Terapie

Diabete tipo 1: regolare le isole pancreatiche umane per il trapianto come organi, non come farmaci

Il 15 aprile, un comitato consultivo della FDA ha concluso che la terapia con cellule insulari donislecel ha dimostrato un profilo rischio-beneficio favorevole per alcuni pazienti con diabete di tipo 1 difficile da controllare.

Donislecel (Lantidra, CellTrans) ha dimostrato di portare all’indipendenza dall’insulina e di ridurre il numero di eventi ipoglicemici gravi tra i pazienti con diabete di tipo 1 difficile da controllare, sulla base dei risultati aggregati di due studi in aperto. La terapia comprende cellule insulari isolate da un pancreas donatore deceduto. Il prodotto cellulare finale in coltura viene trapiantato mediante infusione nella vena porta che va al fegato tramite accesso percutaneo, laparoscopico o chirurgico aperto. La FDA dovrebbe presto prendere una decisione sull’approvazione di una domanda di licenza biologica (BLA) per le isole.

Pubblicità e progresso

 

Witkowski è professore associato di chirurgia e direttore del Pancreatic and Islet Transplant Program presso l’Università di Chicago. È un leader dell’Islets for US Collaborative e membro del Pancreas and Islet Transplantation Committee presso la United Network for Organ Sharing.

Questa terapia è promettente. Mi congratulo con il team dietro l’azienda e riconosco lo sforzo e le considerevoli risorse investite per portare questo trattamento davanti alla FDA. Tuttavia, se questo trattamento viene approvato nell’ambito dell’attuale percorso BLA, le conseguenze per il campo del trapianto di isole negli Stati Uniti saranno dannose.

Le isole pancreatiche non sono farmaci

La FDA regola le isole pancreatiche come farmaci, piuttosto che come organi umani. Ci sono molte prove che documentano che le isole pancreatiche non sono solo cellule, ma piuttosto piccoli organi e dovrebbero essere regolate come tali. Inoltre, la grande variabilità dei fattori donatori del pancreas, della composizione cellulare delle isole e della potenza, rende impossibile cercare di adattare le isole ai requisiti giustamente stabiliti per terapie cellulari avanzate o altri prodotti biologici, dove il materiale di partenza e il prodotto finale possono essere controllati e standardizzato.

Il percorso BLA funziona per la produzione di farmaci. Il principio del sistema di rassicurazione della sicurezza e dell’efficacia della FDA si basa sul fatto che il prodotto finale sia ben definito con caratteristiche specifiche del prodotto, prodotto con coerenza e correlato con effetti e risultati clinici.

Gli isolotti umani sono molto variabili. Non possono essere perfettamente definiti. Le loro caratteristiche specifiche non possono essere garantite con coerenza e, cosa più importante, non esistono test per fornire caratteristiche specifiche correlate ai risultati clinici. Una volta approvato un BLA, noi medici dovremmo acquistare isole da una società privata e trapiantarle, senza alcuna garanzia che funzionino. Ancora peggio, se non funzionano, non c’è modo di verificare se questo fosse un problema con le isole, la gestione medica o il paziente. Ecco perché Australia, Canada, Repubblica Ceca, Francia, Italia, Giappone, Norvegia, Polonia, Svezia e Svizzera non regolamentano le isole come farmaci ma piuttosto come organi/tessuti per il trapianto.

Un diverso percorso normativo

Ora, la FDA ha tre opzioni. Innanzitutto, approva il BLA e, così facendo, fornisci una falsa rassicurazione sul fatto che il prodotto per le isole fornito dal titolare del BLA commerciale sia costantemente sicuro e potente. In secondo luogo, la FDA può rifiutare il BLA e continuare a richiederlo per chiunque desideri elaborare le isole per il trapianto al di fuori degli studi clinici. Ciò porterà alla completa scomparsa del campo e alla mancanza di terapia in uso, poiché le compagnie di assicurazione medica non pagherebbero per il trapianto di isole non dimostrato.

Terzo – l’opzione più razionale – la FDA può rifiutare il BLA, riconoscere le prove scientifiche degli ultimi 20 anni e consentire la regolamentazione delle isole come organi per il trapianto.

Le isole umane dovrebbero invece essere regolamentate dalla Health Resources and Services Administration (HRSA) e presentate alla Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) e alla United Network for Organ Sharing (UNOS) – tutte, in particolare, al di fuori dei regolamenti sui farmaci della FDA . Questo quadro proposto è stato progettato e sviluppato per garantire la qualità e la potenza degli organi umani, nonché la sicurezza e l’efficacia del trapianto.

Come garantirebbe la qualità dell’isolotto? L’HRSA, attraverso OPTN e UNOS, regola ogni elemento coinvolto nella terapia del trapianto di organi, inclusi la struttura organizzativa, il personale, le misurazioni di qualità e sicurezza, il monitoraggio e il controllo. I programmi di trapianto ottengono e mantengono l’accreditamento per eseguire il trapianto in base a criteri rigorosi e sono in grado di fornire risultati clinici preimpostati. I programmi di trapianto possono controllare e assumersi la piena responsabilità della qualità degli organi/insule e dei risultati clinici solo se controllano l’intero processo, a partire dalla selezione dei donatori, l’approvvigionamento degli organi, la conservazione, la lavorazione, il trapianto e l’assistenza post-trapianto.

Garantire la sicurezza

La più grande preoccupazione è che un’approvazione BLA rassicuri falsamente la sicurezza delle isole consentendo il trapianto di isole senza l’adeguata supervisione clinica. La valutazione clinica continua è l’unico metodo affidabile in grado di garantire la sicurezza delle isole. Non si può farlo semplicemente testando gli isolotti o monitorando l’isolamento degli isolotti. Questi sono modi inaffidabili e quindi non sicuri per valutare la qualità e la quantità delle isole senza la supervisione del programma di trapianto responsabile dell’applicazione clinica e dei risultati. Aspettarsi che un BLA contribuisca a garantire la standardizzazione e la sicurezza del trapianto di isole è errato. Mette in pericolo i nostri pazienti e porterà alla scomparsa del campo.

È importante notare che il comitato consultivo della FDA non ha raccomandato l’approvazione del BLA, come hanno riferito alcuni giornalisti; la maggior parte dei membri ha votato “sì” a una domanda in cui si chiedeva se il beneficio del trattamento del trapianto di isole superasse i rischi. Ai relatori non è stato chiesto specificamente se il BLA dovesse essere approvato, quindi non hanno nemmeno potuto esprimere il loro pensiero su questo problema.

Negli Stati Uniti, trapiantiamo isole da 20 anni nell’ambito di protocolli di ricerca e finanziamenti senza BLA, e ha funzionato bene. Le compagnie assicurative vedono i grandi benefici per gli americani con diabete di tipo 1 e vogliono rimborsarlo, ma secondo la legge, le isole sono ancora un farmaco non approvato e non possono essere utilizzate come terapia standard.

In qualità di medici, esperti e leader dell’American Society of Transplant Surgeons, dell’American Society of Transplantation e dell’American Diabetes Association, abbiamo unito i nostri sforzi come Islets for US Collaborative per segnalare una minaccia imminente derivante da normative obsolete. Esortiamo inoltre FDA e HRSA a sostenere l’inclusione delle isole umane nell’elenco degli organi umani che consentono la regolamentazione nell’ambito dell’OPTN e dell’UNOS, poiché è l’unico modo per garantire la sicurezza e il progresso futuro. Chiediamo al segretario dell’HHS di agire per garantire che ciò avvenga prima che sia troppo tardi.

Alla fine della giornata, speriamo tutti che la FDA faccia la cosa giusta.

Per maggiori informazioni:

Piotr Witkowski MD, PhD, è professore associato di chirurgia e direttore del Pancreatic and Islet Transplant Program presso l’Università di Chicago. È un leader dell’Islets for US Collaborative e membro del Pancreas and Islet Transplantation Committee presso la United Network for Organ Sharing. 

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