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Un approccio migliore per combattere le malattie croniche

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A proposito di rilancio della ricerca e di contributo personale alla mission di AGD Bologna con il documento denominato “Cure Valley”, condivido con voi questo importante contributo spero utile per lo sviluppo del programma predetto.


Mentre il mondo continua a combattere la pandemia di Covid-19, rimane un’altra crisi sanitaria più lenta. Le malattie non trasmissibili (NCD) – condizioni croniche come cancro, diabete, malattie cardiovascolari e condizioni respiratorie cronicheerano responsabili del 71% di tutti i decessi globali negli anni precedenti il ??Covid-19 e rimarranno problematiche molto dopo la fine della pandemia.

Queste malattie impongono un pedaggio fiscale sbalorditivo ai ministeri della salute e con la popolazione globale che invecchia ogni anno, le malattie non trasmissibili stanno diventando sempre più diffuse (e quindi più costose). Secondo un rapporto del 2011 pubblicato dal World Economic Forum, “nei prossimi 20 anni, le malattie non trasmissibili costeranno più di 30 trilioni di dollari … spingendo milioni di persone al di sotto della soglia di povertà”. A corto di risorse e gravati da un problema enorme, i governi di tutto il mondo devono affrontare una sfida semplice ma scoraggiante: come pagare per le soluzioni.

Uno strumento potente e sottoutilizzato per ridurre questo costo incombente risiede nei partenariati pubblico-privato o PPP. Sebbene questi programmi possano essere più comunemente associati a progetti infrastrutturali, i governi si rivolgono sempre più ai PPP come strutture più appropriate per combattere le sfide sanitarie su larga scala.

Fondamentalmente, un PPP è una struttura organizzativa collaborativa in cui partner pubblici, privati ??e senza scopo di lucro accettano di condividere rischi, risorse e autorità decisionale. Sebbene ci siano molti modi diversi per i settori pubblico e privato di interagire l’uno con l’altro – dai contratti ai semplici dialoghi – è la condivisione dell’autorità decisionale che rende unici i PPP. Per i governi, i PPP offrono vantaggi distinti rispetto all’outsourcing tradizionale. Sfruttando la capacità operativa sia del settore pubblico che di quello privato, i PPP possono stimolare l’innovazione. E gestendo l’allocazione dei rischi e delle opportunità in modo più efficace, i ministeri della salute a corto di liquidità possono ridurre il rischio, assicurando che i loro fondi vadano oltre.

Ma creare un PPP efficace non è un compito da poco e i PPP sanitari, in particolare, richiedono un approccio sfumato. Ho trascorso più di 17 anni a fare ricerche sui PPP, prima come professore ad Harvard e Johns Hopkins, e ora come fondatore della PPP Initiative, un’entità indipendente che lavora con governi, società del settore privato e multilaterali in tutto il mondo per facilitare lo sviluppo di PPP sanitari. Attraverso la nostra ricerca e studi di casi, l’iniziativa PPP ha scoperto che per costruire una partnership di successo, i governi e il settore privato devono raggiungere tre obiettivi chiave: devono costruire credibilità e fiducia, allineare i loro valori e gestire i conflitti di interesse.

Credibilità e fiducia

I governi e il pubblico sono spesso diffidenti nei confronti della motivazione del profitto, in particolare per quanto riguarda la salute pubblica. E a causa della relazione spesso contraddittoria tra le società del settore privato e le autorità di regolamentazione del governo, può essere difficile per i PPP alle prime armi sviluppare un fondamento di fiducia su cui costruire qualcosa di utile.

Di tutte le risorse che i partner portano in un PPP – finanziaria, operativa e umana – la credibilità potrebbe essere la più essenziale. Sembrerebbe ovvio che i partner che non sono in grado o non vogliono mantenere le loro promesse sono poveri candidati per un PPP. I partecipanti a un PPP dovrebbero cercare partner ben finanziati e godere dell’autorità per attuare i cambiamenti rapidamente e in modo opportuno.

Ma la presenza di partner credibili non garantisce di per sé il successo. Anche partner altamente credibili come le società blue-chip oi governi del G7 possono non riuscire a sostenere un PPP se i loro incentivi non sono allineati tra loro.

Allineamento dei valori

All’interno del settore privato, ci sono molte industrie che influenzano direttamente e indirettamente i risultati dell’assistenza sanitaria, e non sempre in meglio. I produttori di alimenti naturali e i negozi di articoli sportivi potrebbero avere un effetto positivo sulla salute, mentre le aziende del tabacco e i distributori di armi da fuoco hanno un effetto negativo. “Value alignment”, quindi, è uno strumento per misurare l’allineamento relativo dei valori di una data azienda con gli obiettivi di salute del settore pubblico.

Le aziende in “perfetto allineamento” sono quelle per le quali un aumento della domanda di beni e servizi porta ad un aumento della salute, mentre le aziende “disallineate” hanno l’effetto opposto. La maggior parte delle aziende tende a cadere da qualche parte nel mezzo. Ad esempio, mentre le aziende farmaceutiche hanno un effetto positivo netto sulla salute pubblica, il loro modello di business si basa ancora sulla presenza di malattie. E mentre i produttori di bevande analcoliche ad alto contenuto di zucchero sono i principali contributori del diabete, possono anche trarre profitto dalla vendita di acqua frizzante, un sostituto sano. Identificando entità del settore privato i cui obiettivi sono allineati con quelli del settore pubblico, i governi possono utilizzare l’allineamento dei valori per identificare i partner adatti per un PPP.

Molti governi stanno già utilizzando i PPP per capitalizzare le esternalità positive associate all’allineamento ai valori. L’Health Promotion Board di Singapore, ad esempio, ha collaborato con i produttori di alimenti per fornire sovvenzioni progettate per incoraggiare riformulazioni più sane di cibi popolari. E qui negli Stati Uniti, i governi sia a livello statale che nazionale hanno collaborato con i datori di lavoro per istituire programmi di benessere sul posto di lavoro che promettono di ridurre i costi dell’assistenza sanitaria a lungo termine.

Gestione dei conflitti di interesse

Ma cosa succede quando i valori non sono allineati? La presenza di un conflitto di interessi non significa necessariamente che una partnership sia impraticabile. Sebbene sia essenziale gestire i conflitti di interesse, non è essenziale evitarli del tutto. Attraverso un’attenta progettazione degli incentivi, i conflitti di interesse possono essere mitigati.

Un recente PPP progettato per ricostruire il Queen Mamohato Memorial Hospital del Lesotho a Maseru dimostra come. Quando il ministero della salute del Lesotho ha collaborato con l’azienda sudafricana Netcare per ricostruire e gestire il più grande ospedale di riferimento della nazione, è emerso un significativo conflitto di interessi: l’operatore del settore privato sarebbe incentivato a tagliare gli angoli, riducendo i costi e compromettendo la qualità delle cure fornite a l’ospedale?

Per contrastare questo problema, la partnership ha sviluppato un sofisticato programma di pagamento, che utilizzava una serie di parametri di performance altamente specifici per determinare quanto il governo sarebbe stato tenuto a pagare Netcare. Ma piuttosto che basarsi semplicemente su metriche ampie e non specifiche come “numero di pazienti serviti”, le metriche impiegate dal PPP erano molto più specifiche: quanto tempo erano i tempi di consegna per i test di laboratorio? Con quale frequenza venivano cambiate le lenzuola sui letti d’ospedale?

Legando i profitti di Netcare direttamente alla loro capacità di soddisfare questi criteri, la partnership ha assicurato che Netcare fosse sempre incentivata a lavorare nel migliore interesse del pubblico, pur consentendo all’azienda di trovare nuove efficienze, snellire le operazioni e ridurre i costi non necessari.

Naturalmente, anche l’attenta allocazione dei rischi e delle opportunità non deve implicare un contratto sofisticato. I governi possono utilizzare incentivi positivi – cose come dollari in pubblicità, programmi di coinvolgimento pubblico e opportunità di pubbliche relazioni – per invogliare le aziende potenzialmente allineate a lavorare per migliori risultati di salute pubblica. Possono anche usare disincentivi, cose come etichette di avvertimento, divieti pubblicitari o tattiche aggressive di pubbliche relazioni.

Questo tipo di tattiche, che sono molto più praticabili dal punto di vista politico rispetto a strumenti più schietti come la tassazione o il divieto, possono mitigare l’impatto di un conflitto di interessi. E così, laddove i PPP una volta potevano essere considerati solo nelle circostanze più ideali, una forte progettazione di incentivi può consentire ai governi di impegnarsi in partnership anche con partner allineati in modo imperfetto.

Appesantiti da enormi sfide sanitarie e fondi limitati, è improbabile che i governi siano in grado di affrontare le malattie non trasmissibili da soli. I PPP innovativi possono essere uno strumento cruciale per migliorare la salute globale, a condizione che siano gestiti correttamente.


Alan M. Trager è il presidente della PPP Initiative Ltd. In precedenza è stato professore alla Johns Hopkins SAIS e alla Harvard Kennedy School, dove ha creato il primo corso di HKS sui partenariati pubblico-privato.

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