Assistenza sociosanitaria

Nuovi dati sfidano la dipendenza da linee guida obsolete per impedire ai pazienti con obesità di classe i di sottoporsi a un intervento chirurgico per la perdita di peso

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La chirurgia per la perdita di peso migliora o mette in remissione il diabete di tipo 2, riduce infarti e ictus e provoca una perdita di peso significativa e duratura, ma un nuovo studio trova linee guida superate emesse dal National Institutes of Health (NIH ) più di 30 anni fa potrebbe interrompere un’ampia porzione di pazienti con un indice di massa corporea (BMI) inferiore, che altrimenti potrebbero trarre vantaggio dall’intervento chirurgico o addirittura considerarlo un’opzione. 

Nello studio retrospettivo* presentato oggi all’incontro annuale dell’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery  (ASMBS) (#ASMBS2022), i ricercatori hanno scoperto poco più di 8.100 procedure di perdita di peso, gastrectomia a manica laparoscopica o bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico , sono stati eseguiti su pazienti con BMI inferiore a 35 kg/m  (obesità di classe I) tra il 2015 e il 2019. Si tratta di circa l’1% degli oltre 760.000 interventi chirurgici dimagranti eseguiti durante quel periodo. I dati sono stati ottenuti dal database del programma di accreditamento e miglioramento della qualità della chirurgia metabolica e bariatrica (MBSAQIP) per l’analisi. 

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I ricercatori teorizzano che così pochi pazienti con BMI basso hanno subito un intervento chirurgico per la perdita di peso perché la maggior parte degli assicuratori statunitensi si affida ancora alle  linee guida NIH del 1991 , che raccomandano che l’intervento chirurgico sia offerto solo a coloro con un BMI di 35 kg/m  o più, piuttosto che più recenti e recenti linee guida, tra cui dallo  stesso NIH ,  ASMBS e dalla Federazione internazionale per la chirurgia dell’obesità e dei disturbi metabolici  (IFSO) , che abbassano il cut-off dell’IMC a 30 per i pazienti con una malattia correlata all’obesità come il diabete di tipo 2. 

“Le linee guida del NIH del 1991 sono obsolete e le sue raccomandazioni non riflettono decenni di dati riguardanti la sicurezza e l’efficacia della chirurgia metabolica e bariatrica. Né prende in considerazione lo sviluppo di procedure laparoscopiche che rendono l’intervento chirurgico meno invasivo e più sicuro”, ha affermato la coautrice dello studio Theresa Jackson, MD, chirurgo generale e borsista di chirurgia bariatrica presso Kaiser Permanente, South Sacramento, CA. 

Nel 2016, 45 società professionali, tra cui l’American Diabetes Association, hanno rilasciato una  dichiarazione congiunta secondo  cui la chirurgia metabolica dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti con diabete di tipo 2 e un BMI 30,0-34,9 se l’iperglicemia non è adeguatamente controllata nonostante il trattamento ottimale con farmaci orali o iniettabili.

“Sebbene i metodi non chirurgici possano comportare una perdita di peso per i pazienti con obesità di classe I, la chirurgia metabolica o bariatrica è il trattamento più efficace e duraturo per il loro diabete mellito e altre comorbidità”, ha affermato l’autore principale dello studio e chirurgo bariatrico Zhamak Khorgami, MD, Assistant Professor, Dipartimento di Chirurgia, School of Community Medicine, University of Oklahoma, Tulsa. “Questi pazienti non dovrebbero essere esclusi da un trattamento così efficace”. 

Nello studio, i pazienti con un BMI più basso sottoposti a chirurgia per la perdita di peso tendevano ad essere più anziani e di sesso femminile e avevano tassi più elevati di diabete di tipo 2, iperlipidemia e malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). C’erano poche differenze negli esiti di salute e sicurezza tra i pazienti con BMI inferiore e superiore e tra le procedure di perdita di peso. 

Un confronto tra gli esiti della gastrectomia a manica di 30 giorni ha rilevato che i pazienti con BMI basso avevano degenze ospedaliere iniziali e tempi operatori significativamente più brevi e avevano meno probabilità di avere una complicazione o essere riammessi in ospedale entro 30 giorni rispetto ai pazienti con BMI più alto, che avevano un più alto tasso di ricovero in unità di terapia intensiva (ICU). I pazienti con bypass gastrico con BMI inferiore hanno avuto un aumento del tasso di riammissioni ospedaliere a 30 giorni e trasfusioni di sangue rispetto ai pazienti con obesità più grave. 

“Most insurers are ignoring the data and still basing coverage decisions for lower BMI patients on something created more than 30 years ago. It’s time for them to catch up so patients can be treated for obesity and related diseases, including type 2 diabetes, earlier in the disease process,” said Shanu Kothari, MD, President, ASMBS, who was not involved in the study. “Insurance companies generally look to guidelines developed by professional societies to help them determine patient eligibility for surgery. We are simply asking them to more strongly consider data after 1991 and bring their coverage decisions up to date.”

In una presa di posizione aggiornata   pubblicata nel 2018, l’ASMBS ha raccomandato che alle persone con un BMI compreso tra 30 e 35 venga offerta la chirurgia bariatrica come opzione dopo il fallimento dei trattamenti non chirurgici. Osserva che gli attuali trattamenti non chirurgici “sono spesso inefficaci nel raggiungere una riduzione del peso maggiore a lungo termine e la risoluzione delle comorbilità”. 

Informazioni sulla chirurgia per la perdita di peso

Gli interventi chirurgici metabolici/bariatrici o dimagranti come il bypass gastrico e la gastrectomia a manica hanno dimostrato di essere il trattamento più efficace e di lunga durata per l’obesità grave. Le operazioni migliorano o risolvono malattie tra cui diabete di tipo 2, malattie cardiache e ipertensione e portano a una perdita di peso significativa e duratura. Il suo  profilo di sicurezza è paragonabile ad alcuni degli interventi chirurgici più sicuri e più comunemente eseguiti negli Stati Uniti, tra cui chirurgia della cistifellea, appendicectomia e sostituzione del ginocchio. La chirurgia per la perdita di peso è generalmente riservata alle persone con obesità grave, il che significa da 75 a 100 libbre in sovrappeso o con un BMI di 35 o superiore con una malattia correlata all’obesità. L’obesità è legata alla morte prematura e a più di 40 malattie tra cui diabete di tipo 2, ipertensione, malattie cardiache, ictus, osteoartrite e almeno 13 diversi tipi di cancro. [i] , [ii] , [iii]  Secondo l’ASMBS, meno dell’1% di coloro che possono sottoporsi a un intervento chirurgico per la perdita di peso lo ha attualmente in un dato anno: nel 2019 sono stati eseguiti circa 256.000 interventi bariatrici, le ultime stime disponibili . 

A proposito di ASMBS

L’ASMBS è la più grande organizzazione di chirurghi bariatrici della nazione. È un’organizzazione senza scopo di lucro che lavora per far progredire l’arte e la scienza della chirurgia bariatrica e si impegna a educare i professionisti medici e il pubblico laico sulla chirurgia bariatrica come opzione per il trattamento dell’obesità grave, nonché sui rischi e benefici associati . Incoraggia i suoi membri a indagare e scoprire nuovi progressi nella chirurgia bariatrica, pur mantenendo un costante scambio di esperienze e idee che possono portare a migliori risultati chirurgici per i pazienti con obesità grave. Per ulteriori informazioni, visitare  www.asmbs.org .

Tendenze nazionali nell’uso della chirurgia bariatrica per l’obesità di classe I: un’analisi di MBSAQIP 

Theresa Jackson 1 , Bradley Cox 2 , Gary Grinberg 1 , Panduranga Yenumula 1 , Robert Lim 2 , Geoffrey Chow 2 , Zhamak Khorgami; 2  Kaiser Permanente, South Sacramento 1  e University of Oklahoma, Tulsa 


[i] L’efficacia ei rischi della chirurgia bariatrica: una revisione sistematica aggiornata e una meta-analisi, 2003-2012. Accessibile da:  https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1790378

[ii] Steele CB, Thomas CC, Henley SJ, et al. Segni vitali : tendenze nell’incidenza dei tumori associati a sovrappeso e obesità – Stati Uniti, 2005–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:1052–1058. DOI:  http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6639e1

[iii] Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. (2015) Gli effetti sulla salute del sovrappeso e dell’obesità. Accessibile da: https://www.cdc.gov/healthyweight/effects/index.html

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