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Addio a Gian Franco Bottazzo, pioniere degli studi sul diabete di tipo 1

Scomparso lo scienziato italiano che aveva rivelato al mondo la patogenesi del diabete di tipo 1. A soli 71 anni è venuto a mancare nella sua Venezia, venerdì sera, per un’endocardite batterica. Celebre in tutto il mondo per le ricerche che lo hanno portato a scoprire gli anticorpi anti-insula pancreatica, Bottazzo nel corso della sua lunga carriera è stato insignito dei premi più prestigiosi delle società scientifiche di diabetologia di tutto il mondo.

18 SET – Il 15 settembre è venuto a mancare Gian Franco Bottazzo, grande protagonista della ricerca sul diabete di tipo 1 e famoso in tutto il mondo per le sue ricerche pionieristiche, aveva 71 anni e lascia la moglie Lamya e la figlia Dana. Il Prof. Bottazzo, protagonista della ricerca sul diabete di tipo 1 per oltre 30 anni, nel 1974 aveva scoperto gli ICA (gli autoanticorpi anti-insula pancreatica), mostrandone il valore predittivo per lo sviluppo futuro della malattia e ponendo così le basi per tutte le successive ricerche sulla patogenesi e la storia naturale del diabete di tipo 1. “La nostra comunità – afferma Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Diabetologia – perde una figura storica della ricerca sul diabete e chi ha avuto la fortuna di conoscere e lavorare con Franco, perde un mentore ed un amico”.

Nato a Venezia il primo agosto 1946, Bottazzo è deceduto nella sua città a causa di una endocardite batterica. Il sito del DRI (Diabetes Research institute, San Raffaele Milano), ne ripercorre le tappe accademiche. Laureatosi in Medicina e Chirurgia nel 1971 (Università di Padova), si era poi specializzato nel 1974 in Allergologia e Immunologia Clinica (Università di Firenze) ed in Endocrinologia (Università di Padova) nel 1979. Dal 1973 al 1991 ha lavorato come ricercatore al Middlesex Hospital di Londra. Nel 1991 ha assunto la Direzione del Dipartimento di Immunologia al London Hospital Medical College di Londra, cattedra mantenuta fino al 1998, quando è stato nominato Direttore Scientifico dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma.

Innumerevoli i riconoscimenti e i premi internazionali nel suo palmarès: dal Minkowski Award dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (1982), al Mary Jane Kugel Award della Juvenile Diabetes Foundation (1984), dal Premio R.D. Lawrence dell’Associazione britannica per lo Studio del Diabete (1985), al Premio Diaz Cristobal della Federazione Internazionale per lo Studio del Diabete (1985), dalla Medaglia Gunnar Birke della Società Svedese di Medicina Interna (1989), alla Banting Medal dell’Associazione Americana per lo Studio del Diabete (1992), solo per citarne alcuni.

“Oggi non è un bel giorno – scrive sul suo profilo Facebook, Lorenzo Piemonti, direttore del DRI San Raffaele famoso nel mondo per le sue ricerche sul diabete di tipo 1 e sul trapianto di insule – per gli scienziati che lavorano ad una cura per il diabete : Gian Franco Bottazzo è morto. Con il suo fondamentale lavoro, pubblicato nel 1974, il professor Bottazzo e colleghi hanno dimostrato che il diabete di tipo I è associato allo sviluppo di anticorpi diretti contro le beta cellule pancreatiche delle isole di Langherans. Successivamente ha scoperto degli antigeni, correlati a quelli del sistema HLA, sulla superficie delle beta cellule danneggiate. Scoperte queste che hanno aperto la porta a nuovi approcci per la prevenzione del diabete.”
http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=53809

RISULTATI STUDIO TrialNet di PREVENZIONE DIABETE di TIPO 1 con INSULINA ORALE

Condividiamo questa nota pubblicata il 13/6/2017 dalla dottoressa Manuela Battaglia Vicedirettore del DRI Diabetes Research Institute in Milano.

Questa notte (12 giugno 2017) al 77° congresso mondiale sul diabete dell’American Diabetes Association (ADA meeting) a San Francisco, Desmond Schatz (presidente dell’ADA, e clinico TrialNet) ha presentato i risultati dello studio TrialNet per prevenire o rallentare il diabete di tipo 1 in soggetti a rischio mediante somministrazione dell’insulina per via orale.
Tanti di voi – o i vostri figli -hanno partecipato con generosità a questo studio riponendovi tanta speranza. Noi ci lavoriamo da più di 10 anni con tanto impegno, tanti sacrifici a volte e (anche per noi) tanta speranza.

Lo studio è stato condotto in familiari di persone con diabete di tipo 1 positivi ad almeno due autoanticorpi (tra cui gli anti-insulina). I partecipanti sono stati assegnati al trattamento con una capsula al giorno di insulina orale oppure placebo, raggruppati per gradi diversi di secrezione di insulina. La somministrazione orale di insulina si è dimostrata ben tollerata e sicura, senza effetti non desiderati.
Nel gruppo principale di 389 soggetti ed in un altro gruppo di 116 soggetti l’insulina per via orale non ha prevenuto o ritardato l’insorgenza del diabete di tipo 1. Tuttavia, in un altro gruppo di 55 familiari caratterizzati da una ridotta produzione di insulina all’entrata dello studio, la terapia ha ritardato l’insorgenza del diabete di tipo 1 in media di 31 mesi.
Quindi: 55 soggetti che hanno preso per via orale l’insulina quando non avevano il diabete di tipo 1 – ma avevano un alto rischio di svilupparlo (perché positivi per 2 autoanticorpi) – hanno sviluppato la malattia 31 mesi dopo rispetto al gruppo di controllo trattato con placebo. Trentuno mesi in meno di diabete di tipo 1.

I risultati non sono eccellenti – speravamo ovviamente in un effetto più ampio e forse più duraturo MA ci insegano moltissime cose e di questo siamo oggi consapevoli. Questo studio rafforza l’idea che la malattia è già avviata in fase molto precoci – quando metabolicamente non si hanno segni evidenti. Abbiamo quindi capito che dobbiamo agire SUBITO e in maniera forse un po’ più aggressiva. Abbiamo un’ulteriore conferma che il diabete di tipo 1 non è una sola malattia e che soggetti con caratteristiche cliniche, immunologiche, metaboliche diverse spesso rispondono in maniera diversa alla stessa terapia (porte aperte quindi alla Medicina di Precisione!). Dobbiamo capire perché e quali sono le caratteristiche che rendono diversi i soggetti che hanno apparentemente la stessa malattia. Dobbiamo capire perché – per esempio – in questo studio la terapia con insulina orale paradossalmente ha avuto un effetto migliore su coloro che avevano una secrezione insulinica più bassa all’entrata dello studio (ci saremmo aspettati il contrario….).

La ricerca è anche questo. E’ credere fortemente in qualcosa sulla base di alcuni risultati – lavorare immensamente per trasformare le evidenze sperimentali in una terapia ed in uno studio clinico internazionale – sapere che i risultati di tale terapia saranno disponibili solo molti anni dopo quando la ricerca avrà fatto mille altri balzi in avanti ma tu non puoi fare altro se non aspettare, osservare, analizzare e ripartire.

Grazie a tutti coloro che hanno partecipato allo studio, alle loro famiglie. Grazie anche a coloro che avrebbero voluto partecipare ma che non hanno potuto per mancanza delle giuste caratteristiche cliniche.
Grazie a tutti Voi – #cittadiniscienziati che avete permesso un altro passo in avanti, verso la Cura del diabete di tipo 1.

#nonfiniscequi

Dispositivi medici, arrivano bugiardino per gli impiantabili e controlli Ue su fabbricanti

Dalle siringhe alle lenti a contatto, pure quelle estetiche; dagli emoderivati ai reagenti per le diagnosi; dagli apparecchi diagnostici elettronici ai pacemaker: abbracciano tutti i dispositivi medici i due regolamenti dell’Unione Europea- rispettivamente si dispositivi “classici” e diagnostici in vitro IDV- che mandano in soffitta le direttive Ue attuali (385/90, 42/92, 79/98 e 47/2007) e vigeranno a primavera 2017, direttamente operativi nei 28 stati membri, senza bisogno di “italici” decreti di recepimento. Peraltro, ogni stato membro avrà 3 anni prima di adeguarsi, e 5 per gli IDV. La prima bozza era pronta nel 2012 per entrare in vigore nel 2015 ma il dibattito, intenso, ha portato da 80 a 360 le pagine, ora all’esame dei 28 stati membri. Cambiano regole importanti: non i criteri di approvazione da parte degli organismi notificati, ma i controlli su questi ultimi, finora spettanti ad autorità nazionali e domani “europei”.

Premessa: i DM si dividono in tre classi, la prima -non invasivi – non necessita di approvazione di organismi notificati se non quando la produzione avviene in ambienti sterili; per le altre classi il produttore si rivolge a organismi notificati, una decina quelli operanti in Italia tra cui l’Istituto superiore di sanità, 80 accreditati in Ue. Seconda e terza classe comprendono dispositivi invasivi che penetrano per orifizi del corpo, invasivi chirurgici (che penetrano via interventi), impiantabili fissi che restano in sede dopo l’intervento da 30 giorni in su ed impiantabili attivi (con fonte d’energia). Serviva un registro europeo per fare ordine, specie in un’Italia che da sola ha un mercato pari a un decimo di quello dell’Unione Europea – 10 miliardi di Euro contro 100 e contro 140 dell’America – e 4500 produttori grandi e piccoli. Come spiega Vincenzo Salvatore ordinario di diritto comunitario all’Università dell’Insubria e of-counsel dello studio Bonelli Erede al convegno promosso da Aboutpharma a Milano, alcuni “spauracchi” iniziali non sono stati introdotti: ad esempio, niente sistema pre autorizzativo di controllo di tipo Usa, più adatto ai farmaci (che hanno vita brevettuale più lunga). Restano gli organismi notificati, le domande autorizzative a questi ultimi, resta il marchio CE. Poi però sarà Bruxelles a valutare la competenza degli organismi a disporre misure per valutare efficacia e sicurezza dei dispositivi. Per i dispositivi ad alto rischio il fabbricante dovrà produrre un periodico report sulla sicurezza, i produttori di impiantabili dovranno procedere a un monitoraggio aggiuntivo. Presso la Commissione Ue già a 6 mesi dall’entrata in vigore del regolamento andrà insediato il Medical Device Coordination Group che potrà chiedere ai fabbricanti informazioni aggiuntive rispetto a quelle fornite agli organismi notificati. Il fabbricante dovrà nominare un soggetto qualificato che assicuri il rispetto dei requisiti chiesti dai regolamenti. Gli organismi notificati potranno fare ispezioni per verificare la conformità del ciclo produttivo. Altra parola d’ordine tracciabilità: a ciascun dispositivo sarà assegnato un numero di identificazione (Udi) che lo seguirà per tutte le fasi del ciclo di vita.

Salvatore D’Acunto, capo dell’Unità Health & Cosmetic della Direzione Mercato Interno di Bruxelles spiega le altre novità, «che si riassumono in quattro parole: salute, diritto, società, Europa». Ci sarà maggior tutela del cittadino grazie ad esempio «a controlli premarketing più rigorosi che non avranno bisogno di autorizzazione preventiva, un iter per i dispositivi estetici non medici, gestione organica e regolata dei dati clinici sul modello dei trial farmacologici, numero d’identificazione unico; il paziente potrà avere informazioni su ciò che è stato impiantato nel suo corpo perché i dispositivi impiantabili saranno accompagnati da una implant card. Infine, nell’istituenda banca dati europea Eudamed saranno inserite le informazioni sui dispositivi con norme di sicurezza sugli impiantabili classe III e norme a tutela del paziente in caso di danni». Bruxelles si riserva un’ottantina di atti delegati e d’esecuzione per integrare e uniformare il testo. L’Europa però appare lontana, nel quotidiano dei produttori, come denuncia Francesco Conti responsabile affari istituzionali Medtronic. Le agenzie sanitarie regionali non sempre basano le gare d’appalto sulla qualità, a contare è il prezzo «e addirittura in una regione le gare sono andate deserte per eccesso di ribasso. Manca una programmazione nazionale». Ci sarebbe la Consip nazionale, «che pure è attenta ad aspetti di Health Technology Assessment ed ai percorsi di trasparenza negli iter delle gare». Ma a quanto pare non è amata in tutti i capoluoghi.

1. Ecco i nuovi Lea aggiornati da Lorenzin e inviati alle Regioni. Impatto complessivo: 771,8 milioni

Esclusiva. Trentanove pagine di testo generale che, in 63 articoli, mandano in soffitta il Dpcm del 29 novembre 2001 e «numerosi altri provvedimenti attualmente in vigore», come si legge nella Relazione illustrativa. Si riscrivono così i criteri dei nuovi Livelli essenziali di assistenza, attesissimi e in stand-by da 16 mesi.
Il testo inviato dalla ministra della Salute alle Regioni, che Sanità24 è in grado di anticipare, si articola nei 3 rami classici “prevenzione collettiva”, “assistenza distrettuale” e “assistenza ospedaliera” e contiene – rispetto al decreto che abroga – una serie di novità. In gran parte già previste nella prima bozza di inizio febbraio 2015 . Mentre il costo, quasi raddoppiato rispetto ai 415 milioni di euro preventivati inizialmente dal ministero e blindato con i suoi 800 milioni destinati dalla legge di Stabilità 2016 nell’ambito del Fondo sanitario nazionale – l’impatto complessivo stimato è di 771,8 milioni – riflette almeno in parte le richieste delle Regioni. Non tutte, c’è da scommetterci, seè di oggi la mini-polemica in guanti bianchi tra governatori e Lorenzin, che sollecitava le Regioni a snellire le procedure di approvazione.

Tra le altre principali novità, i nuovi nomenclatori su assistenza protesica e specialistica ambulatoriale (con un occhio particolare all’appropriatezza clinica, in questo caso): anch’essi molto attesi e in cui prestazioni tecnologicamente avanzate prendono il posto di altre decisamente obsolete. Dove non è possibile inserire liste chiuse di prestazioni, poi, lo sforzo è stato di «declinare delle aree di attività include nell’area: per il sociosanitario, ad esempio, si elencano attività specifiche di pertinenza dei rispettivi servizi: dai dipartimenti di prevenzione ai consultori, dai Sert ai dipartimenti di salute mentale ai servizi di riabilitazione e così via. Il welfare socio-sanitario declina in livelli progressivi di intensità di cure l’assistenza prevista. Per l’Adi ai malati cronici non autosufficienti, ad esempio, si passa dal livello base all’alta intensità che corrisponde all’ospedalizzazione domiciliare.

Aggiornati gli elenchi delle malattie croniche e delle patologie rare, l’altra grande novità del provvedimento, già presente nella prima versione, è l’inserimento della Pma eterologa nei Lea.

http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/dal-governo/2016-06-22/ecco-nuovi-lea-aggiornati-lorenzin-e-inviati-regioni-164901.php?uuid=ADUfi9g

Una nuova tecnica per il controllo del diabete di tipo 1 ottenuta grazie alla collaborazione con il Diabetes Research Institute di Miami

Una nuova tecnica per il controllo del diabete di tipo 1 ottenuta grazie alla collaborazione con il Diabetes Research Institute di Miami

1.1 – Trapianto di cellule pancreatiche con un mini-pancreas biotech: a Niguarda il primo caso in Europa

Una tecnica nuova, trapiantare le isole pancreatiche sulla membrana che circonda gli organi addominali grazie ad un’impalcatura biotech che ne favorisce l’attecchimento.
Nei giorni scorsi al Niguarda un paziente è stato sottoposto all’innovativa procedura di trapianto per curare il diabete di tipo 1; è il primo caso in Europa e il quarto al mondo.
L’intervento ha coinvolto l’équipe della Chirurgia Generale e dei Trapianti, quella dell’Anestesia e Rianimazione 2, la Diabetologia, la Nefrologia e la Terapia Tissutale.

La nuova procedura sperimentale è stata messa a punto dal Diabetes Research Institute (DRI), un centro di eccellenza diretto da Camillo Ricordi presso l’Università di Miami, dove sono stati seguiti i primi due casi al mondo.

Il paziente sottoposto al trapianto a Niguarda ha 41 anni e convive con il diabete da quando ne aveva 11. Grazie ad una procedura chirurgica mini-invasiva gli sono state trapiantate le cellule necessarie per la produzione di insulina (le isole pancreatiche), quelle che la malattia aveva “messo fuori uso”. Il trapianto è riuscito: il paziente sta bene e ora NON ha più bisogno di somministrarsi insulina per mantenere sotto controllo i valori di glicemia.
“Attualmente le cellule insulari vengono infuse nel fegato, ma molte di esse non sopravvivono in questo ambiente, a causa di una reazione infiammatoria che ne compromette il funzionamento – spiega Luciano De Carlis, Direttore della Chirurgia Generale e dei Trapianti- Così, con questa tecnica, che per l’impianto sfrutta la chirurgia videolaparoscopica, si è aperta una nuova via”.

“Mi congratulo vivamente con l’equipe di Niguarda, il primo team della DRI Federation in Europa e nel mondo ad aver confermato il risultato iniziale ottenuto a Miami l’anno scorso. Questa tecnica di ingegneria tissutale sarà fondamentale per permettere la sperimentazione clinica di nuove tecnologie per evitare l’uso di farmaci anti-rigetto, che oggi limitano l’applicabilità’ del trapianto di isole ai casi più gravi di diabete ” spiega Camillo Ricordi, Professore di Chirurgia e Direttore del DRI e del Centro Trapianti Cellulari presso l’Universita’ di Miami.

L’omento è un tessuto altamente vascolarizzato che ricopre gli organi addominali ed è su questa membrana che avviene l’impianto secondo il protocollo perfezionato a Miami.
“Le isole del donatore- indica il diabetologo Federico Bertuzzi-, inoltre, sono state inglobate in un’impalcatura biologica, combinando il plasma del paziente con la trombina”.
Queste componenti, quando unite, creano una sostanza gelatinosa che si attacca all’omento e mantiene le isole in sede. L’organismo assorbe gradualmente il gel lasciando le isole intatte, mentre si formano nuovi vasi sanguigni che forniscono l’ossigenazione e gli altri nutrienti necessari per la sopravvivenza delle cellule.

Grazie a questa evoluzione si punta ad ottenere una sopravvivenza più prolungata delle isole rispetto a quanto avviene per la sede intraepatica. A differenza del fegato in questa sede sarà possibile in futuro applicare microcapsule e altri dispositivi per ridurre la necessità della terapia immunosoppressiva.

1.2 – Pubblicate le linee guida 2016 sulla gestione del diabete dell’American Diabetes Association

Per una gestione del diabete a tutto tondo che comprende anche il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolari e tutte le visite di controllo necessarie a tenere sotto controllo la comparsa delle complicanze oculari, renali, cardiovascolari e neurologiche di questa condizione

08 MAR – Il Professional Practice Committee (PPC) dell’American Diabetes Association (ADA) presenta alla comunità scientifica l’edizione 2016 degli Standards of Medical Care in Diabetes, ovvero le linee guida ADA sulla diagnosi, trattamento, obiettivi di terapia e strumenti per valutare la qualità dell’assistenza erogata.
Pubblicata su Annals of Internal Medicine, l’edizione aggiornata linee guida recepisce le nuove evidenze disponibili sull’argomento, con riferimento particolare alla letteratura scientifica pubblicata dal primo gennaio al 7 dicembre 2015 su MEDLINE.
La sinossi in particolare si focalizza su otto aree, rilevanti per le cure primarie. Viene sottolineata l’importanza di un’assistenza su misura per la gestione del diabete, la possibilità di prevenirne o ritardarne le complicanze e di migliorare i risultati. Queste le otto aree affrontate dalle linee guida: diagnosi,target glicemici, gestione medica, ipoglicemia, gestione dei fattori di rischio cardiovascolari, screening e gestione delle patologie micro vascolari, gestione della persona con diabete ricoverata.
La versione completa della nuova edizione degli Standards è disponibile su http://professional.diabetes.org/content/clinical-practice-recommendations
Diagnosi. L’ADA considera ‘diabete’ un’emoglobina glicata ? 6,5%, una glicemia a digiuno ? 126 mg/dl, una glicemia alla seconda ora di un test da carico orale di glucosio (OGTT da 75 grammi) ? 200 mg/dl o valori di glicemia in qualunque momento della giornata ? 200 mg/dl (diagnostici solo in un paziente con i sintomi classici dell’iperglicemia o di una crisi iperglicemica).
Per ‘prediabete’ si intende invece un livello di glicata compreso tra 5,7 e 6,4%, una glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl, una glicemia alla seconda ora di un OGTT compresa tra 140 e 199 mg/dl.

Le linee guida dell’ADA raccomandano di sottoporre le donne in gravidanza senza diabete noto ai test per la diagnosi di diabete alla prima visita prenatale ; la valutazione della presenza di diabete gestionale dovrebbe essere fatta a 24 e a 28 settimane, attraverso la strategia ‘1-step’, cioè con un OGTT da 75 grammi, o quella ‘2-step’, consistente in uno screening con OGTT da 50 grammi, seguito da un OGTT da 100 grammi in chi risultasse positiva al test iniziale.

Le donne con diabete gestazionale andrebbero rivalutate a 6 e 12 settimane dopo il parto, avvalendosi dei criteri diagnosi non gravidici. Infine le donne con storia di diabete gestazionale dovrebbero essere screenate per diabete o prediabete almeno una volta ogni 3 anni.

Una diagnosi di MODY (Maturity-onset diabetes of the young), condizione causata da un deficit di secrezione insulinica ereditato come tratto autosomico dominante, andrebbe sospettata nei pazienti con lieve e persistente iperglicemia a digiuno e vari membri della famiglia con una forma di diabete, non tipica né del tipo 1, né del tipo 2.
Viene inoltre ricordato che alcuni farmaci, quali glucocorticoidi, diuretici tiazidici e antipsicotici atipici possono aumentare il rischio di diabete.
Targetglicemici.
Le linee guida americane ribadiscono l’importanza del controllo glicemico che va effettuato attraverso l’automonitoraggio (SMBG) e i valori di emoglobina glicata. In alcuni pazienti selezionati andrà considerato il ricorso al monitoraggio continuo del glucosio interstiziale, in aggiunta all’automonitoraggio.
“L’automonitoraggio della glicemia – scrivono gli autori – è parte integrante di una terapia efficace, poiché consente ai pazienti di valutare le risposte individuali e di verificare il raggiungimento o meno dei target glicemici. Frequenza e timing dell’autocontrollo dipendono dai trattamenti, dagli obiettivi e dalle necessità individuali. L’emoglobina glicata andrà controllata almeno due volte l’anno nei pazienti a target e con controllo glicemico stabile; ogni tre mesi in quelli che hanno cambiato terapia o che non siano a target. Vengono infine ricordati i limiti dell’emoglobina glicata, in tutte quelle condizioni che influenzino il turnover eritrocitario (emolisi, emorragie) e nei soggetti con emoglobine patologiche (es. anemia falciforme).

Il target di glicata negli adulti dovrebbe essere inferiore a 7%; in pazienti selezionati (diabete di recente insorgenza, diabete di tipo 2 trattato con stile di vita sano e metformina, lunga aspettativa di vita, assenza di malattie cardiovascolari) ci si può spingere verso valori inferiori a 6,5%. Il rischio di un target così ambizioso naturalmente è l’ipoglicemia.
Targetmeno stringenti (glicata inferiore a 8%) andrebbero presi in considerazione nei soggetti con storia di gravi episodi di ipoglicemia (<40 mg/dl), limitata aspettativa di vita, complicanze micro e macrovascolari di grado avanzato, gravi comorbilità o diabete di lunga durata.
Anche il target terapeutico va dunque individualizzato.

Ipoglicemia(glicemia < 70 mg/dl).
Rappresenta il maggior limite al trattamento sia del diabete di tipo 1 che del diabete di tipo 2 in terapia insulinica. Una grave ipoglicemia, caratterizzata da alterazioni cognitive, è quella che richiede l’aiuto di un’altra persona. Ai pazienti a rischio andrebbe prescritto il glucagone e i familiari andrebbero istruiti sulle modalità di somministrazione; è consigliabile anche la somministrazione di glucosio ad azione rapida (10-20 grammi). La correzione della glicemia andrebbe confermata da una misurazione con striscia reattiva a 15 minuti; se l’ipoglicemia persiste si rende necessario ripetere il trattamento.

Trattamento medico del diabete
Comprende una serie di fattori comportamentali, dietetici, di correzione di stili di vita, oltre ai farmaci. Tutti i pazienti andrebbero istruiti all’auto-gestione, andrebbe fornita loro una dieta personalizzata confezionata da un dietista, prescritto un programma di attività fisica di almeno 150 minuti a settimana di attività aerobica a moderata intensità e di training di resistenza almeno due volte a settimana.
Diabete di tipo 1. La maggior parte dei pazienti sono trattati con iniezioni giornaliere multiple di insulina o somministrazione sottocutanea continua con microinfusore. I pazienti andrebbero educati ad adeguare la posologia insulinica alla conta dei carboidrati, ai valori preprandiali di glicemia e al livello di attività fisica previsto.
Le linee guida consigliano l’uso di analoghi dell’insulina per ridurre il rischio di ipoglicemia.

Diabete di tipo 2
La scelta dei farmaci dovrebbe essere guidata da un approccio paziento-centrico.
Il primo passo riguarda la correzione degli stili di vita, la prescrizione dell’attività fisica e il consiglio di perdere almeno il 5% del peso iniziale per i soggetti in sovrappeso o obesi. Se tutto ciò non fosse sufficiente, si passa al trattamento con metformina (se tollerato e non controindicato). Nuovi dati suggeriscono che questo farmaco può essere somministrato, ma a dosaggio ridotto, anche nei soggetti con insufficienza renale, fino ad un GFR di 30-45 ml/min.

Terapia di associazione. Se non si riesce a raggiungere o a mantenere il target di glicata per 3 mesi attraverso una ionoterapia, con un farmaco diverso dall’insulina, è necessario aggiungere un secondo farmaco. Ma se la glicata iniziale è > 9% è possibile partire direttamente con una terapia di associazione. Alla metformina possono essere associati farmaci di 6 diverse classi: sulfaniluree (o glinidi nei soggetti con ipoglicemia postprandiale tardiva da sulfaniluree), tiazolidinedioni, DPP4-inibitori, SGLT2 inibitori, GLP-1 agonisti o insulina basale (NPH, detemir, glargine o degludec).
In pazienti selezionati possono essere utilizzati anche altri farmaci, quali inibitori dell’alfa-glucosidasi, bromocriptina, colesevelam, pramlintide.

Insulina basale
Da iniziare al dosaggio iniziale di 10 u. o di 0,1-0,2 unità/Kg di peso corporeo. Va titolata sulla base dei valori di glicemia della mattina a digiuno. Per ridurre la glicemia post-prandiale può essere aggiunto o un GLP-1 agonista o un’insulina prandiale (1-3 iniezioni al giorno) ad azione rapida, preferibilmente un analogo rapido (lispro, aspart o glulisine). In alcuni pazienti selezionati può essere necessario ricorrere agli analoghi premiscelati. Normalmente, quando si arriva allo schema di terapia insulinica basal-bolus, si sospende la terapia con sulfoniluree, DPP4-inibitori e GLP-1 agonisti. Pioglitazone e SGLT2 inibitori possono essere mantenuti per migliorare il compenso glicemico e ridurre le unità di insulina giornaliere.

Trattamento dei fattori di rischio cardiovascolari
La principale causa di mortalità e di morbilità nei soggetti con diabete è rappresentata dalle malattie aterosclerotiche cardiovascolari (infarto, angina stabile e instabile, rivascolarizzazione coronarica o di altre arterie, ictus, attacco ischemico transitorio, arteriopatia periferica). In tutti i soggetti con diabete è dunque necessario effettuare una valutazione sistematica di tutti i fattori di rischio cardiovascolari (dislipidemia, ipertensione, fumo, storia familiare di coronaropatia prematura, albuminuria) su base annuale. I benefici maggiori del trattamento si ottengono correggendo simultaneamente più fattori di rischio.
Ipertensione. Va misurata ad ogni visita. Gli esperti dell’ADA fissano il goal terapeutico su valori < 140/90 mmHg e non raccomandano di abbassarla sotto i 130/70 mmHg nelle fasce d’età più avanzata. Le misure di igiene di vita comprendono la perdita di peso, la dieta iposodica, un consumo di alcol moderato e un incremento dell’attività fisica. La terapia farmacologica dovrebbe comprendere un ACE-inibitore o un sartano (ma non entrambi contemporaneamente e mai in gravidanza). In genere, per raggiungere i target pressori, è necessaria una terapia di associazione.

Dislipidemia. Al momento della diagnosi di diabete va anche valutato l’assetto lipidico, da ripetere almeno ogni 5 anni o più di frequente se indicato. L’assetto lipidico va monitorato anche nei soggetti in terapia con statine. Anche in questo caso valgono le misure di igiene di vita: perdita di peso dove necessario, ridotto apporto di grassi saturi, di grassi ‘trans’, di colesterolo. E’ consigliabile invece aumentare l’assunzione di acidi grassi ?-3, fibre viscose e stanoli o steroli vegetali; aumentare l’attività fisica. L’impiego di una statina è raccomandato nella maggior parte delle persone con diabete di età superiore ai 40 anni. l’aggiunta eventuale di ezetimibe produce ulteriori benefici in ambito cardiovascolare e andrebbe considerata nei soggetti con una recente sindrome coronarica acuta e in chi, avendo elevati livelli di LDL, è intollerante ad un regime di statine ad alta intensità. L’associazione statina-fibrati non viene raccomandata ma può essere considerata nei maschi con trigliceridi superiori a 204 mg/dl e HDL inferiore a 34 mg/dl.

Antiaggreganti piastrinici. La terapia con aspirina (75 o 162 mg/die) è raccomandata in prevenzione primaria nei soggetti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 ad aumentato rischio cardiovascolare (rischio a 10 anni > 10%). L’aspirina in prevenzione secondaria è una strategia ben consolidata nei soggetti con diabete e storia di malattie cardiovascolari. In chi è allergico all’aspirina, si può optare per il clopidogrel.

Nefropatia diabetica. E’ la principale causa di insufficienza renale terminale; un trattamento intensivo del diabete può ritardare l’inizio e progressione dell’albuminuria e della riduzione del GFR. E’ consigliabile effettuare ogni anno uno screening per nefropatia diabetica richiedendo un rapporto albumina-creatinina urinario e calcolando l’eGFR nei soggetti con diabete di tipo 1 da almeno 5 anni, in tutti i soggetti con diabete di tipo 2 e in tutti quelli con ipertensione come condizione comorbile. I soggetti con livelli persistentemente elevati di albuminuria (? 300 mg/die) sono quelli più a rischio di sviluppare un’insufficienza renale terminale.

Retinopatia. L’ottimizzazione del controllo glicemico, della pressione e dei lipidi plasmatici è fondamentale per ridurre il rischio e per rallentare la progressione della retinopatia diabetica. Andrebbe effettuata una visita oculistica annuale in tutti i soggetti con diabete di tipo 1 iniziato da oltre 5 anni e in tutti i soggetti con diabete di tipo 2.

Neuropatia. Un buon compenso glicemico può prevenire o ritardare la neuropatia (parestesie, perdita di sensibilità) e la neuropatia autonomica cardiovascolare (tachicardia a riposo e ipotensione ortostatica) nei soggetti con diabete di tipo 1 e può rallentarne la progressione nel tipo 2. Le manifestazioni della neuropatia autonomica diabetica vanno dalla gastroparesi, alla stipsi, dalla diarrea all’incontinenza fecale, dalla vescica neurologica, alla disfunzione erettile. Alcuni dei trattamenti utilizzati sono: antidepressivi triciclici, venlafaxina, carbamazepina, capsaicina topica, tramadolo.

Piede. Tutti i soggetti con diabete di tipo 1 da più di 5 anni e tutti i tipo 2 dovrebbero essere sottoposti ad esame del piede una volta l’anno, utilizzando il test con monofilamento da 10-g e lo studio della sensazione puntoria, della percezione vibratoria e dei riflessi della caviglia. Va inoltre valutata l’integrità della cute, individuate eventuali deformità ossee e valutati i polsi pedidii. I pazienti a rischio vanno istruiti all’autocontrollo del piede quotidiano.
Nei soggetti oltre i 50 anni, nei più giovani con fattori di rischio per arteriopatia periferica o con diabete di durata superiore ai 10 anni andrebbe effettuato il test ABI (ankle–brachial index).

Il paziente con diabete in ospedale.
I target glicemici nei pazienti ospedalizzati sono fissati dagli esperti americani su 140-180 mg/dl nella maggior parte dei soggetti non critici e critici. Per alcuni pazienti, quali quelli cardiochirurgici e quelli con eventi ischemici acuti cardiaci e neurologici, può essere appropriato un target di 110-140 mg/dl, sempre che non metta il paziente a rischio di ipoglicemia. Nei pazienti terminali sono ritenuti accettabili anche valori più elevati di glicemia.
Gli episodi di ipoglicemia in ospedale si associano ad una maggiore mortalità. Cause iatrogene di ipoglicemia sono un’improvvisa riduzione di dosaggio di una terapia cortisonica, l’incapacità del paziente di riferire i sintomi, il vomito, la somministrazione di insulina rapida lontano dai pasti, un’improvvisa interruzione della nutrizione orale, enterale o parenterale.
http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=37331

1.3 – Da Sidp una guida clinica per diabete e parodontite

Un documento congiunto di parodontologi e diabetologi pone l’attenzione sulle relazioni tra le due patologie e fornisce indicazioni pratiche. L’iperglicemia non è una controindicazione al trattamento, ma ne vanno valutati attentamente i rischi
La ricerca scientifica sul diabete è continuamente impegnata a definirne nel dettaglio tutti i meccanismi patogenetici, così come quella farmacologica è concentrata nell’individuazione delle terapie con maggiore efficacia e minime controindicazioni.
La ricerca, inoltre, ha definitivamente chiarito i rapporti di interdipendenza esistenti tra diabete e parodontite, i quali apparivano già evidenti nella pratica clinica. Oltre alla maggiore predisposizione del paziente diabetico allo sviluppo della patologia parodontale, è risultata altresì vera la reciprocità della relazione, e cioè che la presenza della parodontite a sua volta aumenta il rischio di insorgenza del diabete.

Diabete e parodontite: il documento condiviso
Nasce con l’intento di voler promuovere informazioni aggiornate relative alle correlazioni tra le due patologie, unitamente a indicazioni rivolte a odontoiatri e diabetologi per un corretto approccio al paziente, il recente documento congiunto elaborato da Associazione medici diabetologi (Amd), Società italiana di diabetologia (Sid) e Società italiana di parodontologia e implantologia (Sidp). L’elaborazione è a opera di un panel multidisciplinare di professionisti di alto profilo: Antonio Carrassi (professore ordinario di malattie odontostomatologiche, università di Milano), Filippo Graziani (professore associato di malattie odontostomatologiche, università di Pisa), Luca Lione (diabetologo, Asl di Savona), Livio Luzi (professore ordinario di endocrinologia, università di Milano), Anna Solini (ricercatrice universitaria presso il dipartimento di medicina clinica e sperimentale, università di Pisa), Maurizio Tonetti (odontoiatra, past president Sidp, European research group of periodontology, Genova).

«A queste evidenze – spiega il consiglio di presidenza della Società italiana di parodontologia e implantologia – conseguono importanti azioni da intraprendere nella prevenzione, nella diagnosi e nella cura delle due patologie croniche, al fine da un lato di ridurne incidenza, gravità ed esiti infausti, e da un altro lato di contenere la spesa sia sociale che privata legata alla comparsa delle due patologie. Sidp è dunque fiera di aver realizzato in Italia la collaborazione con le associazioni di diabetologia e di condurre accanto ad esse una campagna di informazione rivolta ai medici, ai dentisti, agli igienisti dentali e ai pazienti».

I meccanismi della relazione biunivoca
La correlazione esistente tra le due patologie risulta essere conclamata in base ai dati sperimentali raccolti: il soggetto che è affetto da una patologia possiede una particolare predisposizione all’insorgenza dell’altra. Il paziente diabetico ha la tendenza a sviluppare maggiormente la parodontite in seguito all’attacco dei batteri parodontopatogeni che provocano un’alterazione della flora batterica sottogengivale.
L’influenza della patologia diabetica si manifesta attraverso l’alterazione quantitativa e qualitativa del profilo citochinico del paziente, con un incremento delle citochine ematiche nel fluido del colletto gengivale.
La risposta immunitaria nella zona interessata appare deficitaria e la salute parodontale è in pericolo a causa dello stress cellulare, dell’alterazione della flora batterica, per la maggiore presenza di prodotti finali della glicosilazione avanzata (AGEs) e dei relativi recettori (RAGE).

L’iperglicemia, poi, è strettamente correlata a un calo nella produzione del collagene dovuto a un aumento dell’attività di lisi dei legami peptidici di collagene da parte dei fibroblasti gengivali.
Nei pazienti diabetici si può osservare, inoltre, una modificazione del metabolismo osseo a causa dell’accrescimento nel livello proteico di membrana RANKL: è questo innalzamento del numero di proteine la causa del riassorbimento dell’osso alveolare.

Controllo glicemico a rischio a causa dell’infiammazione
Come spiega il documento diffuso da Sidp (pubblicato su www.sidp.it e disponibile anche su DentalAcademy.it all’indirizzo www.dentaljournal.it/linee-guida-odontoiatria), la presenza di una parodontite grave porta ad aumento pari allo 0,1% dell’emoglobina glicata HbA1c a cui consegue un peggiore controllo glicemico. L’iperglicemia, mediata dall’infiammazione sistemica elevata del soggetto affetto da parodontite, è causata da un complesso meccanismo che comprende: elevata produzione di citochine, diminuzione nella produzione del monossido d’azoto nel tessuto endoteliale e alterazione nella sintesi e nell’accumulo dei lipidi che porta ad avere più acidi grassi liberi.

Nei soggetti con diabete mellito 1 e parodontite viene ad evidenziarsi una maggiore insorgenza di complicanze renali e cardiovascolari; mentre coloro i quali sono affetti da diabete 2 associato a parodontite grave mostrano un rischio di decesso per fattori cardio-renali pari a 3,5 volte superiore rispetto ai soggetti sani dal punto di vista parodontale. L’esecuzione di una corretta terapia parodontale conduce a un decremento della HbA1c dello 0,4% con un conseguente controllo glicemico più agevole.
È importante individuare per tempo la patologia diabetica, la quale può rimanere asintomatica anche per lunghi periodi: risulta quindi evidente l’importanza di attuare efficaci programmi di screening con test semplici e relativamente poco costosi quali la misurazione della glicemia a digiuno e quella dell’emoglobina glicata (HbA1c).
Alterazione della glicemia a digiuno, HbA1c borderline associate a un indice di massa corporea superiore ai 25 kg/m2 rappresentano fattori di rischio primari per l’insorgenza della patologia diabetica.

Il ruolo di dialettologi e odontoiatri
Anche la parodontite può restare asintomatica per lungo tempo e pertanto non essere di semplice intercettazione nelle fasi iniziali: per tali ragioni l’approccio diagnostico, da parte dell’odontoiatra, richiede un atteggiamento proattivo. Alla luce di quanto detto finora, è evidente quanto il diabetologo e l’odontoiatra debbano essere adeguatamente preparati in merito agli effetti negativi della presenza simultanea delle malattie, informando il paziente dei rischi corsi qualora non si sottoponesse alle opportune cure.
Alla visita diabetologica deve necessariamente accompagnarsi un’accurata ispezione del cavo orale per investigare la presenza di campanelli d’allarme quali: sanguinamento gengivale, recessione gengivale, alitosi, gonfiore o fastidio gengivale, ipersensibilita dentinale. Nel caso in cui il paziente mostri alcuni di questi sintomi, il diabetologo deve indirizzarlo da un odontoiatra per un’approfondita visita di controllo.

Ovviamente spetta anche all’odontoiatra fornire al paziente una corretta informazione per quanto riguarda il collegamento esistente tra le due patologie, soprattutto delle complicanze cardiache e renali in presenza di parodontite nel soggetto diabetico. Attraverso la visita il professionista deve essere in grado di individuare possibili sintomi riconducibili al diabete (polidipsia, poliuria, calo ponderale ed astenia, infezioni genito-urinarie ricorrenti), indirizzando il paziente verso il proprio medico di famiglia al fine di sottoporsi a specifici accertamenti.

È opportuno che l’odontoiatra sia in grado di intercettare i possibili soggetti a rischio di diabete in base a diversi fattori quali indice di massa corporea ? 25 kg/m2, età avanzata, inattività fisica, familiarità di primo grado per diabete tipo 2, ipertensione arteriosa e presenza di malattie cardiovascolari.
L’iperglicemia, ribadiscono gli esperti, non rappresenta una controindicazione per i trattamenti odontoiatrici, ma è importante che il dentista operi in sinergia con il diabetologo per pianificare una terapia che tenga conto delle molteplici variabili in gioco e dei possibili rischi. Ad esempio nei casi di diabete insulino-trattato è necessario valutare con il diabetologo un’eventuale modifica della terapia per ridurre il rischio d’ipoglicemia intra-operatoria.

Riguardo alla tempistica per l’esecuzione di interventi di chirurgia orale o di estrazioni nei soggetti diabetici, in Sidp consigliano di scegliere la metà mattinata (da 1 a 3 ore dopo la colazione e la somministrazione della dose insulinica).
È indispensabile, poi, realizzare una rigorosa asepsi e instaurare una profilassi antibiotica sistemica per prevenire le complicanze infettive, piuttosto frequenti nel post-operatorio: in tale direzione è opportuno dare la preferenza alle penicilline semisintetiche ad ampio spettro, alle cefalosporine e ai macrolidi.
Un approccio multidisciplinare, di fattiva collaborazione, tra odontoiatra e diabetologo che tenga conto dei rischi incrociati delle rispettive patologie rappresenta il metodo corretto da seguire per evitare la comparsa di eventuali complicanze cliniche, e per contribuire quindi al contenimento delle spese socio-sanitarie, in continua crescita, addebitabili al diabete e alla malattia parodontale.

Vincenzo Marra
Giornalista Italian Dental Journal
http://www.dentaljournal.it/sidp-guida-clinica-diabete-parodontite/

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