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Terapie

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Il controllo intensivo della glicemia nel diabete di tipo 2 può avere effetti avversi

L’approccio comune al controllo intensivo della glicemia per raggiungere bassi obiettivi glicemici nel diabete di tipo 2 può aumentare il rischio di mortalità, trova uno studio effettuato dall’Università di Cardiff.

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Guardando i dati di routine provenienti da oltre 300.000 persone nel Regno Unito, raccolti tra il 2004 e il 2015, i ricercatori hanno scoperto che livelli più bassi di emoglobina glicata – tipicamente considerati un buon controllo del diabete – erano associati ad un aumento del rischio di mortalità , rispetto a quelli moderati, specialmente in congiunzione con trattamenti intensivi che potrebbero causare ipoglicemia.
Il professor Craig Currie della School of Medicine dell’università di Cardiff ha dichiarato: “Le linee guida terapeutiche generalmente raccomandano strategie terapeutiche che mirano a bassi livelli di controllo del glucosio, con la consapevolezza che riducano il rischio di complicanze macrovascolari come la coronaropatia e l’ictus. I nostri risultati mostrano in modo convincente che esiste un’associazione con un aumento del rischio di mortalità e ciò che è considerato un buon controllo del glucosio o un basso livello di HbA1c. ”
I risultati dello studio suggeriscono anche che né studi randomizzati né studi osservazionali sono stati in grado di dimostrare un modello coerente di associazione tra i livelli di controllo del glucosio e l’esito avverso, senza alcuna spiegazione sul perché. Pertanto, l’obiettivo ottimale per il controllo del glucosio nei pazienti con diabete di tipo 2 rimane incerto. Inoltre, il modello di mortalità in relazione al controllo del glucosio differiva in relazione a diversi tipi di farmaci per il diabete . La preoccupazione maggiore era rappresentata da un aumento del rischio di mortalità in coloro che avevano un “buon controllo” con diabete di tipo 2 ed erano stati trattati con insulina e altri farmaci che riducono il glucosio e inducono l’ipoglicemia.
La professoressa Currie ha dichiarato: “Rimangono serie domande sulla sicurezza di alcuni farmaci che riducono il glucosio, con prove scientifiche e opinioni opposte ampiamente ignorate”.
Lo studio “L’impatto dei diversi regimi di crescita del glucosio sul modello di associazione tra controllo del glucosio e sopravvivenza” è pubblicato su Diabetes, Obesity and Metabolism.



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I diabetologi americani aggiornano gli standard di controllo per il diabete tipo 1

In ambito clinico e della ricerca, la gestione del diabete e il controllo glicemico vengono valutati utilizzando il test dell’emoglobina A1C (HbA1C), che fornisce una rilevamento dei livelli medi di glucosio nel sangue di una persona negli ultimi tre mesi. L’HbA1C è anche una misura surrogata per il rischio di una persona di sviluppare complicanze legate al diabete. Tuttavia, nonostante l’enorme valore dell’HbA1C per la gestione clinica, esistono limitazioni a ciò che l’HbA1C può dire ai pazienti e ai medici sul loro diabete. La misurazione non rileva le variazioni a breve termine del glucosio nel sangue, l’esposizione a ipoglicemia e iperglicemia o l’impatto delle variazioni della glicemia sulla qualità della vita delle persone. I recenti progressi nelle tecnologie e nella ricerca sul diabete di tipo 1 (T1D) hanno reso possibile valutare l’efficacia delle terapie e delle tecnologie utilizzando una serie di risultati al di fuori dell’HbA1C e per ridefinire le definizioni di esiti come l’ipoglicemia. Tuttavia, sebbene esistano definizioni per l’ipoglicemia in ambito clinico, non sono standardizzate, causando incoerenze nelle definizioni utilizzate in diversi studi di ricerca. Questo impedisce il loro uso nella pratica clinica, così come nei processi di sviluppo di nuove terapie. Una mancanza di definizioni standardizzate rende anche il confronto degli studi nella letteratura impegnativo e può portare a decisioni normative e di rimborso che non soddisfano i bisogni delle persone con diabete. mentre le definizioni per l’ipoglicemia in ambito clinico esistono, non sono standardizzate, causando incoerenze nelle definizioni utilizzate in diversi studi di ricerca. Questo impedisce il loro uso nella pratica clinica, così come nei processi di sviluppo di nuove terapie. La mancanza di definizioni standardizzate rende anche il confronto degli studi nella letteratura impegnativo e può portare a decisioni normative e di rimborso che non soddisfano i bisogni delle persone con diabete.

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Per affrontare questo problema, è stato lanciato il Programma Risultanze e Refertazione per il diabete di tipo 1 per sviluppare definizioni di consenso in una serie di risultati prioritari per il T1D. Il rapporto di consenso, intitolato “Standardizzare i risultati nei controlli  clinicamente significativi oltre l’HbA1C per il diabete di tipo 1: un rapporto di consenso della American Association of Clinical Endocrinologists, l’American Association of Diabetes Educators, l’American Diabetes Association, la Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. e Harry B. Helmsley Charitable Trust, la Pediatric Endocrine Society e lo scambio T1D “pubblicati online martedì 21 novembre 2017 su: http://care.diabetesjournals.org/ lookup / doi / 10.2337 / dc17-1624 e nel numero di dicembre 2017 di Diabetes Care.

La sezione speciale include anche:

Un commento della leadership di ADA, intitolato “Maturazione del CGM e misurazioni glicemiche oltre l’HbA1C – Un punto di svolta nella ricerca e nelle decisioni cliniche”;

La dichiarazione scientifica congiunta dell’ADA e dell’Associazione europea per lo studio del diabete, “Migliorare il valore clinico e l’utilità dei sistemi CGM: problemi e raccomandazioni;”

Il “Consenso internazionale sull’uso del monitoraggio continuo del glucosio”;

Quattro documenti di ricerca che evidenziano la necessità di dati glicemici espansi forniti dai dispositivi CGM.

Il rapporto di consenso Oltre l’HbA1C, il consenso internazionale sul monitoraggio della CGM e la relativa ricerca CGM sono pubblicati nel numero di dicembre 2017 di Diabetes Care ,

“Questo Rapporto è un passo significativo verso la fornitura di metodi standardizzati per migliorare il modo in cui valutiamo le terapie e le tecnologie progettate per trattare e assistere nella gestione del T1D e nella prevenzione delle sue complicanze”, ha dichiarato l’amministratore delegato, medico dell’ADA William T. Cefalu , MD. “Insieme, i dati ampliati forniti dai CGM unitamente a definizioni uniformi alla fine ci aiuteranno a fornire piani di cura del diabete più accurati e personalizzati, migliorando così i risultati sanitari e la qualità della vita dei pazienti.” Partnership, come il Programma di risultato  per il diabete di tipo 1, elaborato da JDRF, sono essenziali per noi nel fare questi importanti cambiamenti sul diabete, l’assistenza clinica, la ricerca, i risultati, la qualità della vita “.

Il rapporto di consenso è stato prodotto da un comitato direttivo di leader di ciascuna delle organizzazioni. Insieme, hanno esaminato un ampio corpus di letteratura e considerato input da ricercatori, industria e persone con diabete per sviluppare identificare e definire modi clinicamente significativi per misurare i risultati oltre HbA1C nelle persone con T1D. Le definizioni di consenso sono state create per l’ipoglicemia, l’iperglicemia, il tempo nell’intervallo (proporzioni di tempo negli intervalli del target di glucosio durante il monitoraggio continuo del glucosio) e la chetoacidosi diabetica (DKA). Il rapporto riguarda anche i risultati riferiti dal paziente (PRO) e la necessità di approfondire la ricerca sul modo migliore per misurare queste conseguenze. La relazione sottolinea che l’HbA1C rimane una misura importante, e che le definizioni recentemente standardizzate di questi esiti clinici supplementari forniscono metodi inetegrativi per acquisire una comprensione più completa di come le azioni potrebbero influire sulla salute delle persone con diabete. Un obiettivo del programma di risultato per il diabete di tipo 1 è garantire che i risultati definiti siano inclusi come endpoint primari e secondari nella ricerca T1D, nello sviluppo e nella valutazione futura della terapia.

Il T1D è una malattia autoimmune che colpisce il pancreas di bambini e adulti, causando una carenza assoluta di insulina, un ormone necessario affinché l’organismo elabori zucchero e carboidrati in energia. Le persone con diabete di tipo 1 devono ricevere dosi giornaliere di insulina in base ai livelli di glucosio nel sangue. Il diabete di tipo 2 (T2D) si verifica quando il corpo non è in grado di usare correttamente l’insulina e il pancreas non è in grado di produrre abbastanza insulina da compensare. Il T2D è una malattia progressiva (senza una corretta gestione, il T2D peggiora nel tempo). Tutti gli individui con T1D e T2D che usano l’insulina hanno bisogno di controllare i loro livelli di glucosio nel sangue durante il giorno al fine di determinare la dose appropriata di insulina necessaria per mantenere la glicemia entro un intervallo di sicurezza. L’ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue) e può portare a convulsioni, coma o morte; e, nel tempo.



Un passo avanti verso la medicina di precisione

I ricercatori del Charles Perkins Center – Università di Sydney hanno identificato tre molecole specifiche che indicano con precisione la resistenza all’insulina, o pre-diabete: un importante predittore della sindrome metabolica, la raccolta di condizioni mediche che includono l’obesità addominale, l’ipertensione e livelli elevati di zucchero nel sangue.

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La scoperta, da uno studio condotto sui topi, renderà molto più facile per i medici l’individuazione precoce del pre-diabete nell’uomo così da consentire trattamenti più personalizzati ed efficaci per i pazienti in futuro.
I ricercatori hanno combinato l’approccio matematico high-tech dell’apprendimento automatico con la tecnologia omica che esamina i vari tipi di molecole che costituiscono le cellule di un organismo per identificare con successo specifiche molecole nei topi. Tale informazione è stata utilizzata per classificarli in base al tipo di cibo che mangiano, alla loro origine genetica e alla sensibilità all’insulina del intero corpo.
Pubblicata nel Journal of Biological Chemistry, la ricerca è stata condotta con il Garvan Institute of Medical Research, la Duke University (USA) e l’Università di Melbourne.
L’autrice co-conduttrice Dr Jacqueline Stöckli, ricercatrice presso il Centro universitario Charles Perkins, ha detto che lo studio suggerisce indica probabilmente più fattori che contribuiscono al pre-diabete ed è per questo che gli approcci più tradizionali non sono riusciti a identificare simili firme altamente predittive o indicatrici della malattia.
“Il nostro studio ha identificato una firma di tre molecole che sono in grado di diagnosticare la resistenza all’insulina o il pre-diabete, una condizione che è spesso associata a diabete tipo 2, obesità e pressione alta”, ha detto.
“Ma sappiamo che la storia è molto più complicata: sorprendentemente, ognuna delle tre molecole da sola era molto meno predittiva del pre-diabete rispetto a quando combinate.
“Il prossimo passo è quello di sfruttare ulteriormente queste tecnologie per scoprire l’intera gamma di percorsi e fattori che contribuiscono al pre-diabete – il che includerà le influenze genetiche, ambientali ed eventualmente epigenetiche – a livello di popolazione”.
La medicina di precisione classifica gli individui in base alla loro suscettibilità o risposta a una particolare malattia e adatta di conseguenza i trattamenti e pratiche sanitarie.
“Una volta che siamo in grado di identificare le molecole e altri fattori che contribuiscono al pre-diabete, possiamo personalizzare i trattamenti per adattarli alle specifiche esigenze dei pazienti”, ha affermato il professor James.
“Questo studio dimostra il potere combinare tecnologie per risolvere alcuni dei maggiori problemi del mondo”, ha aggiunto.
“Il peso delle “malattie legate allo stile di vita “, che includono obesità, diabete e malattie cardiovascolari – rimane ostinatamente a livelli elevati, abbiamo bisogno di innovare per affrontare efficacemente queste condizioni”.



Il codice stradale per i diabetici che utilizzano il sensore CGM Dexcom

Gli esperti della società USA di endocrinologia hanno sviluppato un metodo semplificato per l’uso del monitor continuo del glucosio Dexcom G5 Mobile (CGM) in grado di aiutare le persone con diabete a mantenere un migliore controllo dei loro livelli di glucosio, secondo due prospettive pubblicate nel Journal of Endocrine Society.

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La Endocrine Society raccomanda il CGM come gold standard per la gestione del diabete di tipo 1. I dispositivi, che possono essere utili anche per le persone con diabete di tipo 2, misurano i livelli di glucosio nel fluido interstiziale tra le cellule del corpo mediamente a intervalli di pochi minuti durante il giorno e la notte. La tecnologia può comunicare all’utente se i livelli di glucosio sono in aumento o in calo e monitorare le tendenze delle ultime ore.
Il CGM Dexcom G5 Mobile mostra le frecce di tendenza per consentire agli utenti di sapere se i loro livelli di glucosio sono in aumento o in calo e di anticipare gli sviluppi nelle ore successive.
“Mentre queste informazioni possono aiutare gli utenti di CGM a decidere la quantità di insulina da assumere, ci sono dati limitati disponibili su come calcolare le frecce di tendenza nel dosaggio  dell’insulina”, ha detto uno degli autori del report, membro della Endocrine Society Grazia Aleppo, MD, della Feinberg School of Medicine della Northwestern University di Chicago, Illinois. “Abbiamo sviluppato tabelle per aiutare i pazienti a calcolare facilmente come queste frecce dovrebbero influenzare le loro decisioni sul dosaggio dell’insulina.Questo nuovo strumento aiuterà le persone a mantenere un migliore controllo dei livelli di glucosio, riducendo al minimo le pericolose fluttuazioni della glicemia”.
Se i livelli di glucosio nel sangue sono persistentemente elevati, possono mettere una persona con diabete a rischio di sviluppare complicazioni a lungo termine come patologie microvascolari, che possono portare a insufficienza renale e perdita della vista. Quando i livelli di glucosio scendono al di sotto di un certo livello, un individuo può sperimentare l’ipoglicemia che, in base alla sua gravità, può essere pericolosa o addirittura fatale.
“Questo nuovo metodo renderà più semplice per gli operatori sanitari aiutare i loro pazienti diabetici ad aggiustare le dosi di insulina basandosi sulle frecce di tendenza.A loro volta, le persone con diabete dovrebbero ricevere maggiori benefici dalla CGM e dai dati di tendenza raccolti dal dispositivo, “ha detto uno degli autori, Lori M. Laffel, MD, MPH, del Joslin Diabetes Center, della Harvard Medical School di Boston, Massachusetts.” Aiuterà le persone a mantenere i loro livelli di glucosio entro la media glicemica fissata, piuttosto che sperimentare una sostanziale variazione tra alti e bassi “.
Gli esperti hanno creato una tabella di aggiustamenti della dose di insulina per gli adulti e una tabella separata per bambini e adolescenti. Il metodo fornisce gli aggiustamenti della dose suggeriti nelle unità di insulina per semplificare i calcoli agli utenti CGM. Le tabelle sono state sviluppate sulla base della sensibilità all’insulina di un individuo. In altre parole, minore è la sensibilità all’insulina, maggiore è la regolazione della dose raccomandata.
I precedenti approcci all’utilizzo delle frecce di tendenza richiedevano calcoli complessi, come conoscere quantità precise di cibo consumato durante un pasto, quindi aggiungere una percentuale della dose per tenere conto della velocità delle frecce di cambiamento. Altri approcci includevano l’aggiunta di valori predeterminati ai livelli di glucosio e erano di uso limitato agli utilizzatori di CGM nelle penne per insulina, che possono solo regolare le loro dosi in incrementi predefiniti. La Società ha cercato di affinare gli approcci esistenti per affrontare queste sfide, tenendo conto sia delle persone con diabete sia degli adulti che di quelli in età pediatrica, mostrando una vasta gamma di sensibilità all’insulina.



Pochi no buoni

Circa un paziente su sette con diabete ha avuto uno scarso controllo glicemico tra il 2007 e il 2014, nonostante un aumento della frequenza dei test autodichiarati e la consapevolezza dei pazienti sull’emoglobina A1c, secondo i dati pubblicati in JAMA.

“Nel 2014, circa 30,3 milioni di persone (9,4%) negli Stati Uniti hanno avuto il diabete diagnosticato. Migliorare il controllo glicemico riduce il rischio di complicanze vascolari legate al diabete “, ha scritto Saeid Shahraz, MD, PhD, della Heller School of Social Policy and Management presso la Brandeis University. “Gli studi hanno mostrato un miglioramento del controllo glicemico negli Stati Uniti dal 1998 al 2010, misurato dall’emoglobina A1c.”

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I ricercatori hanno esaminato le tendenze del controllo glicemico e la consapevolezza dei pazienti sui risultati dei test HbA1c e sugli obiettivi utilizzando i dati dell’indagine nazionale sulla salute e la nutrizione tra il 2007 e il 2014. Hanno valutato 2.908 partecipanti con diabete di età pari o superiore ai 20 anni per determinare la proporzione con un livello di HbA1c in meno del 7% (buon controllo), inferiore all’8% (controllo moderato) e superiore al 9% (controllo scarso). Hanno anche misurato il numero di partecipanti che hanno riferito di aver effettuato un test HbA1c nell’anno precedente e che erano a conoscenza del loro risultato di HbA1c e del loro livello di obiettivo per la glicata.

L’analisi ha mostrato che quasi uno su sette partecipanti aveva uno scarso controllo glicemico durante tutto il periodo di studio, anche se la frequenza dei test HbA1c auto-riferiti e la consapevolezza del paziente del risultato di HbA1c e degli obiettivi specifici del paziente sono aumentati. Il livello medio di HbA1c era del 6,9% nel 2007-2008 e del 6,95% nel 2013-2014. Nel complesso, non si sono verificati cambiamenti nel controllo glicemico tra il 2007 e il 2008 e tra il 2013 e il 2014. Una percentuale maggiore di pazienti con diabete ha riferito di avere effettuato un test HbA1c nel l’anno precedente e nel corso del tempo, dal 55,1% (95% CI, 49,69-60,5) nel 2007-2008 al 77,78% (95% CI, 75,07-80,48) nel 2013-2014. L’analisi dei sottogruppi di età, razza e sesso hanno mostrato cambiamenti analoghi.

Nel 2007-2008, il 52,32% (95% CI, 47,63-57) dei pazienti era a conoscenza del risultato di HbA1c nell’anno precedente, e questa percentuale è salita al 74,31% (95% IC, 69,63% -78,99%) tra nel biennio 2013/2014 dell’indagine. Questo cambiamento è statisticamente significativo in tutti i sottogruppi tranne che nei pazienti di età compresa tra 20 e 44 anni. Il numero di partecipanti che erano a conoscenza dell’obiettivo HbA1c stabilito dal clinico è salito nel periodo dal 2007-2008 (74,07%) al 2013-2014 (89,7%). Questo cambiamento è stato anche statisticamente significativo in tutti i sottogruppi tranne che in quelli di età compresa tra 20 e 44 anni.

“Il miglioramento del controllo glicemico tra il 1998 e il 2010 tra i pazienti con diabete sembra essersi stabilizzato nel periodo 2007-2014”, hanno scritto Shahraz e colleghi. “L’individuazione del livello di HbA1c target può spiegare il miglioramento del test HbA1c e la consapevolezza degli obiettivi di glicata nel tempo in tutti i sottogruppi, ad eccezione dei pazienti di età inferiore ai 45 anni dove persiste il dato negativo. Pertanto, concentrare l’attenzione su questo sottogruppo può essere importante, soprattutto perché trarrebbero maggior beneficio dal trattamento.”



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