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Come si intersecano diabete e glaucoma

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La prevalenza globale stimata del diabete mellito era di 463 milioni nel 2019, rappresentando il 9,3% della popolazione mondiale con un numero che si prevede aumenterà a 578 milioni entro il 2030.1 Il diabete è una delle principali cause di cecità, in gran parte a causa del suo effetto sulla retina. Tuttavia, il diabete colpisce praticamente anche ogni altra struttura dell’occhio ed è un fattore di rischio per numerose patologie oculari. Eppure la sua relazione con l’angolo aperto primario  glaucoma è discutibile nonostante i molteplici meccanismi patologici comuni sia al diabete che al glaucoma .2

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Il glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile nel mondo, con un numero di persone con glaucoma stimato in 76,0 milioni nel 2020 e 111,8 milioni nel 2040.3 I risultati di numerosi studi hanno dimostrato un aumento del rischio di sviluppare il glaucoma nei pazienti con diabete.4- 6 Tuttavia, molti studi hanno stabilito che avere il diabete non influisce sullo sviluppo del glaucoma.7-9

Il diabete come malattia neurodegenerativa

Il diabete è stato a lungo considerato una malattia sia vasculopatica che neuropatica con l’idea prevalente che la retinopatia sia l’evento primario e che la neurodegenerazione si verifichi in seguito a danno microvascolare. Tuttavia, i risultati di studi recenti mostrano che la degenerazione della retina interna, denominata neurodegenerazione retinica diabetica (DRN), può precedere i segni fundusscopici della retinopatia diabetica.10-12

Questi cambiamenti neuropatici includono l’apoptosi delle cellule neuronali retiniche, l’attivazione delle cellule gliali, l’eccitotossicità del glutammato, la diminuzione dei fattori neuroprotettivi e la compromissione dell’accoppiamento neurovascolare.2,10 Il DRN può essere rilevato clinicamente utilizzando la tomografia a coerenza ottica (OCT) per mostrare l’assottigliamento della retina peripapillare strato di fibre nervose (pRNFL) e complesso di cellule gangliari.10-13 Questi cambiamenti neurodegenerativi, oltre ad altri disturbi legati al diabete, possono confondere la valutazione del glaucoma.

Reperti clinici di glaucoma

Il diabete colpisce sia le strutture retiniche interne che quelle esterne con conseguente danno, così come altre strutture oculari che possono potenzialmente influenzare la valutazione del glaucoma. Questi cambiamenti possono essere osservati clinicamente nelle misurazioni della pressione intraoculare (IOP), nella pachimetria, nei test del campo visivo e nelle scansioni OCT.

È stato dimostrato che la IOP è più alta nei pazienti con diabete.5,14,15 Diverse ipotesi offerte a sostegno di questa scoperta sono che le IOP più elevate osservate nei pazienti con diabete possono essere correlate a uno spessore corneale centrale (CCT) leggermente più spesso, cambiamenti nella le proprietà biomeccaniche della cornea o una diminuzione del deflusso acquoso a causa di alterazioni della rete trabecolare causate da un accumulo di prodotti finali della glicazione avanzata.15 Tuttavia, la differenza di IOP osservata nei pazienti con diabete rispetto ai pazienti senza diabete è relativamente piccola e probabile non clinicamente rilevante. Anche le CCT degli individui con diabete sono leggermente più spesse rispetto a quelle senza diabete, sebbene anche di una quantità piccola e probabilmente non clinicamente rilevante.15 Tuttavia,

La retinopatia diabetica è spesso un fattore di esclusione negli studi sul glaucoma in gran parte a causa del noto impatto della retinopatia sugli studi del campo visivo e sullo strato delle fibre nervose retiniche. Tuttavia, è stato dimostrato che i difetti del campo visivo nei pazienti con diabete si verificano anche in assenza di retinopatia, suggerendo che la neuroretinopatia si verifica prima delle lesioni retiniche visibili.18 Questi difetti sono più facilmente osservabili con la tecnologia del raddoppio della frequenza e la perimetria automatizzata a lunghezza d’onda corta rispetto allo standard automatizzato perimetria.17-19

L’OCT viene utilizzato nella valutazione del glaucoma per visualizzare il danno strutturale dovuto alla neuropatia ottica glaucomatosa. Tuttavia, l’assottigliamento del pRNFL e dello spessore dello strato di cellule gangliari (GCL) non è specifico del glaucoma. Esiste una sovrapposizione di risultati OCT da DRN che può confondere la valutazione del glaucoma. I risultati degli studi che valutano il pRNFL nei pazienti con diabete hanno identificato una riduzione dello spessore del pRNFL rispetto alle norme corrispondenti all’età anche nei pazienti senza retinopatia diabetica attiva.20,21

In una meta-analisi di studi che hanno esaminato il pRNFL di pazienti con retinopatia diabetica preclinica, l’assottigliamento del pRNFL era più esteso nei quadranti superiore e inferiore rispetto ai quadranti nasale e temporale, simile a quello osservato nei pazienti con glaucoma.12 Difetti dello strato delle fibre nervose retiniche superotemporali sono stati identificati anche in pazienti con diabete con o senza retinopatia diabetica attiva e si ritiene che siano secondari a DRN.20

Inoltre, i dati normativi negli strumenti OCT escludono i pazienti con diabete o retinopatia diabetica attiva. Pertanto, quando si valuta lo spessore del pRNFL OCT nei pazienti con diabete, è necessario prestare particolare attenzione quando si confronta con il database normativo codificato a colori dello strumento.

È stato riscontrato che l’analisi delle cellule gangliari è paragonabile al pRNFL nella diagnosi del glaucoma.22 Le scansioni OCT si concentrano sullo spessore del GCL maculare perché la macula ha la più alta densità di cellule gangliari retiniche.23 Tuttavia, il diabete può danneggiare la macula a causa dell’edema maculare diabetico (DME) e ischemia maculare. Simile allo spessore di pRNFL nei pazienti con diabete, il GCL è più sottile in quelli con diabete rispetto ai controlli sani anche in assenza di retinopatia diabetica.24-25 Il danno precoce alla retina neurale da DRN è indipendente e si verifica prima del diabete alterazioni vascolari. È stato riscontrato che il modello di perdita dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari (GCIPL) da diabete è diffuso e coinvolge tutti i settori.25

La tecnologia più recente come l’angiografia OCT (OCTA) fornisce informazioni sui cambiamenti strutturali e angiografici nel diabete e nel glaucoma. La valutazione della densità capillare peripapillare, della densità del plesso capillare superficiale e della densità del plesso capillare profondo non rivela differenze nelle 2 condizioni perché entrambe portano a una significativa perdita di densità capillare. Questa sovrapposizione dei risultati OCTA di glaucoma e diabete dimostra che sebbene i meccanismi di incitamento al danno sulle cellule gangliari retiniche siano diversi, il processo patologico si traduce in modalità simili di infiammazione e degenerazione neuroretinica.26

Considerazioni sul trattamento

Il trattamento della retinopatia diabetica comprende principalmente la fotocoagulazione laser e fattori di crescita endoteliali antivascolari (anti-VEGF). È stato riscontrato che la fotocoagulazione panretinica convenzionale (PRP) per il trattamento della retinopatia diabetica proliferativa (PDR) causa un aumento dello spessore del pRNFL e del GCL maculare inizialmente dopo il trattamento a causa di infiammazione ed edema. La sovraregolazione e l’espressione di VEGF dopo PRP probabilmente contribuisce non solo ad un aumento dello spessore del GCL maculare, ma anche dello spessore maculare complessivo.27,28 Un aumento del pRNFL e dello spessore del GCL maculare può mascherare il danno glaucomatoso sottostante. Tuttavia,

I risultati degli studi hanno mostrato che la riduzione dello spessore del pRNFL può continuare fino a 3 anni dopo il PRP.29 Tuttavia, i laser più recenti come il laser a scansione di pattern o il sistema Pascal hanno un impatto minore sul pRNFL e sullo spessore della macula a causa del minor danno termico agli strati retinici. 30-31

Le iniezioni intravitreali di anti-VEGF sono diventate il trattamento di scelta per il DME che coinvolge il centro e svolgono un ruolo nella gestione della PDR.32,33 Tuttavia, è stato proposto che il VEGF-A abbia proprietà neuroprotettive, neurotrofiche e dello sviluppo neurologico. Pertanto, l’uso di anti-VEGF può esacerbare la morte delle cellule gangliari retiniche, specialmente negli occhi a rischio o con danno glaucomatoso.34

Inoltre, è stato riscontrato che ripetute iniezioni intravitreali di anti-VEGF causano un aumento prolungato della IOP nel 6% dei pazienti. Si ritiene che questa sia una reazione immunologica correlata all’infiammazione e può avere un impatto significativo sui pazienti con glaucoma e aumentare il rischio di progressione e la gestione del controllo della IOP. 35

Conclusione

La relazione tra diabete e glaucoma è complessa. Studi di laboratorio e la fisiopatologia delle 2 condizioni suggeriscono che sono fortemente correlati. Il meccanismo della neurodegenerazione e del glaucoma indotto dal diabete porta a processi patologici simili che possono essere difficili da differenziare clinicamente. Inoltre, il trattamento della retinopatia diabetica può influenzare e confondere la valutazione del glaucoma.

Sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio la relazione diretta delle 2 condizioni. I medici dovrebbero considerare l’impatto del diabete sulla valutazione e sulla gestione dei loro pazienti con glaucoma.

Riferimenti

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