Gli esperti discutono sui benefici cardiovascolari dei farmaci per il diabete di tipo 2 negli adulti con il tipo 1

Gli agenti per il diabete di tipo 2 con comprovati benefici cardiovascolari possono essere utili per i pazienti con diabete di tipo 1 per prevenire la CVD aterosclerotica, ma sono necessari dati più robusti per la popolazione di tipo 1, secondo due oratori che hanno discusso la questione.

La CVD è più comune tra gli individui con diabete di tipo 1 rispetto a quelli senza diabete e il rischio di un evento CV è elevato, ha affermato Richard E. Pratley, MD , Samuel E. Crockett chair in diabet research e direttore medico dell’AdventHealth Diabetes Institute. durante una presentazione online al World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease. La CVD si verifica in media da 10 a 15 anni prima tra le persone con diabete di tipo 1 e lo stato di diabete di tipo 1 essenzialmente elimina la cardioprotezione osservata tra le donne in premenopausa, ha detto Pratley.

“La CVD è la principale causa di morte tra le persone con diabete di tipo 1 e il nostro approccio è davvero estrapolato dagli studi sul diabete di tipo 2 e sui pazienti non diabetici”, Pratley triste. “Sembrava funzionare bene per i lipidi, ma per quanto riguarda questi altri farmaci?”

L’aggiunta di inibitori SGLT2 o agonisti del recettore GLP-1 – attualmente approvati dalla FDA solo per il diabete di tipo 2 negli Stati Uniti – alla terapia insulinica intensiva fornisce benefici minimi, senza alcun guadagno dimostrato per CVD a rischio di “danno sostanziale”, secondo David M. Nathan, MD , direttore del Massachusetts General Hospital Diabetes Center e professore di medicina presso la Harvard Medical School.

“I farmaci per il diabete di tipo 2 con comprovati benefici CV dovrebbero essere usati nel diabete di tipo 1 per prevenire la CVD [aterosclerotica]? La mia risposta è, sul serio? No, “afferma Nathan. “I rischi superano di gran lunga i benefici dimostrati.”

Traducendo SGLT2, i vantaggi del GLP-1

Per prevenire un rischio eccessivo di CVD aterosclerotica nel diabete di tipo 1, ha detto Pratley, i medici dovrebbero gestire i fattori di rischio CV chiave mirando a smettere di fumare, un HbA1c del 7% o inferiore, pressione sanguigna inferiore a 130/80 mm Hg, considerazione dell’alta intensità terapia con statine per abbassare il colesterolo LDL, riduzione dell’ipoglicemia e perdita di peso.

Tuttavia, i dati del T1D Exchange mostrano che solo il 28% circa degli adulti di età superiore ai 50 anni – quelli a più alto rischio di CVD – ha un HbA1c inferiore al 7%, ha detto Pratley.

Dal 2008, quando la FDA ha imposto studi sugli esiti CV per qualsiasi terapia per il diabete, un “processo artigianale” di studi, in particolare per gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1, ha dimostrato benefici CV a volte sorprendenti per i pazienti con diabete di tipo 2 con e senza CVD preesistente . Ad oggi, 28 di questi studi sono stati completati per otto classi di farmaci, con oltre 200.000 partecipanti pianificati con diabete di tipo 2. I dati di alcuni di questi studi mostrano che ben il 7% degli adulti con diabete di tipo 2, o circa 14.000 partecipanti, era positivo per gli anticorpi della decarbossilasi dell’acido glutammico (GAD65). Ciò suggerisce che alcuni partecipanti allo studio avevano effettivamente una forma di diabete autoimmune, come il diabete autoimmune latente negli adulti o LADA, ha detto Pratley.

“Comprendiamo che questi pazienti non sono gli stessi di coloro che hanno sviluppato il diabete di tipo 1 da giovani”, ha detto Pratley. “Non siamo stati in grado di approfondire questi studi sui risultati CV perché non abbiamo autoanticorpi GAD65 [misurati] per tutti [i partecipanti]. Tuttavia, è molto probabile che partecipasse un gran numero di pazienti con almeno LADA “.

In quattro studi sugli esiti CV che valutano il rischio di eventi CV avversi maggiori con agonisti del recettore GLP-1, ha detto Pratley, le risorse umane variavano da 0,74 a 0,88 per gli studi LEADER, SUSTAIN-6, HARMONY e REWIND. I partecipanti che erano positivi per gli anticorpi GAD65 hanno sperimentato una riduzione dell’HbA1c di circa l’1% quando gli è stato assegnato l’agonista del recettore GLP-1 dulaglutide (Trulicity, Eli Lilly), in particolare, ha detto Pratley, aggiungendo che il farmaco era sicuro in quel sottogruppo. Liraglutide (Victoza, Novo Nordisk) è stato anche associato a riduzioni dell’HbA1c e del peso corporeo per i soggetti con diabete di tipo 1 in piccoli studi.

Gli studi con gli inibitori del SGLT2 hanno costantemente dimostrato una riduzione del 30% dei ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca per le persone con diabete di tipo 2. Due studi, CANVAS e EMPA-REG, hanno mostrato una significativa riduzione dei principali eventi avversi CV; L’EMPA-REG ha mostrato una riduzione della morte per CV, ha detto Pratley.

Alcuni studi a medio termine sugli inibitori SGLT2 tra persone con diabete di tipo 1 hanno mostrato riduzioni di HbA1c e peso corporeo e nessun aumento dell’ipoglicemia sintomatica o grave, sebbene in alcuni partecipanti sia stata osservata chetoacidosi diabetica.

Rischi per DKA (chetoacidosi), eventi avversi

Nella sua risposta al dibattito, Nathan ha detto che gli agenti etichettati per ridurre la CVD per le persone con diabete di tipo 2 non dovrebbero essere estesi a quelli con diabete di tipo 1.

“L’equilibrio tra i benefici e i rischi dell’aggiunta di un inibitore SGLT2 o di un agonista del recettore GLP-1 pesa chiaramente contro l’uso di questi farmaci”, ha detto Nathan. “Gli HbA1cs sono più o meno gli stessi. Modeste perdite di peso, più sul lato GLP-1, sono bilanciate contro la nausea, il vomito, la diarrea e altri sintomi gastrointestinali. Ci sono riduzioni minime [osservate] nelle dosi di insulina; aumento minimo del time-in-range, nessuna differenza nell’ipoglicemia e nessun beneficio CVD è stato dimostrato “.

Sul lato del rischio con tali farmaci ci sono infezioni micotiche genitali, DKA e DKA fatale nel contesto degli inibitori SGLT2, i costi dei farmaci e gli effetti GI avversi, ha detto Nathan.

“I risultati degli studi clinici che riducono al minimo il rischio di DKA al basale e cercano di mitigare il rischio durante gli studi rappresentano probabilmente un risultato idealizzato”, ha detto Nathan. “Vale a dire che i risultati nella pratica clinica saranno sicuramente peggiori, con minori benefici e sospetto un rischio maggiore”.

Pratley ha detto che i ricercatori devono costruire una base di prove per prevenire la CVD nel diabete di tipo 1, per quanto riguarda fattori come dieta e perdita di peso, statine e farmaci ipertensivi, controllo glicemico e gli agenti più recenti che hanno dimostrato di avere un beneficio CV, inclusi gli inibitori SGLT2 e GLP -1 agonisti del recettore.