Assistenza sociosanitaria

Il diabete alla buonora o alla malora? Il recupero delle cure di routine dopo l’impatto da pandemia COVID-19: la situazione del Regno Unito

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Photo by coyot on Pixabay

Riporto questo articolo pubblicato oggi sul BMJ.

I progressi possono essere diminuiti, ma le pratiche generali stanno trovando modi innovativi per recuperare il ritardo. Emma Wilkinson ( giornalista freelance) riferisce di richieste di maggiori indicazioni sui nuovi farmaci e più monitoraggio remoto per supportare l’autogestione

“Ci sarà bisogno che si recuoperi la gestione del diabete”, poiché i progressi compiuti prima della pandemia li vediamo scivolare via, afferma Partha Kar, diabetologo del NHS England e consulente presso il Portsmouth Hospitals NHS Trust.

Pubblicità e progresso

“Ci saranno molte persone che non hanno avuto controlli da un paio d’anni”, dice al BMJ , aggiungendo che le cure primarie sono state sottoposte a un’enorme pressione durante la pandemia ed è ora in prima linea nel programma di vaccinazione. Circa il 90% dei pazienti con diabete ha il tipo 2, 3,4 milioni di persone in Inghilterra, e sono gestiti dai medici di base, nelle cure primarie.

Il National Diabetes Audit misura l’efficacia della cura del diabete rispetto agli standard stabiliti dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Inghilterra e Galles come un modo per guidare il miglioramento. 1 Ciò include il monitoraggio di quante persone con diabete su otto parametri chiave ogni anno: HbA1c, pressione sanguigna, colesterolo, creatinina sierica, albumina nelle urine, controllo del piede, indice di massa corporea e fumo. Le prime cifre indicano una riduzione del 35-40% di tali controlli nel 2020. “La preoccupazione è l’impatto di ciò lo stiamo monitorando per vedere quale effetto ha”, afferma Kar.

La tecnologia e il supporto per l’autogestione saranno fondamentali dopo la pandemia, aggiunge, mentre il SSN cerca di superare parte dello slittamento. “Questo è il motivo per cui abbiamo spinto così tanto nel lancio di dispositivi di monitoraggio da remoto. Ne abbiamo bisogno di più nel SSN”, afferma, poiché circa il 45% di tutti i pazienti con diabete di tipo 1 in Inghilterra ora dispone di un sistema di monitoraggio del glucosio Libre. “La pandemia ha fatto accelerare tutti questi programmi e anche l’educazione al diabete di tipo 1”.

Ci sono piani per più strumenti di supporto online del NHS, inclusa la piattaforma Healthy Living, che offre alle persone con diabete di tipo 2 una guida sulla gestione della condizione. “Il diabete riguarda molto l’autogestione e il supporto tra pari, ed è così che si tornerà alservizio sanitario nazionale”, afferma Kar.

Evitare un arretrato nelle cure primarie

Il quadro completo dell’effetto della pandemia sul controllo del diabete non sarà evidente fino alla pubblicazione del prossimo National Diabetes Audit, previsto per la fine di quest’anno. Aneddoticamente, tuttavia, i medici affermano di vedere un controllo del glucosio molto più scarso e che i pazienti considerati prediabetici stanno attraversando la soglia.

Stephen Lawrence, medico di famiglia e professore clinico associato presso la Warwick University, afferma che sebbene gli studi abbiano dovuto passare a diversi modi di lavorare per proteggere i pazienti, i dati del Royal College of General Practitioners mostrano come molti studi sono riusciti a fornire dati positivi circa la continuità delle cura per il diabete.

Gli aspetti fisici e psicosociali del blocco, come l’essere fuori dalla solita routine, lo stress e l’ansia, o la perdita di motivazione e opportunità di essere attivi, hanno fatto pagare il loro tributo, afferma Lawrence. “Purtroppo, ritengo che ciò contribuirà a una maggiore morbilità e mortalità rispetto ai problemi relativi all’accesso alle cure primarie”, afferma. “Ho visto persone con una nuova diagnosi di diabete di tipo 2: persone con iperglicemia non diabetica che stava portando al diabete per un certo numero di anni e il lock down ha anticipato il tutto”.

Becky Haines, un medico di base a Gateshead e responsabile clinico della città per il diabete, afferma che il suo studio e altri hanno lavorato duramente per evitare un grande arretrato e, nell’ambito di uno schema locale, per rivedere insieme più condizioni a lungo termine, faccia a faccia o virtualmente, a seconda delle preferenze del paziente.

“Ad aprile 2020 [dopo il blocco a metà marzo] eravamo di nuovo operativi”, dice al BMJ . “Non tutte le pratiche sono iniziate così presto, ma hanno fatto quello che potevano.”.

Lo studio di Haines è vicino ad aver fatto un numero normale di revisioni annuali e vede molti pazienti con alti livelli di glucosio. Spiega: “Lavoro in un’area svantaggiata e molte persone sono state licenziate o hanno perso il lavoro o avevano parenti che non stavano bene o facevano scudo, e non sono in grado di apportare grandi cambiamenti nello stile di vita.

“Dovremo lavorare davvero sodo per supportare le persone nei prossimi cinque anni e cercare di migliorare nuovamente i loro risultati. Serviranno risorse extra”.

Con alcuni infermieri attualmente impegnati a fare vaccinazioni contro il covid, le pratiche di assistenza primaria devono prendere in considerazione diversi approcci al modo in cui svolgono le loro revisioni annuali, incluso l’uso della tecnologia ed evitare visite multiple e raddoppio dei lavori. Gli hub comunitari unici e la formazione degli assistenti sanitari per fornire alcuni aspetti sono potenziali opzioni. “Stiamo pensando a cosa possiamo fare in modo un po’ più innovativo”, dice. “Nelle pratiche si possono pensare a consultazioni di gruppo per cercare di ottenere più supporto tra pari”.

Ma aggiunge che sono necessarie anche indicazioni da enti come il NICE sull’uso più appropriato dei nuovi farmaci per il diabete di tipo 2, come gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone e gli inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio-2, che sono stati dimostrato di ridurre il rischio di malattie cardiache e ictus e non solo per abbassare HbA 1c . L’ultimo aggiornamento del NICE sulla gestione dei farmaci risale al 2015.

“Al momento dipende dal singolo operatore sanitario e da quanto sono aggiornate le sue conoscenze”, afferma Haines. “La guida NICE è attesa da tempo, quindi dovrà essere esaminata con urgenza”.

Gli operatori sociosanitari affrontano le disuguaglianze

Selvaseelan Selvarajah, un partner medico nella zona est di Londra, dice al BMJ : “Stiamo tutti riprendendo i normali servizi ora e vedendo più pazienti con diabete e più pazienti con scarso controllo rispetto a prima. Abbiamo visto un sacco di HbA1c oltre 100 [mmol/mol], molto di più di quanto avremmo visto in precedenza”. Queste letture incontrollate della glicemia vengono contestualizzate se si considera che un obiettivo ideale negli adulti con diabete è 48 mmol/mol.

È più complicato che fare semplicemente la revisione annuale in tempo, spiega. Il Bromley by Bow Health Centre, dove pratica, ha trovato i fondi per tenere cliniche extra con assistenti sanitari per assicurarsi che esami del sangue, controlli della pressione sanguigna e controlli del piede possano essere eseguiti prima di una consultazione telefonica con il medico di famiglia.

La pratica ha investito in operatori di collegamento, che supportano le persone attraverso la prescrizione sociale per cercare di affrontare alcune disuguaglianze nella loro popolazione. “Abbiamo 30.000 pazienti in tre studi in un’area densamente popolata”, afferma. “Non c’è molto spazio all’aperto, molte persone lavorano in prima linea o nell’ospitalità, e ha avuto un enorme impatto su di loro.”

Questi pazienti dovevano improvvisamente lavorare in ambienti stressanti a rischio di contrarre il covid o erano improvvisamente senza lavoro. Queste circostanze non rendono facile mantenersi attivi e motivati ??nel prendersi cura di se stessi, afferma Selvarajah. “La pandemia ha avuto un impatto sulle persone che non sono in grado di fare esercizio fisico ed essere attive e le abitudini alimentari delle persone sono cambiate: abbiamo visto come tutte le app di consegna [da asporto] hanno funzionato davvero bene”, dice al BMJ .

Aggiunge che un maggiore uso della tecnologia può aiutare a gestire la domanda. “Abbiamo acquistato 100 macchine per la pressione sanguigna da prestare ai pazienti”, afferma, in modo che lo studio  medico potesse continuare a monitorare quando i pazienti che  non potevano accedere ai servizi sanitari o non volevano.

Le consulenze a distanza sono qui per restare

Quando la pandemia ha colpito nel marzo 2020, la maggior parte dei medici che lavorano nei servizi per il diabete del Regno Unito sono stati coinvolti nella cura dei pazienti con covid. Come per altre specialità, molte cure di routine si sono fermate per le 12 settimane della prima ondata, e lo stesso è accaduto quando la variante alfa ha preso piede nella seconda ondata da gennaio a marzo 2021. Kar stima che circa il 60-70% del lavoro del suo team è diventata la cura dei pazienti nei reparti covid.

I centri  clinici hanno continuato a vedere i pazienti faccia a faccia per ipoglicemia o iperglicemia estrema, malattia attiva del piede, nuovo diabete in gravidanza o iniziazione all’insulina. Da allora c’è stato un grande aumento delle consultazioni virtuali. Anche la maggior parte degli altri lavori di routine è stata spostata online e rimane lì.

“Ho appena terminato il lavoro clinico e degli 11 pazienti, tre erano faccia a faccia e tutti gli altri al telefono”, afferma Kar. “La maggior parte dei pazienti è rimasta virtuale, e questo è dovuto alla quantità di tecnologia di monitoraggio che le persone hanno ora a portata di mano”.

I dati del SSN indicano anche che sono diminuiti i ricoveri ospedalieri di pazienti più giovani con diabete e complicanze del piede, mentre sono aumentati i ricoveri di pazienti di mezza età e anziani. Questo potrebbe essere correlato al covid, afferma Kar, ed è qualcosa da tenere d’occhio.

Desametasone per covid-19

“L’uso del desametasone per il covid ha avuto un grande impatto a catena”, afferma Kar, poiché i team di specialisti hanno dovuto gestire reparti virtuali di pazienti trattati per covid con questo steroide e possono essere necessarie settimane per riportare il diabete sotto controllo . Nei primi quattro mesi della pandemia un terzo dei decessi correlati al covid (14.000) è avvenuto in persone con diabete, ma il desametasone può causare una sostanziale iperglicemia nelle persone con diabete.

Lo screening della retina è stato sospeso durante il primo blocco in tutto il Regno Unito e, con la riapertura dei servizi, la capacità era bassa a causa delle regole di distanziamento e dalla necessità di pulire le attrezzature e le stanze tra gli appuntamenti dei pazienti. Ma Public Health England aveva già in programma di cambiare lo screening ogni due anni nelle persone a basso rischio dopo che la ricerca ha dimostrato come questo era un intervallo sicuro, e secondo Kar ha contribuito a ridurre la pressione.

E che dire delle nuove diagnosi di diabete? In uno studio sui dati dei MMG, i ricercatori dell’Università di Manchester hanno riscontrato un calo del 30% nell’aprile 2020 rispetto alle tendenze storiche. 2 Con il passare dell’anno questo si è ripreso, ma è rimasto ben al di sotto di quanto ci si aspetterebbe, il che suggerisce come da marzo a dicembre 2020 circa 60.000 diagnosi di diabete di tipo 2 sono state perse o ritardate nel Regno Unito.

Il team ha anche riscontrato un calo dei test dell’HbA1c , in particolare nelle persone anziane, sollevando preoccupazioni per le complicazioni a lungo termine poiché viene marcato uno scarso controllo. Parte del motivo, afferma l’ente di beneficenza Diabetes UK, potrebbe essere stato che i pazienti non cercavano aiuto a causa della paura di contrarre il covid-19 se frequentavano i servizi sanitari o non credevano che le loro cure fossero abbastanza urgenti.

“Non vedo un medico diabetologo da più di un anno”

Hayley McDonnell, un’insegnante di 47 anni nel Cheshire, afferma: “Non vedo un diabetologo da più di un anno. Non ho ricevuto alcun invito a farmi prendere la mia HbA1c e non ho avuto alcun feedback su come sto andando o se devo apportare cambiamenti.

Sono passati 14 anni da quando a McDonnell è stato diagnosticato il diabete di tipo 1. Ha anche un problema alla tiroide e un tumore ipofisario benigno ed è abituata a controlli regolari in ospedale. Ma nessuna delle sue solite cure è avvenuta a causa della pandemia.

Ha preso in considerazione che forse dovrebbe essere più proattiva, ma non era sicura di chi contattare. Nel dicembre 2020 ha preso il covid-19 ed era terrorizzata. Si è ripresa e da allora ha ricevuto un vaccino. E sta apportando modifiche alle sue dosi di insulina: prendere un po’ più di controllo può essere una cosa positiva, aggiunge, ma vorrebbe essere rassicurata.

Conclude: “Sono ingrassata quest’anno e sto pensando: ‘Questo è un problema alla tiroide o un tumore ipofisario?’ Di solito faccio una scansione ogni 18 mesi, ma davvero non voglio andare in ospedale”.

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