Complicanze varie/eventuali

Misura della funzionalità renale legata al peggioramento della retinopatia nel diabete di tipo 1

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Una nuova analisi dell’Adolescent Cardio-Renal Intervention Trial, riportata in un recente numero di Diabetologia , mostra che un rapporto albumina/creatinina urinaria più elevato – anche all’interno del range di normalità – è associato alla progressione della retinopatia diabetica nei giovani con diabete di tipo 1. Lo riferisce la dottoressa Susan Aldridge.

Il rapporto albumina urinaria/creatinina (ACR) nel terzile superiore dell’intervallo di albuminuria normale – noto come ACR elevato – riscontrato nei primi anni dopo la diagnosi di diabete di tipo 1 è un segnale di allarme per le complicanze a lungo termine. Poiché un ACR elevato è associato non solo a future malattie renali, ma anche a rischio cardiovascolare, compromissione della funzione cardiaca autonomica e alterazioni precoci del microcircolo retinico. Questi rischi si verificano, nonostante la minore durata del diabete.

Il controllo glicemico e la durata del diabete sono noti fattori di rischio per la progressione della retinopatia diabetica. Ma che dire di un ACR elevato, in particolare nei giovani con nuova diagnosi? L’Adolescent Type 1 Diabetes Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial (AdDIT) includeva uno studio osservazionale parallelo sulla storia naturale di una coorte di partecipanti con ACR alto e basso. Gli autori di questo nuovo documento hanno esaminato se un ACR elevato è collegato a un rischio maggiore di progressione della retinopatia diabetica, indipendentemente dal controllo glicemico.

ACR e retinopatia diabetica

I ricercatori hanno valutato 710 partecipanti – 200 con ACR alto e 510 con ACR basso – che avevano una fotografia retinica graduabile nel Regno Unito, Canada e Australia. Le fotografie rese anonime sono state quindi valutate da valutatori esperti presso il Center for Eye Research di Melbourne. L’esito era la progressione della retinopatia diabetica in tre o più fasi (3DR), che è stata utilizzata anche per valutare questa complicanza nel Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) nel diabete di tipo 1. È stata anche misurata l’HbA1c ei partecipanti sono stati assegnati alle categorie alta (³74 mmol/mol) o bassa (<74 mmol/mol).

L’età media dei partecipanti era di 14,3 anni e la durata media del diabete era di 7,2 anni. Non c’erano differenze significative tra i gruppi con ACR alto e basso, a parte il fatto che il gruppo alto aveva una durata del diabete più breve. Dopo tre anni di follow-up, il 15,5% del gruppo con ACR alto aveva sviluppato 3DR, rispetto al 10,2% del gruppo con ACR basso. L’analisi statistica ha mostrato che un ACR elevato raddoppia il rischio di 3DR rispetto a un ACR basso. Anche l’HbA1c più alta e la pressione sanguigna diastolica più alta hanno aumentato il rischio, ma la retinopatia diabetica al basale, i livelli lipidici e l’indice di massa corporea (BMI) no.

Da notare, nel gruppo con basso ACR, avere un’elevata HbA1c ha aumentato il rischio di 3DR a un livello paragonabile a quello osservato con un ACR elevato. Ma nel gruppo con ACR alto, HbA1c alto non ha aumentato ulteriormente il rischio.

Quindi, i dati precedenti della coorte AdDIT hanno suggerito che un ACR elevato è associato a una patologia preclinica dell’endotelio nel diabete di tipo 1. Ciò è associato a cambiamenti nella geometria vascolare retinica, maggiore rischio di albuminuria e maggiore ispessimento dello spessore intima-media carotideo. Questi nuovi risultati mostrano che un ACR elevato è collegato a un rischio maggiore di progressione della retinopatia diabetica, così come una maggiore HbA1c. Tuttavia, una maggiore HbA1c in associazione con un ACR elevato non ha aumentato il rischio.

Implicazioni cliniche

Questi risultati suggeriscono che il rischio intrinseco di complicanze microvascolari, come la retinopatia, potrebbe essere indipendente dal controllo glicemico. Questo è importante in un contesto di assistenza clinica, perché significa che le persone identificate come ad alto rischio attraverso il monitoraggio dell’ACR potrebbero aver bisogno di interventi che non si concentrino solo sul loro controllo glicemico per prevenire la progressione della retinopatia.
Il parere sullo screening della retinopatia diabetica emesso dal gruppo di studio DCCT/EDIC si basa principalmente sull’HbA1c. Questo nuovo studio evidenzia anche l’importanza dell’ACR. E questo è in linea con i risultati del DCCT secondo cui un’elevata escrezione urinaria di albumina e la pressione sanguigna diastolica sono fattori di rischio per la retinopatia diabetica proliferativa. È anche degno di nota il fatto che la retinopatia diabetica di base non era un fattore di rischio nel 3DR, poiché il gruppo con ACR elevato in realtà aveva meno probabilità di avere una retinopatia di base, probabilmente a causa della loro durata più breve del diabete. Sembra che quelli con ACR elevato abbiano una predisposizione sottostante a un’endoteliopatia sistemica che innesca una progressione più rapida della retinopatia.
I nuovi dati suggeriscono che uno screening più ampio attraverso l’ACR potrebbe aiutare a identificare un gruppo ad alto rischio di persone con diabete di tipo 1 che ha maggiori probabilità di progredire verso complicazioni e quindi trarrebbe beneficio da un intervento precoce.
Nel gruppo con ACR basso, è l’HbA1c più alta che aumenta il rischio di 3DR. Ciò conferma i risultati del DCCR/EDIC che il controllo glicemico influenza e modifica la retinopatia diabetica. Infine, la scoperta che l’aumento precoce della pressione diastolica, anche all’interno dell’intervallo normale, aumenta il rischio di 3DR è coerente con la ricerca precedente.

In conclusione, un ACR elevato – anche nel range di normalità – identifica gli adolescenti con diabete di tipo 1 a rischio di progressione della retinopatia diabetica. Questo nonostante la durata del diabete più breve e dopo l’adeguamento per l’esposizione glicemica. Un carico glicemico più elevato, tuttavia, aumenta il rischio nel gruppo con ACR basso e quindi rimane un obiettivo cruciale per l’intervento.

Sono ora necessarie ulteriori ricerche per tradurre la soglia di screening ACR nella cura del diabete tradizionale. E il follow-up longitudinale delle coorti AdDIT fornirà nuove informazioni sui meccanismi delle complicanze e indicherà la strada verso interventi precoci nelle coorti pediatriche.

Questo documento è stato presentato con i ringraziamenti e in onore del professor David B Dunger, che ha avviato e guidato lo studio AdDIT. David era un leader, un mentore, un difensore e un umile lavoratore nel mondo del diabete. Questo lavoro fa parte della sua eredità.

Per leggere questo articolo, vai a: Benitez-Aguirre P, Marcovecchio M, Chiesa ST, Craig ME, Wong TY, Davis EA, Cotterill A, Couper JJ, Cameron FJ, Mahmud FH, Neil HAW, Jones TW, Hodgson LAB, Dalton RN, Marshall SM, Deanfield D, Dunger DB, Donaghue KC, Prova di intervento cardio-renale per il diabete di tipo 1 adolescenziale (AdDIT). I terzili del rapporto albumina urinaria/creatinina predicono il rischio di progressione della retinopatia diabetica. Uno studio di storia naturale della coorte osservativa Adolescent Cardio-Renal Intervention Trial (AdDIT). Diabetologia (2022) 65: 872–878. https://doi.org/10.1007/s00125-022-05661-1

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