Il tema: Simon Murray, MD: Chi dovrebbe curare i pazienti con diabete tipo 2?

“L’arte della medicina consiste nel divertire il paziente mentre la natura cura la malattia..”

Se questa citazione, attribuibile a Voltaire, ti facesse pensare al diabete, non ti sbaglieresti… fino all’ultimo decennio. Recentemente, nuovi progressi nei farmaci per diabetici hanno migliorato i risultati per le persone con diabete, in particolare quelle con malattie cardiovascolari.

Le tendenze mostrano un calo della mortalità per diabete con pazienti con malattie cardiovascolari nei paesi ricchi. ¹ Inibitori SGLT2 sviluppati per il diabete di tipo 2, hanno mostrato un effetto cardioprotettivo dovuto alla riduzione del volume plasmatico dalla continua escrezione urinaria di glucosio senza attivare il sistema renina-angiotensina e il sistema nervoso simpatico – recenti studi dimostrano che questo miglioramento del rischio di insufficienza cardiaca è stato osservato anche nei pazienti non diabetici.

A causa di precedenti fallimenti tra i farmaci ipoglicemizzanti, la FDA statunitense ha imposto che i nuovi farmaci per il diabete siano sottoposti a sperimentazioni per la sicurezza cardiaca nel 2008. Il vantaggio inaspettato di questo è stata la scoperta di diversi nuovi farmaci per il diabete che funzionavano con meccanismi unici diversi dalla semplice riduzione dei livelli di glucosio . I farmaci ipoglicemizzanti tradizionali, attraverso vari meccanismi d’azione, abbassano il glucosio nel sangue e riducono efficacemente i danni agli organi terminali bersaglio microvascolari come la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia. Tuttavia, non migliorano gli organi terminali macrovascolari come le arterie coronarie. Peggio ancora, alcuni agenti come i tiazolidinedioni aumentavano il rischio di insufficienza cardiaca congestizia e infarto miocardico.

Un paio di studi storici, CANVAS ed EMPA-REG, hanno entrambi mostrato riduzioni della mortalità per tutte le cause, mortalità cardiaca e ricoveri per insufficienza cardiaca congestizia utilizzando inibitori SGLT2. ² Il beneficio dimostrato era indipendente dall’effetto favorevole sui livelli sierici di glucosio e dal basso rischio di ipoglicemia.

Gli analoghi del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) sono una classe di farmaci ipoglicemizzanti iniettabili che attivano il recettore GLP-1 endogeno. Promuovono il rilascio di insulina glucosio-dipendente, inibiscono la secrezione di glucagone e ritardano lo svuotamento gastrico. ³ Lo studio LEADER ha mostrato che liraglutide era superiore al placebo nel ridurre l’esito composito primario di morte CV, IM e ictus (13% vs 14,9% nel placebo; P = 0,01). La riduzione dell’endpoint primario è stata determinata da una mortalità CV significativamente inferiore (4,7% contro 6%; P = 0,007). Inoltre, liraglutide ha ridotto anche la mortalità per tutte le cause (8,2% contro 9,6%; P = 0,02). ⁴ SUSTAIN-6, ha anche mostrato una riduzione degli eventi CV compositi (6,6% vs 8,9%; p= .02) con semaglutide, che è stata guidata da una significativa riduzione degli ictus (1,6% contro 2,7%; P = .04) piuttosto che dalla mortalità CV o IM. ⁵

Poiché la maggior parte della riduzione del rischio è dovuta alla riduzione della malattia cardiaca, solleva la domanda: chi dovrebbe gestire il diabete?

Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con diabete se la cavano meglio se trattati da endocrinologi rispetto ai medici di base. È stato condotto uno studio retrospettivo della durata di 4 anni confrontando diverse misure di conformità con le linee guida sul diabete tra medici di base ed endocrinologi. In questo studio, gli endocrinologi erano migliori su ogni misura. ⁶ Questo studio non è stato una grande sorpresa poiché gli endocrinologi sono meglio formati per trattare il diabete.

Il cambiamento delle opinioni sul diabete ha iniziato a spostare l’attenzione sulla cura del diabete dal semplice controllo della glicemia al trattamento di tutte le disfunzioni metaboliche che accompagnano il diabete. La proteina adipsina, prodotta nel grasso corporeo, aiuta a proteggere le cellule che secernono insulina chiamate cellule beta pancreatiche dalla distruzione nel diabete di tipo 2, secondo uno studio dei ricercatori della Weill Cornell Medicine e del New York-Presbyterian. Mirando a questa proteina, la funzione delle cellule beta potrebbe essere preservata e l’insulina rimarrebbe normale.

Quindi, il diabete dovrebbe essere gestito da specialisti cardiometabolici?

In pratica, la maggior parte delle persone con diabete viene curata dal proprio medico di base o per impostazione predefinita o con il quale ha una relazione a lungo termine. Sono in grado di individuare meglio i cambiamenti di stato e tenere traccia delle complicazioni. L’internista non dovrebbe supervisionare la gestione del diabete? I seguenti assiomi medici possono far luce su questa discussione prevalentemente teorica.

1. I bravi medici trattano le persone, non le malattie. Dà il caso che forse siamo tutti diversi e non c’è scelta giusta.
2. I pazienti ottengono risultati migliori con i medici che conoscono e di cui si fidano e che li mettono a proprio agio. Le persone con rapporti a lungo termine con medici di base generalmente vivono più a lungo.
3. Fino a poco tempo, il risultato nel diabete di tipo 2 era triste e molti medici, inclusi alcuni endocrinologi, non volevano curare il diabete. Richiede tempo e paga male. Il risultato delle persone con diabete di tipo 1 è cambiato radicalmente nel 1921 con la scoperta dell’insulina, ma i risultati per il diabete di tipo 2 sono rimasti stagnanti per decenni. Un endocrinologo mi ha detto che la cosa peggiore che è successa al trattamento dei diabetici di tipo 2 è stata la scoperta dell’insulina. Pensavamo che l’insulina avrebbe risolto tutti i nostri problemi, non rendendoci conto che T1D e T2D sono malattie completamente diverse e abbassare il glucosio nel sangue non era l’unico modo per prevenire le complicazioni. Passarono quattro decenni prima che iniziasse una nuova ricerca sulla fisiopatologia del diabete. Ora pensiamo al diabete come a una sindrome cardiometabolica, non solo a un problema di zucchero nel sangue.
4. Ci sono 6400 endocrinologi negli Stati Uniti con 123 nuovi laureati ogni anno. L’offerta si sta riducendo. Questi medici sono i più preparati per curare il diabete, ma non possono farlo e alcuni potrebbero non voler curare il diabete. Il CDC riporta che ci sono 25 milioni di americani con diabete negli Stati Uniti e altri 79 milioni con prediabete. Gli endocrinologi sono i meno pagati di tutti gli internisti ed è difficile attirare i migliori studenti americani.
5. I cardiologi negli Stati Uniti sono, generalmente, più interessati agli interventi che alla prevenzione delle malattie cardiache. So che quel commento può essere inquietante per alcuni, ma, sfortunatamente, nella mia esperienza è vero. Come tratterà il cardiologo un paziente con frequenza urinaria, visione offuscata o perdita di peso inspiegabile? La risposta è molto probabile che il paziente verrà indirizzato a un urologo, un oftalmologo o un gastroenterologo, rispettivamente, e tutte e tre queste condizioni sono sintomi comuni nel diabete.

La persona che più probabilmente vedrà il quadro generale è il medico di base. Le persone con diabete hanno tutti i tipi di sintomi strani, che coinvolgono molti sistemi di organi. Si gestiscono al meglio essendo regolarmente visitati dallo stesso medico con un monitoraggio programmato delle unghie dei piedi, della circolazione nei piedi, dell’albumina delle urine, della salute della retina, del funzionamento sessuale, del grasso corporeo, dello stato mentale, della pressione sanguigna, delle lipoproteine, dell’adiponectina, TMAO, A1c, abitudini alimentari, i 46 miglia di nervi che si sentono come il fuoco o vengono punti da mille api quando vengono danneggiati, oi 6-8 metri di intestino che possono essere paralizzati da una disfunzione autonomica. È molto da ricordare e richiede un follow-up regolare: avere la collaborazione e la fiducia del tuo paziente renderà tutto più facile

Anche chiedere quale specialista dovrebbe gestire il diabete evidenzia il problema principale che le persone con malattie croniche devono affrontare nel nostro sistema medico. La domanda stessa mostra quanto poco molti medici apprezzino la collaborazione e la comunicazione. I pazienti con diabete alla fine vedono dozzine di specialisti che sono lenti a comunicare i loro risultati o rapidi a cambiare farmaci e piani di trattamento, il che frammenta la cura e causa confusione. C’è stato un graduale deterioramento della collegialità e del rispetto tra cure primarie e specialisti. È pervasivo e reale.

Molte volte, gli specialisti comunicano tramite una terza parte come un assistente medico o un infermiere professionista perché sono troppo occupati per parlare direttamente con il medico di base. Potrebbe non esserci alcuna mancanza di rispetto intenzionale, ma sono offeso quando un medico mi parla solo attraverso una terza parte. Se c’è mai stata una malattia che incarnava la necessità per tutti i giocatori di essere sulla stessa pagina, è il diabete. I pazienti fanno meglio con un medico di base per il loro quarterback che conosce il gioco, comprende le regole e collabora e comunica in modo coerente con i suoi compagni di squadra di dietisti, infermiere educatrici, psicologi, cardiologi, endocrinologi e chirurghi. Nessuno può farlo da solo. Lavoro di squadra. È così che funziona meglio.

C’è un avvertimento essenziale. Il medico di base deve stare al passo con la tecnologia in rapida evoluzione leggendo, partecipando a riunioni e facendo domande. Se il quarterback non può chiamare il gioco giusto al momento giusto, la partita sarà effettivamente persa. Il diabete è molto paziente e un rapace predatore che distrugge metodicamente la vita delle persone proprio sotto il naso del medico mal informato; comunque buone le sue intenzioni.

Articolo originale tratto da Endocrinology Network il 25 novembre 2020.