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Per la cura digitale del diabete, più dati sono sempre migliori?

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I programmi di salute comportamentale digitale stanno facendo un passo audace per i contribuenti, i datori di lavoro e i pazienti stessi: sborsiamo in anticipo per il nostro coaching virtuale e il monitoraggio remoto e ti faremo risparmiare denaro evitando costose complicazioni dovute al diabete e ad altre malattie a lungo termine .

Per quanto riguarda il diabete, che è quasi in cima alla lista delle condizioni di salute croniche per costo, molti programmi virtuali stanno promuovendo il monitoraggio continuo del glucosio come parte di questa promessa. “Abbiamo appena iniziato a vedere che con i CGM, è una conclusione scontata che saranno la soluzione dominante”, ha affermato Sean Duffy, co-fondatore e CEO della società di assistenza digitale Omada Health. I dispositivi, che trasmettono in streaming i dati glicemici degli utenti durante il giorno, sono più comunemente utilizzati da persone che necessitano di più dosi giornaliere di insulina per gestire il diabete, ma “questo non è solo per le persone che si iniettano insulina”, ha affermato Duffy. “Abbiamo deciso che sarebbero state le puntate del tavolo e Omada aveva bisogno di potenziare il CGM e il coaching in un modo davvero profondo”.

Tuttavia, le aziende di assistenza virtuale non hanno ancora i dati per eseguire il backup di quella strategia. Non tutti i pazienti diabetici trarranno vantaggio dall’indossare un dispositivo che tiene traccia della glicemia giorno dopo giorno. La crescente adozione di CGM, tuttavia, fornirà un test. Negli ultimi anni, molti programmi hanno stretto partnership con i produttori per ottenere sensori sulle braccia e sulla pancia di più pazienti con diabete di tipo 2, compresi quelli che non usano l’insulina. Nel 2019, Omada ha stabilito una partnership con Abbott che ha offerto prescrizioni di FreeStyle Libre ad alcuni membri con diagnosi di diabete di tipo 2, insieme a una bilancia wireless. Livongo ha collaborato con Dexcom nel 2020 incorporare i suoi dati CGM nel suo programma; lo stesso anno, UnitedHealth Group ha lanciato Level2, fornendo agli utenti coaching insieme a Fitbit e Dexcom G6 gratuiti.

I dati in arrivo potrebbero aiutare le aziende di assistenza digitale a determinare il valore dei CGM, sia per i pazienti che per i loro profitti.

Alcuni dei programmi mirano a sintetizzare i dati del glucosio in tendenze, determinando algoritmicamente un cambiamento di abitudine che potrebbe impedire a un utente di immergersi nel pericoloso territorio del glucosio durante la notte o impedire loro di aumentare i livelli troppo in alto. “A volte può essere come un sovraccarico di dati”, ha affermato Tejaswi Kompala, endocrinologo e direttore del programma clinico presso Teladoc, proprietario di Livongo. “Gli utenti non guardano spesso in modo retrospettivo, per guardare modelli e tendenze”. Quindi l’azienda “spinge” gli utenti quando nota cambiamenti significativi nei loro schemi di glucosio nel sangue. Altri semplicemente forniscono i dati agli allenatori o agli educatori del diabete per un aiuto individuale a collegare le informazioni su cibo, farmaci e attività con metriche del glucosio come il tempo nell’intervallo.

Alcune ricerche suggeriscono che il monitoraggio continuo del glucosio può rafforzare un approccio basato su app alla gestione della malattia. Alla sessione scientifica annuale dell’American Diabetes Association nel 2021, Onduo ha pubblicato uno studio su quasi 800 utenti nel suo programma per il diabete digitale, sia con che senza uso intermittente di CGM. Gli utenti di CGM hanno visto una diminuzione maggiore della glicemia in sei mesi rispetto agli utenti non CGM. Tra gli utenti con A1C elevati, una misura del controllo della glicemia a lungo termine, il calo è stato del 2,8%, rispetto all’1,8% tra gli utenti non CGM.

Ma i gruppi non erano controllati per differenze di età, inizio di A1C o uso di insulina, il che significa che il maggiore calo di A1C potrebbe essere attribuito ad avere una malattia più grave e quindi più spazio per migliorare. E mentre la ricerca generalmente mostra che i costi dell’assistenza sanitaria aumentano e diminuiscono insieme ai livelli di A1C, la connessione tra l’impatto di specifici programmi basati su CGM sull’A1C e il risparmio sui costi rispetto ad altri interventi è meno chiara. Gli studi finanziati dai produttori di dispositivi indicano un vantaggio economico per l’uso della CGM nei pazienti con diabete di tipo 1 – con cali di A1C che potrebbero portare a risparmi da $ 3.000 a $ 7.000 in tre anni in un’analisi – ma la ricerca sul rapporto costo-efficacia per il diabete di tipo 2 è più limitato.

Ciò significa che non tutte le aziende di cura del diabete digitale sono tutte interessate ai CGM. “Riteniamo che la CGM sia per tutti”, ha affermato Henrik Berggren della clinica per il diabete digitale Steady Health, acquisita dal fornitore di cure primarie Carbon Health nel giugno 2021 . “Ma la realtà oggi è che questi dispositivi sono ancora piuttosto costosi”, con un costo di tasca propria da $ 150 a $ 400 al mese. L’assicurazione copre regolarmente i dispositivi solo per le persone con diabete che seguono regimi insulinici intensivi. Fino a quando Steady non è stata acquisita da Carbon , ha concentrato i suoi programmi sui pazienti per i quali è stato rimborsato il CGM.

Virta, un programma virtuale che fornisce supporto nutrizionale per una dieta chetogenica, è anche conservatore nel suo approccio ai dispositivi. “Siamo molto concentrati sui risultati e per quello che facciamo, che è l’alimentazione guidata dal fornitore per invertire il diabete di tipo 2, il CGM non è necessario”, ha affermato Sami Inkinen, CEO e co-fondatore di Virta. Sebbene il programma Virta possa acquisire dati CGM se gli utenti dispongono già di un dispositivo, l’impostazione predefinita prevede l’utilizzo delle letture glicemiche del polpastrello.

“Otteniamo lo stesso risultato finale con entrambe le tecnologie”, ha affermato Inkinen. “È un po’ più veloce e ci sono meno tentativi ed errori se sei su una CGM; è utile avere quel ciclo di feedback. Ma è difficile quantificare quanto varrebbe in termini di dollari. Non dichiarerei mai che, a parità di prezzo, è meglio pungere un dito tre volte al giorno che avere solo dati CGM accurati. Ma certamente il prezzo di mercato di tipo 1 non è giustificabile per l’intera popolazione di tipo 2″.

Quale percentuale di persone con diabete di tipo 2 potrebbe trarre beneficio dai CGM, allora? E in quali dosi? “La frequenza con cui si utilizza la CGM in un individuo dovrebbe essere, in effetti, individualizzata”, ha affermato Anne Peters, che dirige i programmi clinici sul diabete dell’USC e ha consigliato sia Omada che Livongo.

Nella sua pratica, Peters utilizza i CGM in persone con diabete di tipo 1 e di tipo 2, comprese quelle che non seguono regimi insulinici intensivi, sia per titolare i farmaci che per aiutare i pazienti a capire come i loro comportamenti influiscono sui livelli di glucosio. “Ma non penso che abbiamo bisogno di persone che siano stabili e che se la cavano alla grande, lo facciano continuamente”, ha detto. “Ci sono diversi modi per usare la CGM e penso che dobbiamo guardare a questo”.

La ricerca progettata per analizzare i risultati per diversi modelli di utilizzo del CGM è minima. “C’è davvero una lacuna nelle prove su quale sia la giusta cadenza e quantità di usura della CGM per le persone con diabete di tipo 2”, ha affermato Jennifer Layne, direttore senior degli affari medici e della ricerca clinica di Onduo.

Per capire se i CGM fanno una differenza significativa per le persone con diabete di tipo 2, gli utenti più presi di mira da questo tipo di app per la gestione delle malattie, alcune aziende stanno investendo in ricerche interne che possono aiutare a determinare quali modelli di usura sono più utili ed economici. “Onduo è davvero in una posizione unica per porre quelle domande, fare quella ricerca e ottenere quei dati”, ha affermato Layne.

“Una delle cose a cui vogliamo pensare sono diversi modelli di utilizzo della CGM e diversi tipi di programmi, e iniziare davvero a studiare le popolazioni in cui possiamo guardare i risultati glicemici a breve e lungo termine”, ha affermato Erich Huang, che si è unito a Onduo come il suo chief science and innovation officer nel giugno 2021.

Livongo sta anche studiando diversi modelli di utilizzo intermittente di CGM negli utenti di tipo 2. Dopo che la società è stata acquisita da Teladoc in un accordo del 2020 del valore di 18,5 miliardi di dollari, ha avviato un programma pilota con Dexcom per espandere l’accesso gratuito al CGM ad alcune persone con diabete di tipo 2 che non facevano uso intensivo di insulina. Ora tiene traccia del coinvolgimento dei pazienti, dei risultati clinici e dei risultati finanziari tra alcuni di quegli utenti con un uso variabile del CGM.

“Gli obiettivi sono ovviamente la volontà di comprendere i risultati clinici, possiamo guidare miglioramenti nel controllo glicemico delle persone attraverso questo uso intermittente di CGM”, ha affermato Kompala. “E poi, cosa possiamo capire sulla dose di CGM, la frequenza di CGM … Cosa possiamo imparare su ciò che rende l’esperienza di abbigliamento CGM più significativa?”

Poiché queste aziende lavorano per determinare il modo migliore per implementare i CGM, la ricerca alla base del valore complessivo delle loro piattaforme è ancora in discussione. Alcuni studi suggeriscono che gli interventi comportamentali digitali possono migliorare i risultati dei pazienti, ma il loro valore rispetto ad altri modelli di cura non è ancora dimostrato , come ha affermato l’endocrinologa Kasia Lipska della Yale School of Medicine in un dibattito all’incontro dell’American Diabetes Association lo scorso anno.

Ma ha riconosciuto che le piattaforme basate su app hanno risposto a un fallimento significativo nella cura del diabete. Mentre endocrinologi e fornitori di cure primarie lavorano per arginare la marea del diabete, molti hanno difficoltà ad avere un impatto con i quattro appuntamenti standard di 15 minuti che potrebbero avere con un paziente ogni anno.

“La nostra assistenza è stata così ridotta in termini di tempo che trascorri con i pazienti”, ha affermato Lipska, “che queste aziende stanno davvero riempiendo quel vuoto”.

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