Terapie

USA: come i produttori di farmaci hanno spinto i pazienti diabetici in una zona pericolosa

(Reuters) Minnesota – Centro città – Ron Carlson, come molti americani con diabete, ha ricevuto il messaggio sbandierato negli annunci inesorabili dei produttori di farmaci e rafforzato dai medici: usa i farmaci per abbassare la glicemia a un obiettivo specifico e puoi vivere una vita più lunga e più sana.

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Ha preso a cuore quel messaggio e questo lo ha ucciso.

Una sera di luglio 2019, l’ingegnere informatico in pensione è arrivato all’Al’s Center Saloon di questa cittadina sul lago per la sua cena settimanale con gli amici. Proprio mentre Carlson stava guidando la sua moto Honda in un parcheggio, il barista di Al ha guardato fuori dalla finestra per vederlo barcollare e poi premere l’acceleratore della moto mentre cercava di stabilizzarsi. Il motore ruggiva, le gomme stridevano e Carlson attraversò il parcheggio a tutta velocità, andando a sbattere contro un’auto parcheggiata.

Carlson cadde sul marciapiede. Il sangue si è accumulato sull’asfalto. I vigili del fuoco volontari e poi l’equipaggio dell’ambulanza hanno cercato di rianimarlo, ma in seguito è stato dichiarato morto in un ospedale locale. Aveva 66 anni.

Il medico legale ha attribuito la morte di Carlson a trauma toracico e ipoglicemia, o a livelli di zucchero nel sangue estremamente bassi. L’ipoglicemia è un’emergenza medica caratterizzata da confusione, vertigini e perdita di coordinazione. Non trattata, può portare rapidamente al coma e alla morte. Ed è quasi sempre un effetto collaterale del trattamento del diabete.

“Ha davvero cercato di arrivarea” ad HbA1c inferiore al 7%. “Questo è ciò che in realtà lo ha ucciso.”

La moglie di Carlson, Lucy, aveva temuto che sarebbe successo qualcosa del genere. A Ron è stato diagnosticato il diabete di tipo 2 nel 2001 e Lucy ha detto che era ossessionato dall’abbassare il suo punteggio A1c, una misura della glicemia media in tre mesi, al di sotto del 7%. Questo è l’obiettivo che i produttori di farmaci, i funzionari della sanità pubblica e i professionisti medici hanno promosso per anni. Per raggiungerlo, Carlson ha tenuto sotto stretto controllo la sua glicemia per calibrare più iniezioni di insulina ogni giorno e ha preso un altro farmaco ipoglicemizzante.

Lo scrupoloso regime farmacologico di Carlson aveva portato il suo punteggio A1c al 7,5%, ma a un costo allarmante. Carlson ha subito diversi episodi di ipoglicemia prima della sua morte. Ha investito un’auto nel parcheggio di un centro commerciale dopo che la sua glicemia è precipitata. Un’altra volta, è svenuto a casa e si è tagliato la faccia su un vetro rotto. È stato ricoverato in ospedale nel 2017 dopo che un attacco di ipoglicemia lo ha reso incapace di parlare o muovere un lato del suo corpo.

Mentre cercava di gestire una malattia definita da glicemia pericolosamente alta, Carlson finì per morire del contrario. La sua vedova incolpa la sua concentrazione su A1c. “Ha davvero cercato di essere a 7 anni”, ha detto Lucy Carlson. “Questo è ciò che in realtà lo ha ucciso.”

Conseguenze disastrose

Carlson è stato vittima di un’epidemia di ipoglicemia tra gli americani con diabete che ha provocato milioni di emergenze mediche e migliaia di morti. Questa epidemia, ha scoperto un’indagine di Reuters, è stata alimentata da una campagna dell’industria farmaceutica iniziata due decenni fa per promuovere un obiettivo aggressivo per il trattamento del diabete: l’A1c inferiore al 7% che Carlson ha cercato di raggiungere.

Come riportato da Reuters all’inizio di quest’anno , la pandemia di COVID-19 ha messo in luce una crisi della salute pubblica statunitense più radicata in quanto un numero sproporzionato di persone con diabete è morto. Anni di trattamento inadeguato della loro malattia cronica li avevano lasciati particolarmente vulnerabili al virus e all’isolamento del blocco. Ma mentre molti pazienti diabetici lottano per ottenere cure sufficienti, molti altri, si scopre, stanno inseguendo un obiettivo terapeutico che potrebbe ucciderli.

Interviste con dozzine di scienziati, medici e pazienti e una revisione di centinaia di documenti hanno scoperto che i principali produttori di insulina hanno iniziato a promuovere l’A1c al di sotto del 7% proprio mentre stavano lanciando nuove formulazioni di insulina e altri farmaci per il diabete che poi hanno pesantemente commercializzato come un modo per pazienti per raggiungere tale obiettivo.

A guidare l’incarico è stata la francese Aventis SA, e poi Sanofi SA dopo aver acquisito Aventis nel 2004. Aventis ha fatto grandi donazioni all’American Diabetes Association (ADA) e ad altri gruppi chiave che hanno sostenuto l’A1c al di sotto del 7% per la maggior parte dei pazienti. Ha lanciato una campagna pubblicitaria multimilionaria e ha ottenuto funzionari eletti, centri comunitari e ospedali per spargere la voce. Anche i colleghi produttori di insulina Novo Nordisk A/S ed Eli Lilly & Co sono stati grandi donatori di ADA e presto loro e altre aziende si sono vantate delle capacità di abbassamento dell’A1c dei loro farmaci.

I produttori di farmaci hanno ottenuto un successo clamoroso: mentre i medici aumentavano i farmaci per raggiungere il nuovo obiettivo terapeutico tra un numero sempre crescente di persone con diabete, le vendite statunitensi di farmaci per il diabete sono aumentate vertiginosamente, a 74 miliardi di dollari l’anno scorso da 7,3 miliardi di dollari di due decenni prima, secondo il IQVIA Institute for Human Data Science. Le cifre escludono sconti e abbuoni che i produttori di farmaci concedono ai piani sanitari. Entro il 2017, la spesa annuale per l’insulina e altri farmaci ipoglicemizzanti era aumentata del 147% da un decennio prima a $ 2.727 per paziente, mostrano i dati del governo.

Tali aumenti riflettono più prescrizioni e anche prezzi più elevati. Per anni, il diabete è stato trattato in gran parte con farmaci generici e insuline convenzionali. Quindi i produttori di farmaci hanno lanciato una serie di farmaci brevettati più costosi e ne hanno promosso molti come un modo per raggiungere un A1c inferiore al 7%. Più di 50 nuovi farmaci per il diabete hanno colpito il mercato negli ultimi due decenni, comprese nuove formulazioni di insulina, nonché altre iniezioni e pillole.

Per sostenere la sua campagna, l’industria ha citato una ricerca che mostra che il raggiungimento di un A1c inferiore al 7% ha ridotto il rischio di complicanze potenzialmente mortali a lungo termine del diabete. Persi nell’entusiasmo c’erano gli avvertimenti sull’adozione di regimi farmacologici aggressivi per farlo. I farmaci che le persone con diabete devono assumere per abbassare la glicemia alta comportano il rischio di andare troppo oltre, portando il paziente in una crisi ipoglicemica. Aumentare le dosi aumenterebbe questo pericolo, specialmente per le persone anziane, che sono già a maggior rischio a causa della loro età e condizione.

Gli avvertimenti sono stati preveggenti. Per gran parte degli anni ’90, i tassi di ospedalizzazione tra gli anziani per iperglicemia, glicemia alta derivante da diabete incontrollato e ipoglicemia, principalmente un effetto collaterale del trattamento, erano simili. Quindi, quando i produttori di farmaci hanno iniziato a promuovere l’A1c al di sotto del 7%, i tassi di ospedalizzazione per ipoglicemia sono aumentati, fino a cinque volte superiori al tasso di iperglicemia nel decennio successivo.

Entro il 2016, l’ultimo anno per il quale sono disponibili i dati del governo, i tassi di ospedalizzazione sono diminuiti poiché la crescente consapevolezza del problema ha richiesto la messa a punto delle linee guida per il trattamento. Tuttavia, poiché l’industria farmaceutica ha continuato a enfatizzare un A1c più basso, l’ipoglicemia rimane un rischio fuori misura.

Dal 2017 al 2020, i servizi di emergenza hanno ricevuto almeno 923.000 chiamate relative all’ipoglicemia, ha rilevato Reuters in un’analisi del National Emergency Medical Services Information System, un database di 911 emergenze da 47 stati. Tali emergenze hanno rappresentato il 58% di tutti gli incidenti legati al diabete durante il periodo, mentre l’iperglicemia ha rappresentato il 41%. Tra le persone di età pari o superiore a 65 anni, l’ipoglicemia rappresentava i due terzi delle emergenze diabetiche.

In almeno 532 di queste chiamate, il paziente è morto prima o durante la risposta all’emergenza. Più in generale, i decessi negli Stati Uniti legati all’ipoglicemia hanno raggiunto quasi 3.000 nel 2019 – la maggior parte dei quali pazienti anziani – mostrano i dati dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC).

I decessi per ipoglicemia sono probabilmente sottostimati, affermano gli esperti. La confusione e la perdita di coordinazione provocate dall’ipoglicemia possono portare a cadute, incidenti stradali e altri incidenti letali che mascherano la condizione sottostante. La polizia a volte presume erroneamente che un paziente ipoglicemico sia ubriaco, il che può ritardare il trattamento critico.

Negli ultimi anni, l’ADA ha perfezionato la sua guida, mantenendo l’obiettivo generale di A1c al di sotto del 7%, ma aggiungendo eccezioni e avvertenze per gli anziani e altri che hanno subito un impatto eccessivo del trattamento eccessivo.

I produttori di farmaci affermano che l’obiettivo A1c inferiore al 7% è supportato da una solida scienza e ha beneficiato milioni di persone.

Un portavoce di Sanofi ha affermato che la società ha promosso tale obiettivo sulla base delle conoscenze scientifiche dell’epoca. Da allora le linee guida sono cambiate, sulla base di nuovi dati negli ultimi 20 anni, in “un approccio più individualizzato”, ha affermato.

Ha aggiunto che il lavoro di Sanofi con organizzazioni esterne è stato fondamentale per “contribuire a generare consapevolezza tra i pazienti e (gli operatori sanitari) delle ultime prove scientifiche che hanno dimostrato di migliorare l’assistenza ai pazienti”.

Novo Nordisk ha affermato che i suoi farmaci “aiutano le persone con diabete a raggiungere i loro obiettivi di trattamento individualizzati identificati dal loro operatore sanitario”.

Eli Lilly ha affermato che ha aiutato medici e pazienti a “prendere decisioni informate sulle opzioni di trattamento” e che “non esiste un obiettivo valido per tutti per l’A1c”.

Il dottor Richard Kahn, responsabile scientifico e medico dell’ADA dal 1985 al 2009, ha dichiarato: “Fin dall’inizio l’ADA in modo chiaro ed esplicito … ha affermato (l’obiettivo A1c inferiore al 7%) non è per tutti. Deve essere individualizzato”.

Ma anche uno degli scienziati la cui ricerca ha posto le basi per l’A1c al di sotto dell’obiettivo del 7% ha detto a Reuters che il messaggio di marketing del settore ha superato il punto cruciale secondo cui gli obiettivi del trattamento dovrebbero riflettere il rischio di ipoglicemia di un paziente. “Il marketing che tutti nel mondo ha bisogno di avere un A1c inferiore al 7% è pazzesco”, ha detto il dottor David Nathan, professore della Harvard Medical School. “Dobbiamo farlo con saggezza. E in qualche modo si è perso”.

Il tamburo del marketing persiste. L’anno scorso, i produttori di farmaci hanno speso più di $ 650 milioni in pubblicità relativa al diabete, seconda solo alla dermatologia tra le categorie di malattie, secondo la società di ricerche di mercato Kantar. E finora quest’anno, sette dei primi 10 spot televisivi sul diabete in termini di dollari spesi promuovono la capacità del farmaco di abbassare l’A1c a meno del 7%, secondo una revisione degli annunci di Reuters compilata dalla società di ricerca iSpot.tv.

Durante le trasmissioni delle Olimpiadi estive di quest’anno, la ginnasta americana Laurie Hernandez ha elogiato i benefici di Trulicity di Eli Lilly per i pazienti di tipo 2 come suo padre. Con iniezioni ipoglicemizzanti settimanali, “la maggior parte delle persone ha raggiunto un A1c inferiore al 7%”, ha affermato lo spot. Gli annunci attuali per Ozempic di Novo Nordisk pubblicizzano anche la capacità di quel farmaco di abbassare l’A1c a meno del 7%.

“Le aziende farmaceutiche continuano a incoraggiare uno stretto controllo, che richiede un maggiore uso dei loro farmaci”, ha affermato il dott. Sei Lee, geriatra e professore di medicina presso l’Università della California a San Francisco, che ha studiato il diabete negli anziani. “È importante riconoscere l’entità assoluta dell’epidemia di ipoglicemia. È diventato troppo comune”.

Un accenno di mortalità

L’intensa attenzione all’A1c e l’uso di farmaci per abbassarlo è un fenomeno in gran parte americano, affermano i ricercatori. Una ragione: è più facile diffondere il messaggio nella pubblicità diretta al consumatore dei farmaci da prescrizione, che è legale solo negli Stati Uniti e in Nuova Zelanda.

Non c’è dubbio che il controllo del glucosio sia essenziale per la salute a lungo termine delle persone con diabete. Nel tempo, la glicemia persistentemente alta danneggia il sistema circolatorio, portando spesso a gravi complicazioni: infarto, ictus, malattie renali, amputazioni e cecità.

Gli 1,6 milioni di persone negli Stati Uniti con diabete di tipo 1, che producono poca o nessuna insulina, devono iniettare l’ormone per mantenere la glicemia in un intervallo ristretto. Molti più americani – 32 milioni e oltre – hanno il diabete di tipo 2, l’incapacità di produrre abbastanza insulina o di usarla bene. Possono essere in grado di controllare la loro condizione con la dieta e l’esercizio, ma molti finiscono per usare insulina e altri farmaci.

Il problema è che molte delle persone che usano i loro farmaci per abbassare l’A1c al di sotto del 7% sono quelle più a rischio: gli anziani. Il diabete colpisce 1 anziano su 5. La spesa per la sola insulina da parte del programma assicurativo Medicare per gli anziani finanziato dai contribuenti è salita a $ 14,3 miliardi nel 2018, prima degli sconti, dai $ 3 miliardi di otto anni prima.

Quando le persone invecchiano, il loro fegato e i loro reni non funzionano altrettanto bene, quindi l’insulina rimane nel corpo più a lungo e può aumentare il rischio di ipoglicemia. Le persone anziane hanno anche meno probabilità di riconoscere di essere in una crisi ipoglicemica. Tra le persone di età pari o superiore a 65 anni, l’insulina ha rappresentato l’11% delle visite al pronto soccorso da un evento avverso da farmaci, secondo uno studio CDC di tre anni pubblicato il mese scorso.

I ricercatori del CDC hanno affermato che mentre alcuni dei nuovi farmaci per il diabete presentano un rischio inferiore di ipoglicemia, i molti pazienti che fanno affidamento sull’insulina richiedono un attento monitoraggio per prevenire le emergenze.

Un solo episodio ipoglicemico è un campanello d’allarme. Un terzo dei pazienti di tipo 2 più anziani che hanno avuto un grave caso di ipoglicemia è morto entro tre anni, indipendentemente dalle condizioni di base, secondo uno studio del 2017 condotto da ricercatori della Johns Hopkins University.

I medici possono ridurre il farmaco dei pazienti che hanno troppi episodi ipoglicemici o che sono ad aumentato rischio. Ma gli esperti hanno affermato che molti medici, a corto di tempo o sottovalutando i pericoli, troppo spesso non rivalutano i loro pazienti e non adattano il trattamento man mano che invecchiano. “Questi farmaci di uso quotidiano rappresentano un pericolo nascosto per i nostri genitori e nonni”, ha affermato il dottor Elbert Huang, direttore del Center for Chronic Disease Research and Policy dell’Università di Chicago.

Il test dell’emoglobina A1c, sviluppato negli anni ’70, fornisce un’istantanea della glicemia media di un paziente nei tre mesi precedenti. Per i medici, il semplice esame del sangue è diventato uno strumento interessante per valutare quanto bene i pazienti stessero gestendo la loro malattia.

Per i produttori di farmaci, il test ha fornito un modo più rapido ed economico per valutare l’efficacia di un farmaco. Fino ad allora, dimostrare che un farmaco poteva ridurre le complicanze diabetiche richiedeva il monitoraggio di un gran numero di pazienti per molti anni. La semplice dimostrazione che un farmaco ha ridotto un risultato di laboratorio come l’A1c ha richiesto una frazione del tempo e dei costi.

Nel 1993, gli scienziati finanziati dal National Institutes of Health degli Stati Uniti hanno pubblicato i risultati di uno studio di 10 anni su pazienti di tipo 1 che hanno abbassato la glicemia media nel tempo a un A1c del 7%. Il trattamento, ha concluso lo studio, ha ridotto il rischio di danni agli occhi, ai nervi e ai reni.

Ciò ha alimentato l’entusiasmo tra i ricercatori, i regolatori e l’ADA per l’A1c come misura chiave per la salute. Molti presumevano che l’abbassamento dell’A1c avrebbe prodotto benefici simili per la popolazione molto più ampia di pazienti di tipo 2. L’ADA, le cui linee guida per il trattamento sono considerate il gold standard da pazienti e medici, ha citato lo studio quando ha raccomandato nel 1994 un A1c inferiore al 7%, ma ha consigliato ai medici di agire solo per i pazienti al di sopra dell’8%. La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha iniziato ad approvare i farmaci per il diabete che hanno dimostrato di migliorare l’A1c.

Quindi, nel 1998, uno studio di 20 anni su pazienti di tipo 2 nel Regno Unito ha rilevato che il mantenimento di un A1c del 7% riduceva il rischio di malattie degli occhi e altre complicanze.

Entrambi gli studi hanno riportato un rischio significativamente aumentato di episodi ipoglicemici nei gruppi a stretto controllo. Ma questi segnali di allarme hanno attirato poca attenzione poiché l’industria farmaceutica ha accelerato lo sviluppo di dozzine di nuovi farmaci e ha lanciato un’offensiva per convincere più medici e pazienti a perseguire un A1c inferiore al 7%.

Notevole tra questi sforzi è stato quello di Aventis, produttore di Lantus, un’insulina ad azione prolungata approvata dalla FDA nel 2000. Lantus è diventato uno dei farmaci più venduti in tutto il mondo, generando fino ad oggi oltre 70 miliardi di dollari di vendite.

In occasione della Giornata mondiale del diabete del novembre 2002, Aventis ha lanciato un blitz promozionale multimilionario con il marchio “Aim. Credere. Raggiungere: l’iniziativa A1C per il diabete.” La società ha assunto la centrale di pubbliche relazioni Burson-Marsteller, ora nota come BCW, e ha schierato il Congressional Diabetes Caucus per espandersi in tutta la nazione, esortando le persone a “mantenere quei livelli al di sotto del 7%”.

L’allora segretario dei servizi sanitari e umani degli Stati Uniti Tommy Thompson ha invitato tutti gli americani ad aiutare le persone con diabete a “mirare, credere e raggiungere un obiettivo A1C inferiore al 7%”.

Lo stesso giorno, Aventis ha inviato un esercito di influencer chiamati “A1C Champions” per portare il suo messaggio al pubblico. I campioni erano un gruppo eterogeneo di pazienti diabetici, tra cui un veterano dell’esercito del Maryland, un contabile del Michigan e un insegnante di pianoforte di Chicago. Hanno parlato nelle mense ospedaliere, nelle YMCA e nei centri comunitari e alle fiere della salute per conto di Aventis e poi di Sanofi dopo la fusione delle società nel 2004.

I campioni erano motivati ??dal desiderio di aiutare gli altri, ha detto Greg Pfaff, che si è messo in viaggio dopo aver chiuso la sua gastronomia in Virginia. Ora un agente immobiliare, Pfaff ha detto a Reuters che gli piaceva insegnare “alle persone come ottenere un buon controllo, in modo che possano vivere la vita che Dio ha dato loro”.

Nel 2004, 50 sindaci della Conferenza dei sindaci degli Stati Uniti hanno filmato annunci di servizio pubblico che sollecitavano i loro elettori con diabete a portare il loro A1c al di sotto del 7%. L’anno precedente, Aventis si è unita al Corporate Circle del gruppo, che richiedeva quote annuali di $ 12.000. La Conferenza dei sindaci ha dichiarato a Reuters che la campagna fa parte di una partnership di un anno con Aventis per aiutare a prevenire le complicanze del diabete.

Ma l’alleato più potente di Aventis era l’ADA, le cui linee guida e il cui supporto sono stati citati nella campagna dell’azienda per dare peso al messaggio. Nel 2004, l’ADA ha aggiunto l’obiettivo A1c inferiore al 7% a un programma che riconosce pubblicamente i medici per far sì che i pazienti diabetici raggiungano obiettivi specifici. Questo risultato può aiutare i medici ad attirare i pazienti e ad assicurarsi un posto nelle reti di assicurazioni.

Aventis, Eli Lilly e Novo Nordisk erano tra i migliori donatori dell’ADA all’epoca, con una donazione di almeno 750.000 dollari l’anno. Eli Lilly, Novo Nordisk e Sanofi sono rimasti i principali donatori di ADA.

Kahn, all’epoca capo ufficiale scientifico e medico dell’ADA, ha affermato che le donazioni non hanno influenzato le azioni dell’organizzazione. Ha detto che l’ADA ha lavorato con i produttori di farmaci per promuovere l’A1c al di sotto del 7% sulla base di prove scientifiche, citando “due forze principali” dietro tale obiettivo: il dottor Robert Rizza della Mayo Clinic e Nathan, il professore della Harvard Medical School, che erano investigatori nel 1993 studio che ha aiutato a lanciare il movimento A1c al di sotto del 7%.

Rizza è stato vicepresidente dell’ADA nel 2003 e nel 2004 e presidente nel 2005. Nathan è stato consulente esperto in una varietà di ruoli.

All’epoca, Rizza stava anche lavorando a uno studio clinico, parzialmente finanziato da Aventis, che ha scoperto che l’insulina Lantus dell’azienda ha prodotto un A1c “leggermente ma significativamente inferiore” rispetto all’insulina di un concorrente tra i pazienti di tipo 1, sebbene lo studio abbia affermato che entrambi fornivano “eccellente controllo glicemico.” Nello studio, pubblicato nel 2005, Rizza ha anche riferito che Aventis gli ha pagato un importo non specificato in spese di consulenza.

Rizza ha detto a Reuters di non ricordare di aver ricevuto i pagamenti. Ha detto di aver donato tutti gli onorari alla Mayo Clinic mentre era direttore esecutivo della ricerca dal 2005 al 2013, come confermato da un portavoce della Mayo. Dal 2013 al 2019, Novo Nordisk, Eli Lilly e altre società lo hanno pagato più di $ 275.000 per consulenze e coperto $ 200.000 in viaggi, vitto e alloggio, mostrano i dati del governo.

“Il mio ruolo è sempre stato quello di fornire consulenza scientifica”, ha detto Rizza. “Pertanto non mi sono mai trovato in conflitto con il mio ruolo di difensore delle persone con diabete e l’obiettivo dell’industria farmaceutica di sviluppare nuove terapie”.

Nei primi anni 2000, Nathan ha riferito di aver ricevuto borse di ricerca da Aventis in articoli di cui è coautore sulla gestione del diabete di tipo 2. Più di recente, Sanofi ha contribuito con farmaci a uno studio del National Institutes of Health da lui condotto, confrontando i farmaci per il controllo glicemico del diabete di tipo 2. Nathan ha detto a Reuters che il supporto dell’industria non lo ha influenzato.

Sebbene l’iniziativa dell’ADA incoraggerebbe i medici a fissare un obiettivo A1c inferiore al 7% per i loro pazienti, non li riterrebbe responsabili per averlo raggiunto. Per questo, l’alleanza industria-ADA ha messo gli occhi sul National Committee for Quality Assurance (NCQA) con sede a Washington. Questo gruppo senza scopo di lucro sviluppa misure di performance per l’assistenza medica e quindi conferisce il proprio sigillo di approvazione agli assicuratori sanitari e ai fornitori di servizi medici che soddisfano tali obiettivi.

Nathan ha detto a Reuters di essere contrario alla mossa. Ha detto che mentre la ricerca ha mostrato chiaramente che un A1c inferiore al 7% potrebbe giovare a molti pazienti, temeva che impostarlo come misura delle prestazioni NCQA avrebbe spinto i medici a prescrivere trattamenti ipoglicemizzanti “senza alcun senso sul fatto che fosse la cosa giusta da fare per il paziente di fronte a loro”.

 performance per la cura del diabete. Alla fine del 2004, il dottor Nathaniel Clark, vicepresidente nazionale per gli affari clinici dell’ADA, e rappresentanti di altre due organizzazioni hanno scritto al panel, su carta intestata con lo slogan “A1c<7 entro il 2007” di Aventis, approvandolo come standard di prestazione dell’NCQA.

Lo stesso anno, Sanofi, avendo acquisito Aventis, e Novo Nordisk hanno contribuito a sufficienza per l’NCQA per guadagnare lo status di “Platino”, il che significa donazioni annuali di $ 250.000 o più.

Un portavoce di Sanofi ha affermato che i pagamenti dell’azienda “sono conformi a una rigida serie di regole – sia per legge che per revisione interna” e che “queste partnership sono fondamentali per aiutare a generare consapevolezza … delle ultime prove scientifiche che hanno dimostrato di migliorare il paziente cura.”

Il gruppo di esperti, composto da 15 ricercatori sul diabete provenienti da più di una dozzina di università e organizzazioni sanitarie, ha votato all’unanimità nel 2005 contro A1c inferiore al 7% come misura delle prestazioni. Ha affermato che un obiettivo così aggressivo avrebbe promosso la “polifarmacia costosa” o l’assunzione di più farmaci ogni giorno, per solo modesti benefici. Il panel ha invece raccomandato una misura della performance focalizzata sull’abbassamento dell’A1c dei pazienti a più alto rischio di sviluppare complicanze, quelli oltre il 9%.

Kahn, all’epoca a capo della campagna dell’ADA, ha dichiarato a Reuters di non essere d’accordo con il panel. I vantaggi di abbassare l’A1c al di sotto del 7% “superano le possibili conseguenze negative” per la maggior parte delle persone, ha scritto in un’e-mail, anche se “il compromesso in alcuni pazienti sarebbe un aumento del costo delle cure e/o una maggiore probabilità di effetti collaterali”, inclusa una grave ipoglicemia.

Kahn ha reagito, prendendo di mira due gruppi di influenti specialisti del diabete che si erano opposti anche al target A1c inferiore: l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e la Endocrine Society. In un’e-mail del 28 aprile 2006 a diverse dozzine di medici, ricercatori, funzionari governativi e dipendenti di aziende farmaceutiche, Kahn ha scritto che “nella lotta dell’ADA per migliorare le cure, non si immaginerebbe mai che l’opposizione provenga dalla nostra stessa disciplina”. Ha esortato i destinatari a “unirsi a me scrivendo o chiamando i loro leader”.

Il 9 maggio, i presidenti dei due gruppi di endocrinologia hanno tenuto una teleconferenza con l’ADA per “risolvere le nostre differenze”, secondo un’e-mail inviata ai membri dell’AACE. Il giorno successivo, l’NCQA ha votato per adottare A1c inferiore al 7% per un “buon controllo” del diabete.

Il dottor Greg Pawlson, all’epoca vicepresidente esecutivo dell’NCQA che ha lavorato alla misura, ha affermato che l’opinione prevalente era che il sottotrattamento del diabete fosse un grave problema. “Penso che abbiamo fatto uno sforzo ragionevole e prudente per bilanciare le due parti”, ha detto.

Tredici membri del comitato consultivo che avevano respinto A1c al di sotto del 7% hanno scritto una lettera sollecitando l’NCQA a riconsiderare la sua decisione. L’utilizzo di tale obiettivo come misura delle prestazioni potrebbe dare ai medici un incentivo a “trattare eccessivamente i pazienti, portando potenzialmente a costi sanitari ingiustificati, carico del paziente e forse anche problemi di sicurezza del paziente”, hanno scritto i membri del gruppo.

La misura delle prestazioni ha anche incontrato una forte opposizione da parte dei medici del sistema sanitario del Dipartimento degli affari dei veterani degli Stati Uniti (VA). Trattano molti pazienti anziani affetti da molteplici condizioni croniche e credevano che il nuovo standard di prestazione avrebbe fatto sì che i pazienti “soffrissero inutilmente e alcuni morissero”, ha affermato il dottor David Aron, professore alla Case Western Reserve University e membro del VA/Defense. Comitato per le linee guida di pratica clinica per il diabete del Dipartimento.

Quando l’NCQA è andato avanti comunque, Aron ha detto che lui ei suoi colleghi hanno discusso contro l’adozione della nuova misura al VA. Invece, il sistema sanitario ha scelto di mantenere le proprie linee guida, che includevano obiettivi A1c personalizzati in base all’età e alla salute del paziente.

Ricerche successive hanno supportato la posizione del VA secondo cui più basso non è sempre migliore. Nel numero di giugno 2008, il New England Journal of Medicine ha pubblicato i rapporti di due ampi studi clinici che hanno sollevato interrogativi sulla sicurezza e sui benefici del controllo intensivo del glucosio per i pazienti di tipo 2.

Uno di questi, il cosiddetto studio ACCORD, sponsorizzato dal National Institutes of Health, aveva cercato di abbassare l’A1c dei pazienti anziani con diabete con o a rischio di malattie cardiache a un livello quasi normale, al di sotto del 6%. Ma è stato interrotto quando i pazienti del gruppo di terapia intensiva, dopo essere scesi a una media di A1c del 6,4%, hanno iniziato a morire a un tasso più alto di quelli che avevano una media del 7,5% con la terapia standard. I ricercatori non hanno riportato grandi benefici da un trattamento più intensivo per compensare l’aumento del tasso di morte e altre complicazioni, inclusa l’ipoglicemia.

Il secondo studio, chiamato ADVANCE, ha rilevato che l’abbassamento dell’A1c a una media del 6,5% non è riuscito a ridurre le complicanze cardiache rispetto al 7,3% e ha aumentato il rischio di ipoglicemia grave.

In risposta a tali studi, l’NCQA nel 2008 ha iniziato ad allentare la sua misurazione delle prestazioni per la gestione di successo del diabete a un A1c inferiore al 7% per i pazienti selezionati e inferiore all’8% in generale.

La dottoressa Mary Barton, vicepresidente per la misurazione delle prestazioni presso NCQA dal 2011, ha affermato di non poter parlare delle azioni intraprese prima del suo mandato. Ha espresso fiducia nell’attuale standard A1c del gruppo, che consente un maggiore margine di manovra per i pazienti più anziani e quelli con condizioni multiple.

“Ogni paziente che si presenta al pronto soccorso con ipoglicemia, c’è qualcosa che non va”, ha detto Barton. Molte morti “possono essere evitate” se i medici adeguassero il trattamento per il controllo del glucosio man mano che i pazienti invecchiano, ha detto.

L’ADA ha mitigato le sue linee guida dalla sua raccomandazione originale secondo cui l’obiettivo A1c per gli adulti è inferiore al 7%.

Nel 2012, ha affermato che meno dell’8% potrebbe essere appropriato per le persone con una storia di ipoglicemia grave, complicanze avanzate o altre condizioni mediche. Nel 2018, ha riconosciuto che “il trattamento eccessivo del diabete è comune negli anziani e dovrebbe essere evitato”. L’anno successivo, ha consigliato ai medici di “rivalutare gli obiettivi glicemici nel tempo” negli anziani. Oggi, l’ADA afferma che un A1c inferiore al 7% per molti adulti “senza ipoglicemia significativa è appropriato”.

In una dichiarazione a Reuters, l’attuale direttore scientifico e medico dell’ADA, il dottor Robert Gabbay, ha affermato che l’organizzazione promuove strumenti per gestire il rischio di ipoglicemia tra alcuni pazienti. L’ADA non ha affrontato questioni riguardanti l’entità delle emergenze ipoglicemiche negli Stati Uniti.

Clark, vicepresidente dell’ADA per gli affari clinici dal 2001 al 2006, ha detto a Reuters che in retrospettiva l’enfasi sul 7% è stata fuorviata, dati i rischi per molti pazienti anziani. “Non è così semplice come pensavamo”, ha detto Clark, ora endocrinologo in Massachusetts.

Ron Carlson ha incontrato Lucy Walch online nel 2003, due anni dopo la sua diagnosi di diabete di tipo 2. Si sono frequentati per otto anni e si sono sposati nel 2011. Come ingegnere del software, aveva viaggiato per il mondo gestendo installazioni per progetti di motori a reazione. È un’infermiera professionale specializzata in salute e sicurezza sul lavoro.

Poco dopo essersi sposati, si trasferirono dalla periferia di Minneapolis-Saint Paul in una piccola fattoria a Lindstrom, nel Minnesota, con un vigneto e filari di abeti bianchi e pini. L’ipoglicemia divenne presto un problema ricorrente.

Un fine settimana nel 2012, Ron è svenuto al campo da golf locale durante una lezione di putt con Lucy. I dipendenti hanno chiamato il 911 e ha trascorso la notte in ospedale.

Due anni dopo, sulla strada per un negozio di ferramenta, Ron ha preso velocità mentre guidava in discesa. “Stai bene?” Lucy sbottò.

Non ha risposto e ha continuato a guidare. Gli ha fatto ingoiare delle caramelle per aumentare la glicemia e nel parcheggio del negozio gli ha dato un gel di glucosio, che aiuta anche a invertire l’ipoglicemia. In 10 minuti stava meglio.

Per anni, i medici di Ron gli hanno consigliato di lottare per un A1c inferiore al 7%, secondo Lucy. Nell’aprile 2017 gli è stato prescritto un kit di emergenza contenente l’ormone glucagone che contrasta l’ipoglicemia.

Il mese successivo, Lucy era a letto quando ha sentito quello che pensava fosse un animale che piagnucolava. Ha trovato suo marito su una sedia con una crisi ipoglicemica. I paramedici lo hanno portato d’urgenza al pronto soccorso. Il suo livello di zucchero nel sangue era pericolosamente basso, mostrano le sue cartelle cliniche. Ron ha detto ai medici che le batterie si erano scaricate nel suo monitor continuo del glucosio e che non mangiava regolarmente.

Tornata a casa, Lucy ha avuto quello che ha chiamato un discorso “vieni a Gesù” con suo marito. Era particolarmente preoccupata per quello che poteva accadergli quando viaggiava. Come molte persone con diabete, non riusciva sempre a percepire quando la sua glicemia stava precipitando, rendendolo particolarmente vulnerabile. Lo ha esortato a parlare con i suoi medici del modo migliore per evitare queste crisi.

“Era in guai seri prima che se ne rendesse conto”, ha detto Lucy. “Mi stava facendo impazzire.”

Il dottor Christopher Kodl era endocrinologo di Carlson dal 2015 presso HealthPartners, un grande sistema sanitario con sede a Bloomington, nel Minnesota.

Kodl ha detto a Reuters che Carlson rappresentava un caso difficile per il trattamento. Carlson sperimentava spesso alti e bassi estremi con la sua glicemia e dipendeva dalle iniezioni di insulina. Kodl ha affermato che Carlson non rientrava più nel profilo del diabete di tipo 2 e che la sua condizione avrebbe potuto essere meglio descritta come diabete autoimmune latente, una malattia più vicina al tipo 1. Ciò significava che il corpo di Carlson probabilmente produceva poca o nessuna insulina. 

“Dovevamo essere aggressivi con la sua insulina”, visto l’alto livello di zucchero nel sangue, ha detto Kodl a Reuters. Allo stesso tempo, “l’ipoglicemia grave era un rischio che prendevamo molto sul serio”.

Carlson stava anche assumendo Victoza, farmaco ipoglicemizzante di Novo Nordisk. Nel suo marketing online, l’azienda afferma che Victoza ha aiutato molte persone a “raggiungere l’obiettivo A1c dell’American Diabetes Association inferiore al 7,0%”. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, l’azienda afferma: “Il rischio di abbassare la glicemia può essere maggiore se si utilizza Victoza con un altro medicinale che può causare ipoglicemia”, come l’insulina.

Nel novembre 2017, sei mesi dopo la visita al pronto soccorso, l’A1c di Carlson era all’8,3%. Kodl ha aumentato la sua insulina ad azione prolungata a 30 unità al giorno da 28 unità e gli ha detto di chiamare se avesse avuto frequenti ipoglicemie.

Al successivo appuntamento di Carlson con un infermiere, all’inizio del 2018, il suo A1c era sceso all’8,1%. “Non in porta ma è diminuito dall’8,3% del 20/11/2017; l’obiettivo è inferiore al 7% (senza minimi) per ridurre il rischio di complicanze legate al diabete”, affermano i suoi registri.

Kodl ha affermato che la nota del membro dello staff relativa a un obiettivo A1c inferiore al 7% era un errore, ma che il corso del trattamento di Carlson era ancora appropriato. In HealthPartners, l’obiettivo per i pazienti in generale è inferiore all’8%, ha affermato Kodl.

“Non ho mai messo l’obiettivo (di Carlson) a meno di 7”, ha detto.

Nell’agosto 2018, Carlson ha investito un’auto in un parcheggio durante un altro episodio ipoglicemico. Successivamente, nel tentativo di mantenere la glicemia in un intervallo più sano, ha iniziato a utilizzare una pompa che si attacca al corpo e fornisce insulina attraverso la pelle. Non gli piaceva, soprattutto gli allarmi del dispositivo che lo tenevano sveglio la notte.

A volte, è tornato a iniettarsi l’insulina, prendendo occasionalmente una dose troppo alta che ha provocato l’ipoglicemia, mostrano le sue cartelle cliniche.

Ma il regime ha abbassato il suo A1c. A dicembre 2018 era al 7,4%. Il diabete di Carlson era “leggermente incontrollato con alcuni alti e bassi, ma non male… Nel complesso stava andando bene”, scrisse Kodl all’epoca.

Alla sua ultima visita dal medico, il 14 giugno 2019, l’A1c di Carlson era del 7,5%. Kodl ha detto di aver leggermente ridotto la dose di insulina di Carlson perché stava rispondendo bene al trattamento. Quattro settimane dopo, Carlson morì nel parcheggio dell’Al’s Center Saloon.

“È tragico”, ha detto Kodl. “Penso di aver fatto tutto il possibile per trattarlo nel miglior modo possibile”.

Dopo la morte di suo marito, Lucy Carlson non poteva occuparsi della loro fattoria da sola e alla fine tornò nell’area di Minneapolis. Le è stato diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico dagli anni in cui ha affrontato le crisi ipoglicemiche del marito.

“Sento che i suoi medici stavano cercando di aiutarlo, ma quello che stavano cercando non funzionava”, ha detto. “Se Ron non avesse cercato di raggiungere quell’obiettivo, potrebbe essere ancora qui oggi”.

Tradotto dal reportage pubblicato qui da Reuters.

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