Nuovi modelli di cure primarie guidati da esperti di obesità, un maggiore accesso a farmaci e interventi chirurgici e una maggiore formazione per i medici possono aiutare un maggior numero di pazienti
CREDITO: Università del Michigan
Quando una persona con diabete, pressione alta o osteoartrite va alla propria clinica di cure primarie, si aspetta un trattamento basato su prove mediche moderne.
Ciò potrebbe significare raccomandazioni su nutrizione ed esercizio fisico, prescrizioni di farmaci, misurazione regolare dei loro progressi e rinvii per visite a specialisti o persino interventi chirurgici.
Ma se hanno l’obesità, potrebbero non ottenere lo stesso livello di assistenza basata sull’evidenza per quella condizione cronica, hanno dimostrato studi recenti.
Perché no? Come l’obesità stessa, la risposta è complicata, affermano i medici di base di Michigan Medicine con una formazione avanzata in medicina dell’obesità.
I motivi includono le regole di assicurazione sanitaria che escludono i farmaci per l’obesità e la terapia comportamentale, la mancanza di formazione tra i medici di base sulle migliori pratiche per il trattamento dell’obesità come la prescrizione di nuovi farmaci e lo stigma sociale contro le persone con obesità.
E a differenza di queste altre condizioni di salute croniche, poche forze esterne hanno spinto le cliniche di assistenza primaria a concentrarsi sulla fornitura di cure per l’obesità personalizzate e di alta qualità per tutti.
Ciò significa che ci vorrà uno sforzo su più fronti per garantire che le decine di milioni di americani con obesità ricevano cure migliori, afferma Lauren Oshman, MD, M.PH. e Dina Hafez Griauzde, MD, M.Sc. della Michigan Medicine, il centro medico accademico dell’Università del Michigan. Entrambi sono formati in medicina dell’obesità e membri dell’Istituto di messaggistica unificata per la politica e l’innovazione sanitaria.
Attraverso un quadro pubblicato di recente per l’assistenza all’obesità nelle cure primarie e altri sforzi, loro e altri stanno aiutando a guidare gli sforzi per garantire che più persone con obesità possano ridurre il rischio di sviluppare o soffrire di complicazioni dovute a condizioni legate all’obesità. Questi possono includere diabete, ipertensione e artrosi.
Ottenere un controllo più sano del peso potrebbe non solo cambiare ed estendere la vita di questi pazienti e migliorare il loro benessere, ma anche far risparmiare alla nazione decine di miliardi di dollari in costi sanitari.
“L’obesità è una malattia cronica ed è stata classificata come tale dal 2013”, afferma Griauzde, assistente professore presso la Divisione di Medicina Generale. “Dobbiamo rimuovere la percezione che l’obesità sia intenzionalmente causata da scelte di vita malsane, che è stata un’errata percezione storicamente detenuta dalla professione medica ed è ancora un diffuso malinteso detenuto da molti oggi”.
“Ora sappiamo che l’obesità è una malattia cronica causata da cambiamenti metabolici e ormonali, con influenze genetiche, stress e fattori a livello di comunità. E ciò significa che a volte è meglio curata con farmaci e interventi chirurgici oltre al cambiamento dello stile di vita”, afferma Oshman, professore associato presso il Dipartimento di medicina di famiglia. “Proprio come le persone con diabete possono gestire la loro condizione con il cambiamento dello stile di vita, ma alcune hanno bisogno di farmaci, lo stesso vale per l’obesità. Trattare l’obesità come una malattia cronica nelle cure primarie, con un approccio personalizzato di gradazione simile, ha senso”.
L’enigma assicurativo
Un grande ostacolo: la mancanza di copertura assicurativa per una gamma di farmaci approvati dalla FDA che trattano l’obesità. Gli studi hanno dimostrato che possono aiutare una persona con obesità a perdere fino al 15% del proprio peso corporeo, molto più del 5% che dieta ed esercizio fisico potrebbero raggiungere con uno sforzo concertato e prolungato.
Ma senza copertura assicurativa, questi medicinali restano fuori dalla portata di molti, in particolare delle persone che vivono con redditi più bassi, osservano Oshman e Griauzde.
Ecco perché i due medici hanno collaborato per fornire prove sui costi e sui potenziali impatti dei farmaci al consiglio che sovrintende alla copertura dei farmaci da prescrizione Medicaid del Michigan.
Queste informazioni hanno contribuito a portare all’approvazione della copertura di tali farmaci questa primavera per i cittadini del Michigan con assicurazione Medicaid che hanno l’obesità (definita come un indice di massa corporea superiore a 30 kg/m 2 ). La copertura dei farmaci include anche le persone in sovrappeso (BMI tra 27 e 30 kg/m 2 ) che hanno anche un fattore di rischio correlato al peso come ipertensione, malattia coronarica, diabete di tipo 2, colesterolo elevato o apnea notturna.
Un numero crescente di stati – ma ancora meno della metà – ha adottato disposizioni simili per le loro popolazioni Medicaid . La Veterans Health Administration copre anche i farmaci per i veterani nelle sue cliniche.
Ma Medicare non copre ancora questi farmaci per le persone di età superiore ai 65 anni con obesità, a causa di una disposizione nel programma di farmaci da prescrizione della Parte D che esclude la copertura dei farmaci per il controllo del peso. Un disegno di legge presentato al Congresso l’anno scorso cerca di cambiarlo.
E la maggior parte dei programmi di farmaci da prescrizione offerti dai datori di lavoro non copre l’intero costo dei farmaci per l’obesità. Ciò lascia i pazienti che pagano centinaia o addirittura migliaia di dollari al mese se vogliono provare un farmaco per l’obesità approvato dalla FDA, che potrebbero dover assumere per anni per mantenere il peso fuori.
Per ridurre la confusione, il team ha creato una guida di riferimento rapido per i medici del Michigan che fornisce informazioni sulla copertura, restrizioni di copertura e costi del paziente specifici dell’assicuratore .
Anche se la copertura assicurativa dei farmaci per l’obesità varia ampiamente, molti piani coprono un altro trattamento dell’obesità: la chirurgia bariatrica.
È più efficace nel ridurre il peso rispetto ai farmaci o al cambiamento dello stile di vita, ma è anche costoso e comporta dei rischi e ottenere l’approvazione dell’assicurazione può comportare più passaggi.
Questi rischi sono diminuiti negli ultimi anni in Michigan, grazie a uno sforzo in tutto lo stato per migliorare la qualità dell’assistenza chirurgica bariatrica finanziata dal più grande assicuratore dello stato, Blue Cross Blue Shield of Michigan. Questo sforzo, chiamato Michigan Bariatric Surgery Consortium, funziona anche per aiutare i fornitori di cure primarie a capire chi può beneficiare maggiormente di un intervento chirurgico per la perdita di peso. Ma una volta che un paziente ha subito un intervento chirurgico, la sua assicurazione potrebbe non coprire i farmaci di cui 1 su 4 potrebbe aver bisogno per mantenere quell’alto livello di perdita di peso.
Ridisegnare le cure primarie per fornire un trattamento efficace dell’obesità
Un altro grande ostacolo che si frappone sulla strada per una cura efficace dell’obesità è la mancanza di un sistema basato sull’assistenza primaria per la cura dell’obesità.
I medici di base dovrebbero curare i pazienti con obesità, ma spesso non hanno le conoscenze e il tempo per farlo in modo efficace. Fortunatamente, un numero piccolo e crescente di medici è ora certificato in medicina dell’obesità attraverso l’American Board of Obesity Medicine (ABOM) e può fornire un trattamento dell’obesità personalizzato ed efficace ai singoli pazienti.
Ecco perché Griauzde e colleghi hanno recentemente pubblicato una tabella di marcia per un nuovo modo di integrare i medici certificati ABOM nelle strutture di assistenza primaria e abbattere i silos clinici personalizzando le cure e supportando i pazienti nei loro sforzi per perdere peso.
Quella tabella di marcia funge da struttura per il nuovo programma di navigazione del peso presso la Michigan Medicine . Questo programma è un’iniziativa clinica e di ricerca congiunta guidata dall’endocrinologo Andrew Kraftson, MD, che funge da direttore del programma, dal medico di famiglia Amal Othman MD, che funge da direttore medico e Griauzde da direttore della ricerca. Sia Othman che Griauzde sono diplomati ABOM.
Il modello Weight Navigation Program incorpora un medico certificato ABOM, chiamato Weight Navigator, nel team di assistenza primaria per fungere da esperto per altri fornitori e pazienti con obesità.
Il Weight Navigator incontra il paziente per una consultazione estesa, sviluppando un piano di trattamento dell’obesità personalizzato utilizzando il sistema sanitario esistente, la comunità e le risorse basate sui farmaci. Queste risorse includono programmi intensivi come quelli offerti dalle divisioni di Endocrinologia e Cardiologia della Michigan Medicine.
Un altro aspetto innovativo del programma è l’uso di una piattaforma di messaggistica di testo collegata alle cartelle cliniche elettroniche dei pazienti, in modo che i pazienti possano auto-segnalare il proprio peso e progredire al team di Weight Navigation e ottenere ulteriore aiuto se ne hanno bisogno. Un responsabile dell’assistenza personalizza il proprio contatto con i pazienti per sostenerli nel tempo, affrontare potenziali ostacoli e facilitare le modifiche al piano di trattamento, se necessario, per ottimizzare i risultati dei pazienti.
Il programma è stato lanciato alla fine del 2020 in una clinica di medicina di famiglia ed è ora aperto ai pazienti di tutte le cliniche di medicina di famiglia in tutto il Michigan Medicine, con l’intenzione di espandersi alle cliniche di medicina interna entro la fine dell’anno.
Il team sta studiando gli effetti del programma sui risultati e le esperienze dei pazienti. Questi dati aiuteranno a perfezionare il programma per fornire una migliore assistenza all’intera popolazione di persone con obesità presso la Michigan Medicine e ad informare l’erogazione di cure per altri ricercatori e sistemi sanitari che devono affrontare ostacoli simili.
“Questo programma affronta le lacune note nell’assistenza primaria per le persone con obesità e offre cure personalizzate che utilizzano le numerose risorse del nostro sistema sanitario, le risorse e i programmi della comunità e la farmacoterapia per la gestione del peso”, afferma Griauzde.
In molti sistemi sanitari, osserva Griauzde, “Nessuno ha esaminato la cura dell’obesità a livello di sistema: tutti sono isolati e vedono i pazienti che vedono e chi capita di presentarsi per il follow-up”. Spera che pubblicando il nuovo programma possano aiutare anche altri sistemi ad adattare l’approccio.
Educare i fornitori sulla prescrizione di farmaci per l’obesità
È difficile per le persone con obesità sfuggire alla pubblicità delle aziende farmaceutiche sui farmaci per l’obesità. Tali annunci mirano a stimolare discussioni con il loro medico di base.
Ma ciò significa che i medici hanno bisogno di informazioni imparziali sulle prove alla base dei farmaci, sui pazienti per i quali sono più appropriati e sui potenziali costi diretti che i loro pazienti potrebbero dover affrontare se tentassero di compilare una prescrizione per uno.
Oshman ha recentemente tenuto un discorso sulla gamma di farmaci disponibili e sui loro pro e contro ai medici che curano persone con diabete e prediabete in tutto il Michigan, attraverso la Michigan Collaborative for Type 2 Diabetes , un’altra iniziativa di qualità collaborativa finanziata da BCBSM.
Il suo discorso, disponibile per chiunque possa guardare, utilizza casi di studio di pazienti non identificati per esaminare in dettaglio le opzioni di trattamento e discutere considerazioni sull’assicurazione. Anche le sue diapositive sono disponibili per il download .
Anche l’ Obesity Medication Association e l’American Association of Clinical Endocrinologyoffrono strumenti di riferimento al trattamento per i fornitori.
Griauzde osserva che la maggior parte dei farmaci approvati per l’obesità sono già prescritti dai medici per altri motivi, incluso il controllo intensivo della glicemia nelle persone con diabete, depressione, mal di testa e cessazione del tabacco.
A seconda delle esigenze del paziente, la maggior parte può essere assunta a lungo termine per aiutare a raggiungere e mantenere la perdita di peso, proprio come lo sono i farmaci per abbassare la glicemia, la pressione sanguigna e il colesterolo. Ma dovrebbero sempre essere assunti insieme al programma di alimentazione e attività.
Se un paziente non riceve cure efficaci per l’obesità dal proprio fornitore di cure primarie, può rivolgersi a servizi commerciali di qualità incerta e non dire al proprio fornitore di cure primarie di averlo fatto. Ciò potrebbe portare a rischiosi scontri tra i farmaci.
D’altra parte, molti fornitori potrebbero ancora ricordare, o aver sentito parlare, dei rischi associati a una combinazione di farmaci usati per l’obesità negli anni ’80 e ’90, conosciuti colloquialmente come “fen/fen”. Semmai, dice, quell’esperienza ha messo maggiormente l’accento sulla sicurezza dell’attuale generazione di farmaci per l’obesità e sulla garanzia della sicurezza di quelli ora in cantiere.
L’esperienza più recente della pandemia mostra l’importanza di affrontare l’obesità in modo basato sull’evidenza, affermano Oshman e Griauzde. L’obesità è emersa come uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di COVID-19 grave o per la sua morte e i tassi più elevati di obesità nelle comunità di colore e nelle popolazioni a basso reddito hanno contribuito a aumentare il bilancio delle vittime di COVID-19 tra i membri di questi gruppi.
Spesso, il trattamento dell’obesità con i farmaci può ridurre l’impatto dell’infiammazione e degli impatti ormonali sulle altre condizioni dei pazienti e possono persino essere in grado di interrompere l’assunzione dei farmaci che stavano assumendo per altri motivi. Griauzde osserva che per i fornitori di cure primarie che praticano la medicina dell’obesità, “sta riportando la gioia alle cure primarie, perché possiamo dare alle persone la possibilità di vivere una vita con meno farmaci in generale e un’inversione delle conseguenze sulla salute”.
Il programma Weight Navigation e la valutazione dei suoi effetti sui risultati dei pazienti sono finanziati dall’Elizabeth Weiser Caswell Diabetes Institute , dal Michigan Center for Diabetes and Translational Research Pilot e dal National Institutes of Health (DK092926, DK123416).
Sviluppo di un programma di navigazione del peso per supportare una gestione personalizzata ed efficace dell’obesità nelle strutture di assistenza primaria: protocollo per un programma di miglioramento della qualità con uno studio pilota integrato a braccio singolo Primary Health Care Research & Development , 23, E14. doi:10.1017/S1463423621000906 https://www.cambridge.org/core/journals/primary-health-care-research-and-development/article/developing-weight-navigation-program-to-support-personalized-and-efficace -protocollo-per-la-gestione-dell-obesità-nelle-assienze-primarie-per-un-programma-di-miglioramento-della-qualità-con-uno-studio-pilota-a-braccio-incorporato/52FDC8AFEED652E2DEB3BE7B979A1E7A
Accesso ai farmaci anti-obesità (documento informativo): DOI:10.7302/4522 https://deepblue.lib.umich.edu/handle/2027.42/172493