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Non sei sicuro della migliore scelta di farmaci per il T2D? Lascia che siano gli assistiti a decidere

STOCCOLMA, Svezia — Quando un medico non è sicuro di quale delle varie opzioni farmacologiche ugualmente valide sia la migliore per un paziente specifico con diabete di tipo 2 , un approccio razionale consiste nell’eseguire una sperimentazione seriale con ciascuno di essi e poi lasciare che ciascun paziente decida quale agente funziona meglio per loro.

Quel concetto è stato testato con successo in un recente studio con 457 pazienti con diabete di tipo 2 e già in trattamento con metformina o metformina più una sulfonilurea, ma necessitava di un ulteriore controllo glicemico. Dopo aver eseguito prove di 4 mesi (quando tollerato) di canagliflozin (Invokana), pioglitazone (Actos) e sitagliptin (Januvia), il 24% ha identificato pioglitazone come quello che li faceva sentire meglio, il 33% ha preferito sitagliptin, il 37% ha detto canagliflozin era il massimo e il 6% non aveva preferenze,  ha riferito Beverley Shields, PhD , alla riunione annuale dell’Associazione europea per lo studio del diabete.

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Dopo aver effettuato queste selezioni basate solo sulle loro autovalutazioni qualitative, i ricercatori hanno parlato ai pazienti del loro stato di emoglobina A1c su ciascuno dei tre agenti. Ha spostato a malapena le loro scelte, che sono diventate il 25% che ha definito il pioglitazone il migliore, il 35% ha nominato sitagliptin la propria preferenza, il 38% ha optato per canagliflozin e il 2% non ha avuto alcuna preferenza.

Ulteriori analisi hanno mostrato che il farmaco preferito dai pazienti era anche quello che produceva il livello più basso di A1c rispetto ai loro 8 mesi su ciascuno degli altri due agenti testati, mostrando un legame tra livelli inferiori di A1c e miglioramento del benessere. La stessa relazione esisteva per il farmaco che ha causato il minor numero di eventi avversi per ciascun paziente.

I pazienti preferiscono sentirsi meglio

“I pazienti tendevano a preferire il farmaco su cui “si sentivano meglio”, con il livello più basso di A1c e il minor numero di effetti collaterali”, ha spiegato Shields, uno statistico medico presso l’Università di Exeter (Inghilterra). I cambiamenti di peso sembravano meno importanti per i pazienti per stabilire una preferenza.

“Questo è per quando c’è equilibrio” tra le opzioni di droga  , ha detto in un’intervista Andrew Hattersley, BMBCh, DM , il principale investigatore dello studio. “Quando non sei sicuro di cosa prescrivere e non c’è una chiara indicazione per un farmaco rispetto a un altro, prova 4 mesi di uno e 4 mesi dell’altro, quindi lascia che sia il paziente a decidere.

“I pazienti hanno avuto una positività schiacciante sulla possibilità di scegliere il loro farmaco“, ha aggiunto Hattersley, che è anche professore di medicina molecolare all’Università di Exeter.

“Questo ha implicazioni in tutta la medicina“, ha aggiunto. “Ogni volta che non sei sicuro di come bilanciare effetti negativi ed effetti positivi, la persona migliore per decidere è quella che ne sperimenta gli effetti”.

“Sono un po’ preoccupato per questo approccio, ma è qualcosa di nuovo” e vale la pena considerare, ha commentato Drazenka P. Barlovic, MD, endocrinologa presso l’University Medical Center di Lubiana, Slovenia, che ha presieduto la sessione in cui la Shields ha presentato la sua relazione . “Dovremmo anche avere il coraggio di sfidare la metformina, poiché non c’è più l’obbligo di farne il primo farmaco”, ha detto in un’intervista.

Lo studio è stato eseguito come analisi secondaria dello  studio TriMaster  , che aveva l’obiettivo principale di identificare le caratteristiche del paziente in grado di prevedere quale delle tre opzioni farmacologiche testate funzionasse meglio per determinati sottogruppi di pazienti. Tale analisi,  presentata alla riunione annuale dell’EASD del 2021 , ha rilevato che fattori come l’indice di massa corporea e la funzione renale sono significativamente collegati alle risposte cliniche che i pazienti hanno avuto a ciascuno dei tre agenti testati.

La nuova analisi si è concentrata su 457 partecipanti al TriMaster che avevano fornito informazioni sulle preferenze dopo aver provato tutti e tre gli agenti. In base alla progettazione, nessuno dei partecipanti arruolati nello studio aveva una controindicazione per nessuno dei farmaci testati.

I pazienti identificano rapidamente gli effetti avversi

“Abbiamo scelto 4 mesi perché non erano troppo lunghi, ma abbastanza per vedere gli effetti avversi e per misurare l’A1c durante il trattamento. I pazienti identificano rapidamente i loro eventi avversi”, ha detto Shields in un’intervista.

“Questo potrebbe entrare in pratica ora; non ci sono costi. Fallo quando non sei sicuro di quale farmaco prescrivere”, ha suggerito Hattersley. “Non possiamo sapere quale farmaco potrebbe preferire un paziente”. Ha anche sottolineato di dire ai pazienti di tornare prima di 4 mesi se non possono tollerare un nuovo farmaco.

I risultati hanno già cambiato la pratica di Hattersley e crede che prenderà piede quando lo presenterà ai medici di base locali.

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