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Mettere il paziente al primo posto nella gestione dell’iperglicemia

Il rapporto di consenso dell’American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) sulla gestione del iperglicemianelle persone con diabete di tipo 2 è stato rilasciato recentemente. Oggi non esaminerò l’intero rapporto, ma vi incoraggio a leggerlo. Oggi parlerò di cosa significa per i miei pazienti che vengono curati in un ambiente con risorse insufficienti a East di Los Angeles.

Innanzitutto, è importante notare che il titolo di questo rapporto dice ancora “gestione dell’iperglicemia”. Ora sappiamo di avere molti farmaci creati per trattare il diabete di tipo 2 che fanno molto di più che trattare l’iperglicemia, inclusi gli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2).

Quando scrivi questi algoritmi, diventa molto difficile perché persone diverse con diversi fattori di rischio hanno bisogno di agenti diversi. È un vero problema, perché quegli agenti sono più costosi degli agenti generici che abbiamo in circolazione da molto tempo. Ci sono molti contesti con risorse insufficienti in cui quei farmaci non sono nel formulario e non possiamo ancora permetterceli, o possiamo permetterceli solo per un sottoinsieme più piccolo.

Quando guardiamo alla categoria dei farmaci ipoglicemizzanti sulla cifra complessiva per la gestione dell’iperglicemia, è molto non prescrittiva. Dice di guardare il paziente e provare a scegliere l’agente migliore per l’abbassamento del glucosio. Non posso discutere con questo, ma posso dire che non aiuta davvero i miei fornitori che lavorano in un ambiente in cui non possono necessariamente scegliere tra tutti gli agenti.

Quello che penso sia davvero importante è il seguente. In tutte le linee guida si parla di mettere la persona con diabete al centro delle cure. Non potrei essere più d’accordo, perché quella persona può o non può essere qualcuno come me. Queste sono persone che possono vivere in contesti molto diversi. Possono avere molti problemi legati ai determinanti sociali della salute. Potrebbero soffrire di insicurezza alimentare. Potrebbero vivere in un posto dove non possono fare esercizio. Potrebbero essere preoccupati di perdere il lavoro, diventare senzatetto o avere a che fare con familiari malati.

Ci sono molte cose che esistono nella vita dei nostri pazienti che dobbiamo capire. Penso che la prima parte sia capire il tuo paziente. Se inizi a discutere sull’uso di un farmaco come un agonista del recettore del GLP-1 che è completamente inaccessibile, in realtà non sta facendo alcun servizio al tuo paziente. Penso che possiamo fare del bene ai nostri pazienti, anche con risorse molto limitate.

Quando guardi la Figura 4 nelle linee guida, si chiama approccio olistico incentrato sulla persona. Nel mezzo c’è una persona, e intorno a quella persona ci sono riquadri blu che rappresentano tutti questi determinanti sociali della salute e preoccupazioni a cui dobbiamo davvero pensare quando trattiamo un paziente con diabete di tipo 2. Attorno a questo c’è un cerchio che indica se una persona ha malattie cardiovascolari preesistenti e/o malattie renali croniche (CKD) o insufficienza cardiaca .

Poi, nel mio mondo, c’è una parte molto piccola che parla del trattamento standard che abbiamo per i pazienti. Quel trattamento standard è composto da farmaci generici che aiutano davvero.

Quando abbiamo un paziente con diabete di tipo 2, iniziare una statina è un primo passo facile in termini di riduzione del rischio di malattie cardiovascolari. Molti pazienti non iniziano con le statine che devono essere sulle statine. Il primo passo dovrebbe essere quello di iniziare una statina.

Il secondo passo è misurare la pressione sanguigna. Ancora una volta, questo è un modo economico per curare i nostri pazienti. Ci sono molti buoni farmaci generici per abbassare la pressione sanguigna. Somministrando una statina e trattando la pressione sanguigna, possiamo effettivamente prevenire le malattie cardiache e renali. Penso che dobbiamo ricordare che quei primi passi fondamentali sono importanti quanto qualsiasi altra cosa possiamo fare in seguito. Francamente, dopo significa che qualcuno ha già delle complicazioni.

In termini di riduzione del glucosio, la metformina funziona. È stato ben testato. Ce l’abbiamo dal 1957 e ci siamo abituati. Non provoca ipoglicemia o aumento di peso. Non causerà la perdita di peso, che è un obiettivo nei nostri pazienti, ma aiuta a controllare il glucosio.

Per quanto riguarda i passaggi successivi, puoi utilizzare un agente sulfanilurea. Nello studio GRADE , hanno funzionato. Potrebbe non essere buono come un agonista del recettore GLP-1, ma le differenze non erano enormi. Sì, gli agenti sulfanilurea possono causare ipoglicemia e un certo aumento di peso, quindi tendo a usarli a una dose più bassa. Istruisco anche il paziente sui potenziali effetti collaterali, ma posso ridurre molti pazienti a un ragionevole A1c .

Più importante di ogni altra cosa è non lasciare che l’inerzia terapeutica affondi. Questo è un problema in tutti i nostri pazienti. Devi essere davvero al di sopra del paziente, guardare il suo A1c, aggiungere una nuova terapia quando sono solo un po’ sopra il loro obiettivo e portarli al di sotto del loro obiettivo ad ogni nuovo passaggio.

Ora, se non funziona, posso aggiungere pioglitazone perché è generico, anche se non tendo a usare dosi più elevate perché sono preoccupato per alcuni dei suoi effetti collaterali. Posso aggiungere insulina Hagedorn protamina neutra NPH ) se ho bisogno di abbattere qualcuno, almeno in termini di averli solo con l’insulina prima di coricarsi.

Ancora una volta, è necessario istruire il paziente, discutere il rischio di ipoglicemia e gli obiettivi e lavorare con il paziente per raggiungere questi obiettivi e continuare a mantenerli a questi obiettivi, perché si vuole davvero essere sicuri che i pazienti siano seguiti nel tempo.

Questo mi porta alla preoccupazione per l’accesso. Uno dei problemi che vedo più e più volte è il paziente che ha perso l’accesso all’assistenza sanitaria, che poi perde i farmaci e che finisce per tornare anni dopo con terribili complicazioni. Penso che trovare modi nelle comunità per promuovere e aiutare le persone con accesso all’assistenza sanitaria sia davvero importante.

È anche importante educare i pazienti che hanno bisogno di lavorare davvero per trovare l’accesso nella misura in cui sono capaci, perché devono assumere quei farmaci che abbiamo appena menzionato. Penso che dobbiamo lavorare con i piani sanitari e con qualunque siano i tuoi fornitori di rete di sicurezza per vedere se è possibile ottenere alcuni di questi nuovi farmaci sul formulario.

Nella contea di Los Angeles, siamo riusciti a inserire gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 nel formulario per le persone con caratteristiche ad alto rischio. Ne sono molto orgoglioso, perché ora so di poter usare i farmaci di cui ho bisogno semplicemente per tenere sotto controllo i pazienti e aggiungere alla loro terapia nuovi agenti una volta che si sviluppano complicanze.

Voglio dire che elogio davvero il lavoro svolto dal comitato esaminando tutte le opzioni e osservando i migliori dati scientifici che abbiamo per il trattamento dei pazienti. Non dimenticare mai che è il tuo paziente che conta di più. I nostri pazienti potrebbero aver bisogno di un assistente sociale, di qualcuno che li ascolti o di ogni tipo di aiuto per affrontare i determinanti sociali della salute, che influiscono sul modo in cui vivono. Se non lo fai, non li otterrai mai nemmeno con i trattamenti di base che ora abbiamo a disposizione.

Lavora con i tuoi pazienti. Ricorda chi sono. Sono ottimista di poter fare una grande differenza in termini di gestione del diabete e del rischio cardiovascolare e aiutarli a evitare di sviluppare le complicanze del diabete e, si spera, a vivere una vita più lunga e più sana.

Grazie.

Anne L. Peters, MD, è professoressa di medicina presso la Keck School of Medicine della University of Southern California (USC) e direttrice dei programmi per il diabete clinico della USC. Ha pubblicato più di 200 articoli, recensioni e abstract, e tre libri, sul diabete, ed è stata ricercatrice per più di 40 studi di ricerca. Ha parlato a livello internazionale in oltre 400 programmi e fa parte di molti comitati di diverse organizzazioni professionali.

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