Roberto Lambertini

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Diabete Tipo 1: chiedilo al pediatra

Dottor Stefano Zucchini

Dottor Zucchini quando ero bambino mi si diceva che “trovarla pari” con il diabete (glicemia) era impossibile, ed oggi per un fanciullo con il diabete tipo 1 le cose sono cambiate?

Si sono in effetti modificate di molto. La gestione delle fluttuazioni glicemiche nel bambino con diabete di tipo 1 è profondamente cambiata negli ultimi 5-10 anni, di pari passo con la progressione dello sviluppo tecnologico. Il paragone che si può fare è quello di un’auto che viaggia nella nebbia basandosi principalmente sull’acuità visiva e sull’esperienza (gestione anni ’80) confrontata con un’auto che si muove in una giornata di ottima visibilità, con il navigatore satellitare e con sistemi automatici di frenata in caso di pericolo (gestione attuale). Sappiamo dagli anni ’90 (studio DCCT) che il mantenere una media glicemica al di sotto dei 150-180 mg/dl allontana di molto il rischio di complicanze ed i mezzi attuali a disposizione del giovane con diabete e cioè glucometri mini invasivi, sensori glicemici, microinfusori semi-intelligenti e nuove insuline stanno portando ad un miglior controllo dei picchi glicemici, minimizzando il rischio di ipoglicemie. Nella fascia pediatrica stiamo assistendo ad una quasi scomparsa delle complicanze precocissime a carico di occhio e rene ed i dati attualmente pubblicati sull’aspettativa di vita della persona con diabete, che riportano ancora una sua diminuzione rispetto alla persona senza diabete, non saranno verosimilmente validi per i giovani attuali.

Voi pediatri fate molta educazione terapeutica verso le famiglie e bambini, ragazzi diabetici, bisogno sempre più crescente con la presenza sempre più massiva di tecnologie applicata alla vita quotidiana con la malattia: Microinfusore per insulina, sensori per il monitoraggio continuo del glucosio nel sangue. Le risorse a disposizione sono sufficienti o manca qualcosa?

Ti ringrazio per la domanda che mi permette di esprimere la mia opinione su un argomento a volte discusso. Come sai bene la tecnologia ha subito una rapida accelerazione negli ultimi anni e l’utilizzo del microinfusore associato o meno al sensore è ormai una realtà in oltre la metà dei pazienti. Gli ambulatori di diabetologia si trovano di fronte alla gestione di migliaia di dati scaricati dai pazienti, alcuni dei quali direttamente sul proprio cellulare. E’ inoltre necessaria un’educazione continua delle famiglie dei più piccoli ed anche degli adolescenti che gestiscono la tecnologia da parte di medici, infermieri e dietista (il cosiddetto team diabetologico). E’ evidente che solo alcuni centri per regione riusciranno ad avere personale formato e duraturo nel tempo in grado di star dietro all’innovazione. L’avvento poi dell’ansa chiusa, previsto per il 2019, richiederà un ulteriore passo avanti in questa direzione. In questo momento nella nostra regione, purtroppo, nessun centro è inserito negli studi sull’ansa chiusa, ne’ ha partecipato alle iniziative residenziali su questo argomento. Credo sia necessario ridisegnare la mappa dei centri regionali in grado di gestire la tecnologia avanzata, pena la perdita di pazienti verso altre regioni. Sono convinto che i dirigenti regionali, con l’auspicabile aiuto da parte delle associazioni, saranno sensibili sull’argomento.

Il Piano nazionale della malattia diabetica del 2013 riconosce il team diabetologico (medico diabetologo, infermiere, dietista, psicologo) al centro del modello italiano di assistenza e cura del diabete: a livello pediatrico il team esiste e funziona?

Come membro della nostra società scientifica, la SIEDP, ti posso dire che è in corso un censimento sui centri di diabetologia nella nostra nazione ed i dati ultimissimi saranno presto disponibili. Sappiamo tutti però che solo in alcune regioni sono presenti veri team strutturati e destinati alla stabilità nel tempo: parliamo di Veneto, Lombardia, Liguria, Toscana, Marche, Abruzzo, Campania e Sicilia. In questo momento sono solo 3 centri che aderiscono al progetto europeo Sweet (Firenze, Ancona, Verona), la cui partecipazione richiede necessariamente una validazione effettuata da una commissione europea. In molte altre regioni e relative provincie (molte nella nostra regione!) l’attività diabetologica pediatrica si basa spesso sull’operato di singoli professionisti che si dedicano con passione, ma a volte non possono garantire la continuità del centro nel tempo: ad es. la reperibilità 24/24 ore richiesta per i pazienti con microinfusore viene spesso svolta grazie al cellulare personale del medico dell’ambulatorio diabetologico. Anche l’attività psicologica è spesso svolta da giovani borsiste-contrattiste e diversi centri non dispongono di un’attività psicologica legata al diabete formalizzata. Credo che l’attività diabetologica pediatrica vada ristabilita a livello nazionale, applicando semplicemente il piano nazionale relativo al diabete (piano Pisanti), alla cui stesura la nostra società scientifica ha collaborato.
Fortunatamente esiste la nostra società scientifica, che pubblica raccomandazioni e linee guida sulla gestione del bambino con diabete (ho partecipato a tutte le ultime pubblicate) e questo ha uniformato il comportamento dei cosiddetti pediatri diabetologi: quando si confrontano i dati delle glicate medie dei centri italiani i valori sono fortunatamente migliori di quelli ottenuti in molti paesi europei.


Il dottor Stefano Zucchini –  1986/1990 Dottorato di Ricerca in Malattie-Endocrino-metaboliche dell’Età Evolutiva presso L’Università di Pavia
– dal 2008 Responsabile del Centro Regionale per la Diabetologia Pediatrica del Policlinico S.Orsola-Malpighi

Pediatra endocrinologo con impegno clinico rivolto a: bambino con diabete tipo 1, diabete tipo 2, diabete monogenico. Sindromi ipoglicemiche. Patologia della ghiandola ipofisaria, tiroidea, surrenalica. Disturbi dell’accrescimento. Obesità.

Nel campo della ricerca scientifica: disturbi dell’asse ipotalamo-ipofisi-IGF-1. Diabete tipo 1, diabete monogenico.



Il rischio di diabete di tipo 1 non è aumentato dal vaccino contro l’influenza suina Pandemrix

C’è stato un timore che il vaccino contro l’influenza suina, Pandemrix, potesse aumentare il rischio di malattie autoimmuni che non la narcolessia. Tuttavia, un nuovo studio sui bambini provenienti dalla Svezia e dalla Finlandia dimostra che il vaccino non ha aumentato né il rischio di sviluppare anticorpi contro le cellule beta che producono insulina né il verificarsi di diabete di tipo 1.

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“Al contrario, il rischio è stato ridotto tra i bambini vaccinati in Finlandia, cosa che ora esamineremo ulteriormente”, dice Helena Elding Larsson, ricercatore presso l’Università di Lund e medico all’ospedale universitario di Skåne, che ha condotto lo studio.
Dall’ottobre 2009 al marzo 2010, in Svezia e in Finlandia sono state eseguite vaccinazioni di massa contro l’influenza suina (H1N1). Il risultato è che, in alcune persone con una variante genetica specifica, il vaccino, Pandemrix, ha causato la narcolessia e questo ha generato molta discussione circa la possibile comparsa di altre malattie autoimmuni indotte dal vaccino. Alcuni studi indicano che il numero di pazienti con diabete di tipo 1 potesse essere aumentato dopo la vaccinazione. I ricercatori hanno quindi voluto studiare se il vaccino ha anche aumentato il rischio di sviluppare autoanticorpi contro le cellule beta nel pancreas e il verificarsi di diabete di tipo 1.
Ci sono somiglianze tra le malattie. Nei pazienti con narcolessia, il loro sistema immunitario distrugge le cellule hypocretin situate nel cervello, che sono importanti per poter rimanere svegli. Nel diabete di tipo 1, le cellule beta del corpo sono completamente o parzialmente distrutte e quindi cessano di produrre insulina. La presenza di autoanticorpi è un segno che la distruzione è cominciata ed è un precursore della malattia.
I risultati dello studio non hanno mostrato alcuna relazione tra vaccinazione e un rischio aumentato di sviluppare autoanticorpi o diabete di tipo 1. Al contrario, in Finlandia, meno bambini hanno sviluppato autoanticorpi dopo la vaccinazione e i risultati indicavano persino un ridotto rischio di diabete di tipo 1.
“È interessante notare come i risultati siano diversi tra la Svezia e la Finlandia. E ci fa sapere se le vaccinazioni antinfluenzali precedenti per i bambini finlandesi avrebbero potuto contribuire a dare loro una maggiore protezione”, afferma Helena Elding Larsson.
Alcuni studi precedenti hanno indicato che il numero di pazienti affetti da diabete di tipo 1 potevano risultare aumentati a causa delle vaccinazioni. Questi studi sono stati esaminati perché la variante genetica necessaria per la narcolessia protegge contro il diabete tipo 1 autoimmune. Tuttavia, uno studio precedente ha dimostrato che in un particolare gruppo di bambini al di sotto dei tre anni con una variante genetica specifica, che aveva il rischio di sviluppare il diabete dopo aver ricevuto il vaccino tale pericolo si era ridotto. Un presupposto è che il vaccino possa aver ritardato l’inizio del diabete di tipo 1 in questo particolare gruppo di bambini. Tuttavia, questi studi sono stati condotti poco dopo le vaccinazioni e hanno esaminato solo il numero di pazienti che si sono ammalati e non la presenza di autoanticorpi.
“Ci vogliono diversi anni per sviluppare il diabete di tipo 1 e gli autoanticorpi si verificano molto prima della malattia effettiva, per questo è possibile che qualsiasi riduzione o aumento della malattia possa essere stata persa”, afferma Helena Elding Larsson, aggiungendo che questo è il primo studio volto a indagare la presenza di autoanticorpi in relazione al vaccino Pandemrix.
La Finlandia ha il tasso più elevato di diabete di tipo 1 autoimmune nel mondo, seguito dalla Svezia. Lo studio comprende 3 401 bambini provenienti dalla Svezia e dalla Finlandia che fanno parte del cosiddetto studio TEDDY ed è stato condotto nel 2016, cioè almeno sei anni dopo la somministrazione di vaccinazioni. I bambini nello studio TEDDY sono monitorati dalla nascita fino ai 15 anni.
“Dobbiamo condurre ulteriori studi per studiare le relazioni tra le infezioni da influenza, le vaccinazioni e lo sviluppo di autoanticorpi”, dice Helena Elding Larsson.

Studio pubblicato su Diabetologia



Influenza fattore chiave per le persone con diabete

Con le previsioni che lasciano intravedere per quest’anno una stagione dell’influenza potenzialmente cattiva, i medici stanno sollecitando le persone – in particolare quelle con diabete – ad essere vaccinati.

Secondo l’Associazione Americana degli Educatori del Diabete Diabete (AADE), molte persone con diabete non fanno il vaccino contro l’influenza stagionale ogni anno. Alcune persone non si rendono conto che sono a rischio per complicazioni legate all’influenza. Altri hanno timori sfrenati che il vaccino possa innescare una reazione avversa, ha spiegato gli operatori sanitari.

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Tuttavia, le persone con diabete hanno maggiori probabilità di sviluppare gravi problemi di salute legati all’influenza se vengono colpiti  dal virus, ha avvertito l’AADE, la quale afferma che la vaccinazione è un modo sicuro ed efficace per prevenire o ridurre la gravità di queste complicazioni.
“La riduzione dei rischi è uno dei sette principali comportamenti di auto-cura raccomandati da AADE per la gestione del diabete e vaccinarsi contro l’influenza è un ottimo modo per ridurre il rischio di ammalarsi”, ha dichiarato un educatore certificato del diabete Evan Sisson in un comunicato stampa AADE. “È ampiamente disponibile, ci vogliono solo pochi minuti e può fare una vera differenza per la tua salute”.
La buona igiene delle mani è un altro modo importante per rimanere in buona salute e cercare di evitare l’influenza, hanno notato gli esperti del diabete.
Ci sono diversi modi in cui la vaccinazione stagionale può aiutare le persone affette da diabete, secondo l’AADE. Loro includono:
Migliore gestione delle malattie. L’influenza e altre infezioni possono aumentare i livelli di zucchero nel sangue e disturbare un sano piano dietetico. Evitare l’influenza può aiutare le persone affette da diabete a rimanere in pista e gestire meglio la condizione.
Prevenzione delle complicanze. Le persone con diabete hanno maggiori probabilità di essere ricoverate in ospedale per complicazioni legate all’influenza, come la polmonite. Sono anche più propensi a morire causa influenza.
Sviluppo del sistema immunitario. Quando si invecchia, il sistema immunitario si indebolisce. L’influenza può far pagare un caro prezzo al sistema immunitario, aumentando il rischio di gravi complicazioni e persino di morte. La vaccinazione può aiutare i sistemi immunitari indeboliti ad evitare l’influenza. Persone di 65 o più anni d’età dovrebbero parlare con il proprio medico per vedere se il vaccino anti-influenza ad alto dosaggio è giusto per loro.
L’AADE ha aggiunto che le personee colpite  dall’influenza dovrebbero vedere subito il proprio medico e discutere circa la possibilità di prendere farmaci antivirali, che possono contribuire ad una rapida ripresa.



Lilly: l’insulina in penna Humalog Junior è ora disponibile negli Stati Uniti

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La Humalog Junior KwikPen, una penna di insulina preriempita e rapida, progettata per migliorare il controllo glicemico nelle persone con diabete di tipo 1 o tipo 2, è ora disponibile per la prescrizione negli Stati Uniti, Eli Lilly e Company lo ha annunciato in un comunicato stampa.

La Humalog Junior KwikPen (insulina lispro 100 unità / mL) è la prima penna monouso preriempita per offrire la dose di mezza unità. Inoltre, la penna è più leggera e corta di altre penne a metà unità.

“Imparare ad iniettare l’insulina può essere frustrante, soprattutto per i bambini appena diagnosticati e per i loro caregivers” , ha affermato Sherry Martin, vice presidente alla Lilly Diabetes. “Speriamo di aiutare a togliere alcune delle preoccupazioni circa il processo di iniezione grazie alla Humalog Junior KwikPen. Poiché è riempita, ci sono pochi passi per le persone da imparare e gli incrementi di mezza unità rendono più precisi il dosaggio “.

La penna è stata approvata dalla FDA a settembre ed è in attesa dell’approvazione finale nell’Unione europea, che si prevede lo faccia entro la fine dell’anno, secondo la società.



Esaminando la gestione del diabete in fasce particolari della popolazione

Medico

Il diabete colpisce circa 30 milioni di americani ed è una delle principali cause di disabilità e mortalità. Di conseguenza, le organizzazioni come l’American Diabetes Association (ADA), la Endocrine Society e American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) hanno fatto gli sforzi necessari per avvicinarsi ad una dimensione adatta ad affrontare le molteplici tipologie di diabete e relative problematiche gestionali la gestione. Oggi la gestione del diabete è personalizzata in base alle variabili del paziente come l’età, l’aspettativa di vita, le condizioni patologiche e di comorbilità, llo stato economico-sociale e gli obiettivi del paziente.

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Di conseguenza il numero speciale di Current Diabetes Review curato dal dottor Alyson Myers esplora la gestione del diabete in pazienti con complessità medica. L’ADA ha recentemente pubblicato una dichiarazione nel novembre 2016 sulla necessità di valutare i problemi psicosociali che pregiudicano la gestione del diabete. Due articoli circa questo speciale tema affrontano la malattia mentale. Nell’articolo Diabete e Schizofrenia, il dottor Jeffrey Rado esplora tale l’associazione. I farmaci antipsicotici, così come lo stile di vita sedentario, rendono questa popolazione vulnerabile al diabete tipo 2 stimolandone lo sviluppo. I dottoriMadhuker Trivedi e Alyson Myers discutono la gestione del paziente autolesionistica o suicida con il diabete. L’insulina è considerata un medicinale ad alto rischio, quindi può essere manipolata per causare iper o ipoglicemia severa che ha le potenzialità per portare alla morte.

Oltre all’integrazione della valutazione psicosociale nella gestione del diabete, il controllo del peso è anche parte della cura del diabete. I dottori Maria Pena e Trisha Newaz esaminano la cura chirurgica post-bariatrica per coloro che soffrono di diabete. Molti di questi pazienti richiedono regolazioni dei farmaci a causa dei cambiamenti ormonali che ne riducono la resistenza all’insulina. Coloro che hanno il diabete tipo 2 da poco tempo con degli agenti orali possono avere possibilità di invertire il diabete tramite la chirurgia bariatrica.

Un altro gruppo di persone con diabete che necessitano di cure specializzate sono gli adulti più anziani. Dr. Nana Yaw Adu-Sarkodie, gerontologo descrive come l’invecchiamento può influire sul metabolismo del glucosio. Inoltre esamina la necessità di adeguamenti del farmaco e la vulnerabilità degli anziani porta agli effetti collaterali dei farmaci diabetici. I pazienti anziani hanno maggiori rischi di ospedalizzazione, quindi le transizioni di cura dall’ambiente ospedaliero a quello ambulatoriale sono esaminate dall’infermiera Patrizia Garnica.

Questa edizione speciale è rivolta agli operatori sanitari che gestiscono le persone affette da diabete in ambito ospedaliero e ambulatoriale.



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Diabete

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