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Algoritmo aggiornato nella cura del diabete di tipo 2

L’American Association of Clinical Endocrinologists e l’American College of Endocrinology hanno annunciato la pubblicazione dell’algoritmo completo di gestione del diabete di tipo 2 AACE / ACE 2018, compresi gli aggiornamenti sui farmaci ipolipemizzanti e antiipertensivi per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.

L’algoritmo del 2018 e la relativa dichiarazione di consenso includono anche una revisione della valutazione dei farmaci ipoglicemizzanti per il diabete di tipo 2, in particolare quelli con comprovati benefici nella riduzione della patologia cardiovascolare aterosclerotica (CVD), nonché raccomandazioni per la gestione dell’obesità e la terapia dello stile di vita. L’algoritmo, originariamente redatto nel 2013, funge da supplemento alle linee guida per la pratica clinica AACE / ACE per lo sviluppo di un piano di assistenza completa sul diabete mellito, rilasciato per la prima volta nel 2015.

“Con una malattia cardiovascolare particolarmente preoccupante per i pazienti affetti da diabete di tipo 2, questo algoritmo fornisce importanti aggiornamenti sulle terapie ipoglicemizzanti e loro impatto sugli esiti cardiovascolari”, afferma Alan J. Garber, MD, PhD, FACE, presidente del Task Force Algoritmo di gestione completa del diabete AACE / ACE, in una nota. “Questo strumento completo fornisce anche aggiornamenti su altre aree della terapia per garantire un’assistenza ottimale ai pazienti.”



L’algoritmo presenta inoltre una gerarchia di utilizzo suggerita per i farmaci a controllo glicemico nel diabete di tipo 2 sulla base dell’HbA1c iniziale del paziente e la forza delle raccomandazioni supportate dall’analisi degli esperti. Di solito è richiesta la terapia combinata, hanno scritto i ricercatori, e dovrebbe coinvolgere agenti con meccanismi d’azione complementari.

Inoltre, sebbene alcuni pazienti con diabete di tipo 2 possano ottenere miglioramenti del profilo lipidico attraverso le terapie dello stile di vita, l’algoritmo raccomanda una terapia farmacologica più intensiva per ridurre il rischio di CVD per le categorie a rischio basso e moderato. Gli obiettivi di trattamento aggiornati includono il livello di colesterolo LDL di 130 mg / dL o il livello di colesterolo inferiore e non HDL di 160 mg / dL o inferiore per i pazienti a rischio moderato e il livello di colesterolo LDL di 160 mg / dL o livello di colesterolo inferiore e non HDL di 190 mg / dL o inferiore per i pazienti a basso rischio.

Nella dichiarazione di consenso, i ricercatori hanno notato che il rischio residuo considerevole persiste, anche dopo una monoterapia aggressiva, per la prevenzione primaria nei pazienti con diabete di tipo 2 e fattori di rischio CV multipli e per la prevenzione secondaria in pazienti con CVD aterosclerotica clinica stabile. In questi pazienti, altri agenti che modificano i lipidi, come gli inibitori PCSK9, dovrebbero essere impiegati in combinazione con la terapia con statine massimamente tollerata quando non sono stati raggiunti livelli terapeutici di colesterolo LDL o colesterolo non-HDL, hanno scritto.

“Gli obiettivi base di colesterolo aterogenico sembrano identici per la prevenzione primaria ad alto rischio e per la prevenzione secondaria (o eventi ricorrenti) ad alto rischio”, hanno scritto i ricercatori. “Tuttavia, l’AACE non definisce quanto dovrebbe essere basso l’obiettivo e ora riconosce una terapia ancora più intensiva, mirata a livelli lipidici molto più bassi di colesterolo LDL <70 mg / dL o colesterolo non-HDL <100 mg / dL, che potrebbe essere giustificato per il gruppo di prevenzione secondaria. ”

L’algoritmo e la dichiarazione di consenso sono disponibili su www.aace.com/publications/algorithm

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Innovazione nella cardiopatia diabetica

Professore associato Rajesh Katare e il primo autore Ingrid Fomison-Nurse dell’Università di Otago. 

La molecola responsabile delle malattie cardiache nei diabetici è stata identificata dai ricercatori dell’Università di Otago, migliorando notevolmente le possibilità di sopravvivenza.

Il professore associato Rajesh Katare, del Dipartimento di Fisiologia, afferma che il diabete è un’epidemia in Nuova Zelanda con più di 110.000 persone con diagnosi di diabete di tipo 2, mentre 100.000 rimangono non diagnosticate.



La principale causa di morte nei diabetici è la malattia cardiovascolare.

“Il diabete porta alla progressiva perdita di cellule del muscolo cardiaco, accelerando l’invecchiamento del cuore e aumentando il rischio di infarto.

“Tuttavia, la ragione di questo aumento del rischio non è nota: la comprensione del motivo aiuterà a progettare terapie mirate per ridurre il rischio di malattie cardiache negli individui diabetici”, si afferma.

I risultati dello studio leader a livello mondiale, appena pubblicato sulla rivista Cell Death & Differentiation, hanno identificato la molecola (microRNA-34a) responsabile dell’accelerazione dell’invecchiamento del cuore.

I ricercatori hanno studiato campioni di sangue di diabetici di tipo 2 che erano altrimenti completamente sani nel tessuto del cuore di entrambi diabetici e non.

I loro risultati hanno mostrato un significativo aumento dei livelli delle molecole nei campioni di sangue. È importante notare che questa elevazione è stata osservata anche nelle prime fasi della malattia.

La sua presenza nelle cellule muscolari del cuore ha confermato l’aumento dei livelli della molecola come proveniente dal cuore.

Riducendo terapeuticamente i livelli di microRNA-34a nelle cellule del muscolo cardiaco, hanno scoperto che l’invecchiamento indotto dal diabete era significativamente ridotto, migliorando così le possibilità di sopravvivenza.

Poiché le malattie cardiache nei diabetici hanno un’insorgenza così insidiosa, c’è spesso molto poco tempo per diagnosticare e trattare la malattia.

“I cardiologi finora non sono stati in grado di diagnosticare la malattia cardiaca diabetica prima che si sviluppi”, dice il professore associato Katare.

Questa scoperta ha dimostrato che, monitorando il livello di microRNA-34a negli individui diabetici, i medici possono aiutare a identificare coloro che sono a rischio di sviluppare malattie cardiache.

“Ciò consentirà ai medici generici di prescrivere modifiche dello stile di vita o di monitorare da vicino quegli individui che mostrano cambiamenti, ma è importante farlo senza la necessità di attrezzature sofisticate”.

Un altro risultato chiave dello studio è stato, per la prima volta, l’aumento del microRNA-34a nelle cellule staminali isolate dal tessuto cardiaco diabetico.

La terapia con cellule staminali è considerata la terapia farmacologica di prossima generazione per coloro che resistono ai trattamenti convenzionali, ma è inefficace nei soggetti diabetici a causa di cellule staminali difettose.

“In questo contesto, la nostra scoperta mette in luce il motivo alla base della scarsa efficacia delle cellule staminali diabetiche”, dice il professore associato Katare.

La cura per attacco di cuore è pericolosamente diseguale per le donne, uno studio lo rileva

Meno donne che soffrono di infarto morirebbero se avessero ricevuto gli stessi trattamenti degli uomini, un nuovo studio lo ha rilevato.

I ricercatori hanno analizzato i risultati di 180.368 pazienti svedesi che hanno sofferto di  un attacco di cuore per un periodo di 10 anni.

Le donne avevano due probabilità in più di morire per un tipo di infarto rispetto agli uomini nell’anno successivo all’evento.

La British Heart Foundation ha dichiarato: “Gli attacchi di cuore sono spesso visti come un problema di salute maschile, ma più donne muoiono per malattie cardiache rispetto al cancro al seno”.

I ricercatori dell’Università di Leeds e dell’Istituto Karolinska in Svezia hanno analizzato i dati del registro cardiaco online della Svezia.

Hanno trovato che le donne avevano, in media, meno probabilità rispetto agli uomini di ricevere i trattamenti raccomandati dopo un attacco di cuore.

Il prof. Chris Gale, dell’Università di Leeds, che è co-autore lo studio, ha affermato che il fattore è il seguente: “C’è malinteso tra il pubblico e gli operatori sanitari su quali siano i pazienti con infarto.

“In genere, quando pensiamo a un paziente con un attacco di cuore, vediamo un uomo di mezza età che è in sovrappeso, ha il diabete e fuma.

“Questo non è sempre il caso: gli attacchi di cuore colpiscono uno spettro più ampio della popolazione, comprese le donne”.



Differenze di genere

In una condizione cardiaca specifica, le donne avevano il 34% di probabilità in meno di ricevere procedure che liberano le arterie bloccate, come la chirurgia di bypass e gli stent.

Hanno anche il 24% di probabilità in meno di vedersi prescrivere farmaci statici, che aiutano a prevenire un secondo infarto e il 16% in meno di probabilità di ricevere l’aspirina, il che aiuta a prevenire la formazione di coaguli di sangue.

Questo nonostante le linee guida suggeriscono che tutti e tre i trattamenti dovrebbero essere somministrati a entrambi i sessi.

Lo studio ha rilevato che quando le donne ricevevano tutti i trattamenti raccomandati, il divario nella mortalità tra i sessi diminuiva in quasi tutte le circostanze.

Il sesso è improbabile sia la causa di un arresto cardiaco, lo studio rileva

Secondo lo studio, il fattore di rischio per la malattia cardiaca è più elevato con l’obesità precoce

Esame del sangue ‘istantaneo’ per attacchi di cuore

Puoi avere un infarto e non avvertirlo?

Circa 124.000 uomini e 70.000 donne all’anno sono ricoverati in ospedale per attacchi di cuore nel Regno Unito.

Il professor Gale ha detto che dal loro primo punto di contatto con gli operatori sanitari, le donne hanno meno probabilità di ricevere gli stessi test diagnostici, portandole ad avere il 50% in più di probabilità di essere inizialmente diagnosticate erroneamente.

“Questo alimenta l’intero percorso di cura”, ha detto. “Se ti sei perso la prima opportunità di cura – è molto più probabile che manchi il prossimo punto di contatto – e tutto si somma cumulativamente e porta ad una maggiore mortalità”.

“Le donne stanno morendo”

Lo studio ha anche scoperto che le donne avevano maggiori probabilità di soffrire di altre malattie, come il diabete e l’ipertensione, ma queste non spiega pienamente la differenza di mortalità.

Mentre questa analisi utilizza dati svedesi, i ricercatori sostengono che la situazione delle donne nel Regno Unito sarà probabilmente peggiore in quanto muoiono di più da attacchi di cuore e vi è una maggiore variazione nel modo in cui viene erogata l’assistenza.

“La Svezia è leader nel settore sanitario, con uno dei più bassi tassi di mortalità per attacchi di cuore, ma vediamo ancora questa disparità di trattamento e risultati tra uomini e donne”, ha aggiunto il Prof Gale.

Il Prof. Jeremy Pearson, della British Heart Foundation, ha dichiarato: “I risultati di questa ricerca sono preoccupanti.

“Abbiamo urgente bisogno di sensibilizzare su questo problema, perché è qualcosa che può essere facilmente cambiato: semplicemente garantendo a più donne di ricevere i trattamenti raccomandati, così facendo saremo in grado di aiutare più famiglie a evitare il crepacuore di perdere una persona cara causato da una malattia cardiaca. “

Se mi lasci non vale

Tutto di nuovo anzi no, tutto di vecchio: e la prova provata la si trova proprio tra pochi giorni: lunedì prossimo, come tanti altri del resto in ogni parte del globo terracqueo, mi attende la prima visita dell’anno di controllo del diabete all’interno di un rinnovato processo clinico introdotto seconda metà dell’anno scorso dal nuovo corso introdotta dalla direzione di diabetologia presso il Policlinico Universitario di Bologna Sant’Orsola-Malpighi.

DAMMI RETTA ADOTTA UNA PROVETTA: SOSTIENI LA RICERCA PER LA CURA DEL DIABETE TIPO 1

Come avevo già scritto qualche mese addietro chi, come me, ha un “device”, alias il microinfusore d’insulina con o senza monitoraggio continuo della glicemia (CGM), dallo scorso settembre si trova in un percorso ambulatoriale dedicato che viene effettuato in un giorno specifico della settimana.

In pratica coloro che portano tali strumentazioni sono quasi tutti T1D, in quanto il microinfusore o pompa di insulina consente l’infusione continua, 24 ore su 24, di insulina nel tessuto sottocutaneo (Continuous subcutaneous insulin infusion oppure CSII) favorendo il raggiungimento del miglior controllo glicemico possibile in gente come noi che è priva dell’ormone.

ll microinfusore consente di infondere insulina a velocità variabile durante la giornata permettendo di creare una dose insulinica il più aderente possibile alle reali esigenze di ogni singolo individuo nei diversi momenti della sua vita quotidiana.

Il poter infondere insulina a velocità variabile consente di ridurre il rischio di ipoglicemia perché permette di infondere minor quantità di insulina in quei momenti della giornata dove il fabbisogno è minimo, come ad esempio durante la notte.

La terapia con microinfusore, quindi, consente uno stile di vita flessibile, può essere molto utile nei pazienti che soffrono spesso di ipoglicemia o iperglicemia e può essere utilizzata anche nei bambini molto piccoli.

Ma con il 2018 le novità non finiscono qui, almeno dall’osservatorio bolognese d cui sopra: Infatti oltre al già avviato ambulatorio tecnologico parte a gennaio il primo ambulatorio dedicato ai diabetici tipo 1 adulti, e tra questi un occhio di riguardo verrà concentrato sulla transizione dei giovani adulti dalla pediatria.

Un aspetto chiave della problematica diabete, non solo per la necessità di dare buona continuità nel controllo e governo della patologia ma anche per scongiurare che, con il passaggio dalla pediatria agli adulti, venga ridotto il fenomeno degli “abbandoni”, aspetto fino a poco tempo fa non trattato se non in pochi casi.



Il diabete non dovrebbe mandarti in bancarotta

Articolo di Elisabeth Rosenthal, pubblicato sul New York Times il 6 gennaio 2018*

Se c’era una cosa che ha fatto fallire le proposte repubblicane di rifare l’assistenza sanitaria l’anno scorso, era la grande incertezza su come avrebbero coperto i pazienti con malattie croniche e condizioni preesistenti.

Durante il dibattito gruppi di persone con una vasta gamma di disturbi hanno inscenato proteste drammatiche dentro e intorno alle sale del Congresso. Notte dopo notte, Jimmy Kimmel (produttore televisivo), il cui figlio piccolo era nato con un grave difetto cardiaco congenito, ha preso portato la causa nel suo talk show.

Solo una persona su cinque ha approvato l’ultima e fallita proposta di legge repubblicana, la Graham-Cassidy. Per un grande motivo: l’87% degli intervistati, incluso il 79% dei repubblicani , ha affermato in un sondaggio che agli assicuratori sarebbe stato richiesto di coprire le persone con condizioni preesistenti. Il conto potrebbe aver consentito agli assicuratori in alcuni stati di addebitare un importo maggiore per tale copertura.

Chi non ha un familiare o un amico con una condizione medica a lungo termine o potenzialmente ricorrente, la cui vita è mantenuta da trattamenti costosi – pazienti con malattie come diabete di tipo 1, sclerosi multipla, artrite reumatoide, insufficienza cardiaca, fibrosi cistica e cancro ? Sono grati per le innovazioni mediche che consentono loro di condurre una vita lunga e produttiva, ma hanno paura della rovina finanziaria o dell’incapacità di ottenere una buona copertura.

Ma c’è un grande gruppo di pazienti che il governo federale per molto tempo fa ha effettivamente immunizzato contro queste paure ormai diffuse. Attraverso un atto del Congresso nel 1972, passato al chetichella sotto silenzio, le persone in dialisi con insufficienza renale allo stadio terminale possono ottenere copertura Medicare automatica, ovvero a totale carico delle spese per lo stato federale.

Quando la legge è passata, i pazienti in dialisi sembravano piuttosto un qualcosa di eccezionale: avevano bisogno di un trattamento salva-vita, a un prezzo potenzialmente da bancarotta, per il resto della loro vita. Ma oggi le persone con molte malattie si adattano a questa descrizione. Ecco perché, mentre gli Stati Uniti tentano di frenare i 3 trilioni di dollari di bollette mediche annuali e di rinnovare il proprio sistema sanitario, qualsiasi piano deve comportare una soluzione per le persone con gravi malattie croniche, come quella sviluppata per insufficienza renale quasi mezzo secolo fa.

“Questo è un problema sempre più importante man mano che miglioriamo i trattamenti e il rischio e i costi delle malattie croniche diventano più prevedibili”, ha dichiarato Mark McClellan, ex capo dei Centers for Medicare e Medicaid Services e della Food and Drug Administration sotto il presidente George W. Bush, che ora è professore di economia, medicina e politica alla Duke University.

L’alto costo del trattamento delle malattie croniche rappresenta un problema per ogni paese. Negli Stati Uniti, una volta significava che gli assicuratori commerciali respingevano tali pazienti o addebitavano tariffe altissime. L’Affordable Care Act ha reso tali pratiche illegali, ma anche ora le persone assicurate con malattie croniche spesso affrontano costi insostenibili in un’epoca di franchigie e pagamenti elevati.




Con diversi successi, altri paesi hanno trovato le proprie soluzioni, anche se per la maggior parte a partire da luoghi diversi.

“Se soffri di una malattia cronica, non dovresti sentirti gravato dal costo”, ha affermato York F. Zöllner, professore di economia sanitaria presso l’Università di Scienze Applicate di Amburgo, spiegando l’approccio tedesco. “Non è colpa tua”. Lui e altri osservano che l’assicurazione convenzionale è destinata a coprire costi imprevedibili. Ma i costi delle malattie croniche sono prevedibilmente alti.

La Germania offre alle persone con malattie croniche una copertura migliore del normale. Ad ogni tedesco è richiesto di avere un’assicurazione (nota personale: la Germania ha un sistema sanitario federale quindi nazionale, suddiviso per “mutue” parastatali, ovvero assicurazioni sanitarie per professioni e affini)- e un accesso garantito – in genere attraverso più di 100 assicuratori pubblici senza scopo di lucro. Le persone possono scegliere a quale “fondo malattia” aderire, e il sistema è finanziato attraverso un “contributo” pari a circa il 15% del reddito personale – quasi la metà proviene dal datore di lavoro e il resto dalla busta paga. Il pagamento totale è limitato a circa 650 euro al mese per gli adulti, che comprende la copertura per i parenti dipendenti.

Mentre esistono co-pagamenti – per le prescrizioni e le degenze ospedaliere, ad esempio – questi sono limitati al 2% dei guadagni lordi, e le persone affette da malattie croniche ne pagano la metà, secondo il dott. Zöllner, con le loro spese extra per il costo sanitario l’importo è limitato all’1% del reddito.

Poiché i costosi farmaci da prescrizione sono una grande componente di molti trattamenti, gli assicuratori della salute pubblica della Germania hanno negoziato i prezzi con i produttori di farmaci dal 2011, e i prezzi dei medicinali sono generalmente inferiori a quelli negli Stati Uniti. Il contributo del paziente per qualsiasi prescrizione è di 5-10 euro.

Kaitlyn West, un americano con diabete di tipo 1 che si è recentemente trasferito in Germania per fare una scuola di specializzazione, ha dichiarato che negli Stati Uniti ha pagato in media $ 400 al mese in spese vive – circa 5.000 dollari l’anno. La quantità fluttuava selvaggiamente a seconda di come la sua polizza assicurativa al momento coprisse il suo microinfusore d’insulina e le medicine.

Nell’assicurazione pubblica tedesca, il contributo mensile è di circa $ 105 e la sua spesa annuale è limitata a circa $ 140 per le forniture e $ 45 per l’insulina. “Non ci sono tasse per visite mediche, nessuna spesa per il mio prelievo di sangue e nessun problema a fare le cose”, ha detto. “Questo sistema mi consente di vivere una vita normale senza stress.”

Il sistema sanitario tedesco si basa sul principio di solidarietà, non sull’individualità, ha affermato il dott. Zöllner. Ma riformulato per fare appello alle attuali preoccupazioni americane, si potrebbe tradurre: “Là, ma per la grazia di Dio, vado io”, poiché a questo punto ci sono così tante malattie croniche curabili. La logica del Congresso che ha portato all’eccezione del rene per il 1972 potrebbe applicarsi a una qualsiasi di queste condizioni.

Negli anni ’60, le cliniche ambulatoriali per la dialisi e il trapianto di rene erano relativamente nuovi e troppo costose per la maggior parte dei pazienti, lasciando gli assicuratori e i datori di lavoro a fare scelte difficili in merito al pagamento del trattamento.

In tale contesto, nefrologi e lobbisti, tra cui la National Kidney Foundation, hanno sollecitato il finanziamento delle cure. Una protesta prevedeva che un paziente fosse collegato alla dialisi sul pavimento della casa. Una modifica di una legge sulla previdenza sociale nel 1972 consentiva ai pazienti con malattie renali di iscriversi a Medicare.

“È uno dei casi più interessanti in ambito sanitario perché è l’unico modo con cui abbiamo trattato una condizione cronica”, ha detto Tonya Saffer, direttore delle politiche sanitarie senior presso la fondazione. “È stato salvavita”.

Pur proteggendo i pazienti dalla morte e dalla rovina finanziaria, il programma è arrivato anche con una  lezione. Una volta che le persone con malattie renali avevano copertura Medicare, i centri di dialisi ambulatoriale spuntarono in tutto il paese per servire una nuova coorte di pazienti paganti. Man mano che il business della medicina cresceva, le cure venivano progressivamente prese in carico da un piccolo numero di aziende for-profit con le quali Medicare e gli assicuratori commerciali sono stati bloccati da un perpetuo tiro alla fune su una fatturazione potenzialmente sfruttatrice. I centri di dialisi, ad esempio, non venivano fatturati solo per la dialisi, ma anche per farmaci costosi dei quali, a volte, si abusava.

Per prevenire gli abusi, Medicare oggi rimborsa la dialisi pagando un importo fisso per ogni sessione di trattamento, con un limite tipico di tre a settimana, anche se i difensori si chiedono se quel numero sia sufficiente. Questo modello, in cui i fornitori ottengono un “pagamento in bundle” per ogni sessione di trattamento o un pagamento per persona per ogni mese di assistenza, potrebbe essere utilizzato per coprire tutti i tipi di malattie croniche controllando i costi, sia attraverso Medicare che no, Dr. McClellan afferma. Nel 1972, quando il Congresso approvò l’emendamento, molti presumevano che il diritto al rene fosse una misura temporanea, e che gli Stati Uniti avrebbero presto organizzato un qualche tipo di sistema sanitario nazionale. Ma Richard Rettig, storico della medicina, scrisse che, alla fine, “fu aggiunto a Medicare perché il costo morale di non fornire assistenza salvavita era considerato superiore al costo finanziario di farlo”.

Non è così ora vero?

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