Telemedicina

USA: dietro front sulla telemedicina da parte degli Stati e delle assicurazioni/mutue

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La telemedicina è qui per restare. Ma la sua era per tutti potrebbe finire.

Le dichiarazioni di emergenza rilasciate dallo Stato e le polizze assicurative emesse all’inizio della pandemia di Covid-19 e che avevano lo scopo di incoraggiare l’uso della telemedicina vengono gradualmente eliminate negli Stati Uniti, una per una. E mentre svaniscono, le regole che rendono la telemedicina più complicata e costosa stanno tornando a galla.

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Gli esperti affermano come le mosse, che arrivano con l’aumento delle vaccinazioni e la diminuzione del numero dei casi, stanno causando mal di testa sia ai pazienti che ai fornitori. I medici stanno lottando per rimanere al passo con le regole in rapida evoluzione. I pazienti si stanno contorcendo per mantenere i loro appuntamenti virtuali, persino guidando in diversi stati e ricevendo chiamate dal lato della strada in modo da poter ricevere assistenza legalmente.

“La festa si sta concludendo in modi sottili che avranno davvero un impatto sui pazienti”, ha affermato Ateev Mehrotra, un ospedalista e ricercatore di politiche sanitarie presso la Harvard Medical School che si concentra sulla telemedicina. “E non dovrei usare il tempo futuro, dovrei dire che attualmente stanno avendo un impatto sui pazienti in modi davvero, davvero importanti”.

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Questo è stato il caso di Victoria DeLano e suo marito Jim, che sono tornati in viaggio la scorsa settimana, trasportando i loro due figli e tre cani in un camper di 9 metri per visitare un medico con il figlio James, che ha tre malattie rare. Durante la pandemia, erano parcheggiati in casa. James, 16 anni, ha potuto ricevere le cure specialistiche di cui aveva bisogno tramite la telemedicina: il cardiologo in Ohio, il genetista ad Atlanta, il gastroenterologo in South Carolina, il neurologo e il centro clinico NIH nel Maryland.

Avevano risparmiato migliaia di dollari e dovuto prendersi meno tempo libero dal lavoro e dalle attività familiari. Ma soprattutto, James non ha dovuto gestire l’esaurimento di viaggiare costantemente con una sedia a rotelle, il suo cane guida e un refrigeratore di farmaci, liquidi e forniture per la sua flebo.

A maggio, James aveva programmato una visita da remoto con il suo cardiologo in Ohio. Ma una settimana prima dell’appuntamento, sua madre ha ricevuto un avviso: la telemedicina era disattivata e avevano bisogno di riprogrammare l’appuntamento di persona. “Ora, averlo portato via in questo modo”, ha detto, durante il viaggio dalla loro casa in Alabama, “è davvero devastante”.

Uno degli impatti più visibili si sta verificando sui confini di stato, dove la revoca delle restrizioni alla pandemia sta creando un nuovo fenomeno: la televisita di riposo.

Tali visite stanno diventando più comuni, soprattutto per i pazienti che vedono i medici nei centri urbani vicino ai confini di stato o per coloro che vivono negli stati strettamente raggruppati del New England. È qualcosa che Stephanie Titus, un medico di base nel Massachusetts, sta osservando in prima persona.

Nell’ultimo anno, Titus ha trattato virtualmente pazienti situati nel Rhode Island, nel Vermont, nel New Hampshire e persino nel Maine. Ciò normalmente le richiederebbe di ottenere una licenza in ciascuno di questi stati, un processo che può richiedere mesi e costare centinaia di dollari. Ma grazie agli ordini di emergenza dei governatori statali e degli organi erogatori delle licenze, alcuni dei quali hanno accelerato il processo di richiesta o esteso le licenze di telemedicina ai fornitori negli stati vicini, ciò non era più necessario.

Molti dei pazienti lontani di Titus ora vogliono continuare le visite televisive ogni volta che sono in grado. “Per qualcosa di semplice come i controlli della pressione sanguigna quando hanno un monitor affidabile della pressione sanguigna a casa”, ha detto Titus, “non ha senso farli viaggiare”. Ma il 1 luglio, la rete di Titus, il Mass General Brigham, ha deciso di porre fine agli appuntamenti di telemedicina per i pazienti negli stati in cui i loro fornitori non sono autorizzati, in previsione della revoca delle indennità di licenza temporanea.

Titus ha iniziato a chiedere ai suoi pazienti fuori dallo stato di fare una scelta: tornare in ufficio o prendere gli appuntamenti di telemedicina entro i confini del Massachusetts. Uno dei suoi pazienti del Rhode Island ha attraversato il confine, ha parcheggiato nel parcheggio fuori dal supermercato di BJ e ha chiamato dalla sua auto.

Mettere insieme le cure interstatali può essere particolarmente difficile per i pazienti che utilizzano visite virtuali di salute mentale. Sebbene i servizi di salute mentale settimanali basati sulla conversazione siano stati una scelta naturale per la telemedicina, la loro frequenza li rende anche particolarmente suscettibili agli impatti delle regole in scadenza.

Dopo che il 28 maggio il governatore del Minnesota ha annullato una serie di ordini esecutivi , Doug Anderson, direttore dei servizi clinici presso i Sioux Falls Psychological Services nel vicino South Dakota, ha dovuto iniziare a chiedere ai pazienti di attraversare il confine per continuare la teleassistenza. Anche se i pazienti sono d’accordo, i fornitori sono bloccati in un vincolo etico: senza un modo affidabile per verificare la posizione, ti fidi del tuo paziente o cerchi di proteggerti da pratiche illegali accidentali? Alcuni dei suoi colleghi, ha detto Anderson, hanno chiesto ai pazienti di fare uno screenshot della loro posizione su Google Maps e condividerlo all’inizio dell’appuntamento.

“Francamente, lascia un sacco di gente nei guai”, ha detto Anderson. “Rende la vita difficile per i pazienti, così come per i terapisti”.

Per alcuni, guidare attraverso un confine di stato non è un’opzione. In Massachusetts, l’assistente sociale clinico indipendente Cooper McCullough ha visto un cliente che vive a New York tramite la telemedicina. Ha chiarito che potrebbero non essere in grado di continuare a lavorare insieme dopo che New York ha revocato le sue esenzioni temporanee di licenza e ha tenuto d’occhio i siti Web normativi in ??modo da poter essere sicuro di avvisare il cliente. Il 5 luglio, si legge sul sito, sarebbe l’ultimo giorno della rinuncia.

Ma il 24 giugno il governatore ha posto fine all’emergenza , portando con sé immediatamente l’ordine esecutivo che ha permesso a McCullough di vedere il suo cliente. Hanno dovuto annullare la loro sessione di uscita.

“Questa persona non è qualcuno che sarebbe entrato in terapia alla leggera”, ha detto McCullough. “Non so se si sentirà a suo agio nel continuare con qualcuno che non conosce.”

Con la salute comportamentale che rappresenta più della metà di tutte le visite di telemedicina durante la pandemia, la fine delle esenzioni dalla licenza potrebbe avere un impatto drammatico sui pazienti. “La restrizione tra gli stati è negativa per i clienti: negativa per l’accesso alle cure e molto negativa per la continuità delle cure “, ha affermato Roy Huggins, consulente e fondatore di Person Centered Tech, una società di consulenza che aiuta i fornitori di servizi di salute mentale a navigare nella telemedicina. “La necessità di cambiare terapista è inutile nella migliore delle ipotesi, o dannosa nella peggiore delle ipotesi”, ha aggiunto.

Per molti fornitori, il ritorno alle normative pre-pandemia sulla telemedicina non ha senso.

“Uno dei grandi vantaggi di ciò che è successo durante la pandemia è stata un’espansione, ma è stato anche un senso di chiarezza. Sapevi quali erano le regole, perché tutto andava bene”, ha detto Mehrotra in un recente simposio sulla telemedicina. “Stiamo per entrare in un momento in cui è molto, molto confuso perché tutti avranno potenzialmente un diverso insieme di regole. E per un fornitore di telemedicina, questo peggiora le cose 10 volte perché hai 10 serie di regole per ogni stato in cui ti trovi.

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Sulla base degli attuali ordini esecutivi, Titus poteva ancora vedere legalmente alcuni dei suoi pazienti fuori dallo stato tramite telemedicina, ma la sua rete sanitaria ha deciso di implementare un’unica data limite perché era troppo complicato da tenere traccia. “Elaborare questo per le migliaia e migliaia di pazienti che abbiamo è troppo gravoso e il rischio non ne vale la pena”, ha detto Titus.

Ci sono buone ragioni per gli stati di emettere i propri requisiti di licenza. Gli Stati vogliono proteggere i loro pazienti, e così anche i fornitori. Con licenze personalizzate, gli stati decidono quale livello di esperienza, certificazione e formazione continua è necessario per praticare. Forniscono anche un chiaro percorso per disciplinare i medici che danneggiano i pazienti. E con una conoscenza più specifica dello stato, i fornitori potrebbero avere maggiori possibilità di essere in grado di indirizzare i servizi di persona a un paziente che ha una crisi medica durante un appuntamento video.

Tali argomenti hanno portato a una serie di soluzioni: patti interstatali, che semplificherebbero il processo di richiesta di licenze interstatali o statali specifiche. Per i medici, c’è l’ Interstate Physician Licensure Compact , a cui hanno firmato 30 stati dal 2017; i medici devono ancora pagare per la licenza di ogni stato, ma il processo si muove più velocemente. Gli psicologi hanno PSYPACT ; i fornitori autorizzati nei suoi 26 stati possono richiedere un’autorizzazione telepsicologica dedicata e trasversale. Gli assistenti sociali inizieranno presto a sviluppare il proprio patto, con il finanziamento del Dipartimento della Difesa, i cui frequenti trasferimenti lo hanno reso un fautore di licenze intercambiabili per i coniugi militari che praticano la medicina.

Alcuni stati stanno anche approvando leggi per estendere le disposizioni temporanee di telemedicina senza gravare i medici con nuove domande di licenza. Il Connecticut continuerà a riconoscere le licenze fuori dallo stato per due anni per la telemedicina, e l’ Arizona lo farà per sempre; altri consentono ai medici di mantenere le loro licenze di emergenza per tutto il tempo necessario per l’approvazione delle nuove licenze a lungo termine.

Tutte queste soluzioni mantengono gli stati responsabili del rilascio della licenza, fornendo teoricamente una migliore protezione per i pazienti. Ma Mehrotra vede all’opera una motivazione diversa nella possessività degli stati. “Penso che il problema e la preoccupazione molto più grandi siano che le commissioni mediche statali si concentrino sulla protezione dei loro membri dalla concorrenza esterna “, ha affermato.

Mentre la licenza federale è vista dalla maggior parte come una soluzione improbabile, l’impatto della telemedicina sul commercio interstatale potrebbe aprire la strada a una soluzione federale completa, forse una legislazione che richiede la reciprocità delle licenze tra gli stati, ha scritto Mehrotra in una prospettiva recente nel New England Journal of Medicine . “Mi piacerebbe una licenza di sola telemedicina che mi permettesse di prendermi cura di qualsiasi paziente stabilito ovunque negli Stati Uniti”, ha detto Titus, un sentimento ripreso da molti dei fornitori che hanno parlato con STAT.

Per pazienti come James DeLano, che hanno beneficiato maggiormente delle disposizioni sulla telemedicina durante la pandemia, la riforma non può arrivare abbastanza presto. Sua madre è grata per le cure che riceve – la visita in Ohio è andata bene – ma spera che i nuovi regolamenti rendano più facile l’uso della telemedicina quando è pratico. “Mi sento come se non sapessimo cosa non avevamo fino a quando non l’abbiamo avuto”, ha detto Victoria DeLano, nel mezzo di un tratto di 12 ore nel camper. “Non abbiamo riconosciuto il valore della telemedicina fino alla chiusura”.

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