I sistemi sanitari offrono sempre di più opportunità per i loro professionisti sanitari e altro personale per aumentare la consapevolezza sui propri pregiudizi impliciti che possono contribuire a un trattamento differenziato in persone provenienti da popolazioni svantaggiate.

Specificamente per affrontare i determinanti sociali, le Accademie nazionali di scienza, ingegneria e medicina hanno pubblicato un rapporto su questo, A Framework for Educating Health Professionals to Address the Social Determinants of Health External link (2016). Le National Academies hanno anche pubblicato un altro rapporto, Integrating Social Care into the Delivery of Health Care: Moving upstream to Improve the Nation’s Health Link esterno(2019), che sottolinea che il sistema sanitario non può concentrarsi esclusivamente sugli aspetti clinici dell’assistenza. Piuttosto, è responsabile di assicurarsi che l’assistenza ai bisogni sociali sia integrata nell’assistenza sanitaria, collaborando in modi appropriati per garantire che i pazienti abbiano accesso alle risorse per i bisogni sociali. Questo rapporto parla di istruzione e formazione, interventi basati sull’evidenza e utilizzo dei dati per capire meglio quali sono i bisogni e per chi, e per monitorare i tipi di interventi che vengono effettuati per assicurarsi che funzionino.

D: In che modo i ricercatori stanno affrontando i determinanti sociali della salute?

A: Il NIDDK ha prodotto una pubblicazione, New Research Directions on Disparities in Obesity and Type 2 Diabetes Link esterno (2019) , che affronta in modo specifico lo stato attuale e le future raccomandazioni per la ricerca sulle disparità nell’obesità e nel diabete di tipo 2.

L’American Diabetes Association pubblicherà a breve una revisione scientifica dei determinanti sociali della salute specifici per il loro impatto sul diabete. Copre anche la letteratura dell’intervento: cosa è stato testato, cosa ha funzionato e cosa non ha funzionato finora. Avrà raccomandazioni molto specifiche sui tipi di ricerca necessari per informare la pratica.

Sono già state fatte molte ricerche. I primi studi si sono concentrati su interventi che aumentano l’accesso dell’individuo alle cure nonostante le loro condizioni sociali determinanti. Al di fuori di questa linea di ricerca, sono stati sviluppati interventi come l’uso di operatori sanitari di comunità e di navigatori di quartiere e pazienti. Questi interventi hanno portato nel paradigma sanitario persone della comunità che fungono da ponte tra il sistema sanitario tradizionale e pazienti provenienti da comunità svantaggiate. La ricerca mostra che le persone con diabete beneficiano del supporto e degli interventi forniti dagli operatori sanitari della comunità. Ciò può includere aiuto con l’istruzione o il rinforzo domiciliare, il collegamento con i servizi sociali locali o le risorse sanitarie della comunità, la pianificazione di appuntamenti o la partecipazione a appuntamenti con le persone.

Si sta verificando uno spostamento del focus della ricerca per approfondire le cause profonde delle disparità di salute e i determinanti sociali che le determinano. Affrontare queste cause profonde richiederà interventi basati sul sistema piuttosto che approcci a livello individuale. Parliamo di educazione come esempio. Un minor numero di anni di istruzione e una minore alfabetizzazione, che è una misura della qualità dell’istruzione, sono associati a una maggiore prevalenza del diabete di tipo 2. Quindi, un approccio di intervento è stato quello di adattare le comunicazioni sanitarie, come i materiali educativi sul diabete, per una bassa alfabetizzazione (ad esempio, un livello di lettura di quinta elementare). Questa strategia compensa un problema più ampio di bassa qualità dell’istruzione, in particolare nelle comunità svantaggiate.

Un esempio di intervento che affronti la causa principale di questo determinante sociale farebbe sì che i settori dell’assistenza sanitaria e dell’istruzione collaborassero con i responsabili politici per migliorare l’equità nella qualità dell’istruzione tra gli strati economici del vicinato.

Un altro esempio è quello che facciamo con i dati che i ricercatori raccolgono sui determinanti sociali che hanno un impatto su un quartiere, una comunità o una popolazione. Tradizionalmente, i ricercatori pubblicano questi dati in una rivista professionale e i lettori della rivista sono il pubblico principale. Ma con l’ascesa di istituti e centri sanitari dedicati alla popolazione all’interno delle organizzazioni sanitarie, sei più propenso a vedere quei ricercatori che cercano anche di condividere i loro risultati con i responsabili politici locali e di sostenere modifiche legislative nazionali per creare una maggiore equità sanitaria.

Informazioni sull’esperto

Felicia Hill-Briggs, PhD, è professoressa di medicina e direttrice senior della ricerca e sviluppo sulla salute della popolazione presso la Johns Hopkins University and Medicine. È stata responsabile fino al 2018 per l’assistenza sanitaria e l’istruzione dell’American Diabetes Association.

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