Il piede diabetico è una grave complicanza, spesso sottovalutata e trascurata, della patologia diabetica. Si caratterizza per la presenza di un’ulcera: una lesione sulla cute che fatica a guarire.
A seconda dei diversi livelli di gravità del problema, la lesione può associarsi a una disfunzione dei nervi periferici – causando la perdita di sensibilità – e a vasculopatia, il restringimento delle arterie che riduce l’afflusso di sangue agli arti inferiori, in particolare ai piedi. Si parla, quindi, di lesioni neuropatiche nel primo caso, ischemiche nel secondo e neuro-ischemiche quando sono presenti entrambe le condizioni.
Una lesione ulcerativa al piede, se non adeguatamente trattata, può essere complicata dall’insorgenza di un’infezione locale in grado di diffondersi dai tessuti superficiali a quelli profondi, fino a raggiungere l’osso, con lo sviluppo di osteomielite.
Numeri: epidemiologia, costi e impatto sociosanitario
Oltre 2 milioni di Italiani soffrono di ulcere cutanee croniche (di origine vascolare, da pressione o del piede diabetico), la cui gestione assorbe circa il 4% dei costi del SSN (il 50% dovuto ai ricoveri ospedalieri). Si tratta di una problematica molto invalidante e di difficile cura, con un trend in crescita per il progressivo invecchiamento della popolazione e l’aumento di patologie croniche come il diabete.
Le lesioni del piede diabetico interessano circa 300.000 persone in Italia, in particolare, sono tra quelle con prognosi peggiore: spesso presentano una doppia componente, vascolare e neuropatica, che rende più difficile la guarigione ed espone il paziente a un rischio elevato di infezioni. Il piede diabetico causa un consumo di risorse pari a un quarto della spesa complessiva per l’assistenza ai pazienti con diabete ed è responsabile del 2-4% di tutti i ricoveri imputabili a questa patologia.
La probabilità che una persona con diabete incorra in una qualsiasi tipologia di lesione al piede, nel corso della propria vita, è pari al 25%[1].
Circa il 60% dei casi di piede diabetico sono complicati da un’infezione[2], il che aumenta la possibilità di andare incontro a un’amputazione e, conseguentemente, il rischio di perdere la vitaL’85% di tutte le amputazioni nei pazienti diabetici sono precedute da una lesione del piede che si deteriora in una grave gangrena o infezione[3].
Il diabete è diventato la principale causa di amputazione: nel mondo se ne registra una ogni 20 secondi[4]. A 3 anni da un’amputazione, è stato calcolato che il costo medio annuo di un paziente diabetico aumenta più del quadruplo, passando da circa 25.000 a 115.000 euro[5].
Ogni anno, in Italia, si contano circa 7.000 amputazioni agli arti inferiori tra le persone con diabete, con un’aspettativa di vita che, in 7 casi su 10, non supera i 5 anni dall’intervento[6], rivelandosi inferiore a quella dei malati di tumore. La stessa Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha definito la lesione del piede diabetico neuro-ischemico come una condizione che può mettere in pericolo la vita di un grande numero di pazienti diabetici.
Prevenzione, diagnosi e cura
Nonostante il suo pesante impatto sulla qualità di vita e i costi sociosanitari, il piede diabetico è ancora una problematica poco nota ai pazienti e spesso sottodiagnosticata: basti pensare che solo il 20% dei soggetti diabetici è sottoposto a un controllo annuale dei piedi[7], che è la frequenza minima indicata dalle linee guida[8]. Nei soggetti più a rischio di sviluppare tale complicanza, la frequenza dei controlli dovrebbe essere anche maggiore.
L’educazione del paziente e la formazione del personale sanitario sono il cuore della strategia di prevenzione del piede diabetico. Le persone affette da diabete, soprattutto quelle più a rischio di sviluppare una lesione, dovrebbero ricevere indicazioni finalizzate alla cura quotidiana del piede e al monitoraggio di eventuali alterazioni dell’integrità dell’arto. Il paziente dovrebbe mettere in atto tutta una serie di accorgimenti per minimizzare il rischio di ferirsi: ad esempio, mantenere i livelli di glucosio nel sangue nell’intervallo normale durante la giornata, lavare i piedi tutti i giorni con acqua tiepida asciugandoli correttamente, applicare creme idratati se la cute è secca (ma non tra le dita), non camminare mai scalzo e indossare calzature adeguate. Per i soggetti meno autosufficienti, come gli anziani, l’attività educativa andrebbe estesa anche ai familiari8.
I controlli da parte degli operatori sanitari e l’automonitoraggio da parte del paziente sono fondamentali per diagnosticare il problema all’esordio, intervenire il prima possibile e ridurre il tempo di guarigione della lesione, scongiurando il rischio di andare incontro a infezione e amputazione.
Nel 55–66% dei casi, la durata delle lesioni da piede diabetico non è nota o la diagnosi è ritardata di oltre 3 settimane dalla comparsa dell’ulcera[9]. La guarigione è significativamente influenzata da una presa in carico tempestiva del paziente: quelli inviati a un Centro specialistico dopo 52 giorni hanno ridotte possibilità di guarigione (<58%) rispetto a chi, invece, viene trattato subito[10].
Il Modello Fast-Track (FT) è un semplice modello organizzativo e di cura volto a migliorare il percorso del paziente tra medicina del territorio e centri di riferimento per la cura del piede diabetico. Questo modello è finalizzato a favorire la diagnosi precoce, ad inviare tempestivamente il paziente al centro dedicato e a ridurre i tempi di guarigione della lesione, aumentando percentuale di salvataggio dell’arto, aspettativa di sopravvivenza e migliorando la qualità di vita del paziente. I buoni esiti dipendono dal coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari ai diversi livelli del percorso.
Allo stato attuale, il modello FT è in discussione per la sua implementazione in alcune Regioni italiane.
I pazienti con una lesione in atto o pregressa dovrebbero essere seguiti da un team multidisciplinare con esperienza specifica nella gestione di questa problematica8. Lo standard di cura oggi prevede: il debridement della lesione e la rimozione dell’ipercheratosi, il trattamento locale, la rivascolarizzazione, il controllo dell’infezione, lo scarico delle lesioni con apposite calzature e la gestione di tutte le comorbidità.
Fino all’85% delle amputazioni degli arti inferiori sarebbe prevenibile se si seguisse un corretto trattamento[11]. A questo proposito, un’importante novità è stata introdotta dall’ultima edizione delle Linee Guida dell’IWGDF[12]. L’International Working Group for the Diabetic Foot, infatti, ogni 4 anni produce raccomandazioni multidisciplinari basate sull’evidenza scientifica per informare i professionisti sulle migliori pratiche nella prevenzione e nella gestione del piede diabetico. Per la prima volta, le Linee Guida dell’IWGDF 2019 hanno raccomandato l’uso di una medicazione specifica nel trattamento topico dei pazienti con lesioni del piede diabetico neuro-ischemico. L’indicazione arriva in seguito alla pubblicazione dei risultati dello studio EXPLORER[13]. Il trial, multicentrico, internazionale, randomizzato, controllato in doppio cieco, ha dimostrato come una medicazione con saccarosio octasolfato (matrice TLC-NOSF) sia in grado di guarire il 60% di pazienti in più in 2 mesi di tempo in meno rispetto al gruppo di controllo (medicazione non interattiva). La percentuale di guarigione sale oltre il 70% se le lesioni hanno un tempo di insorgenza inferiore ai 2 mesi. Prima si inizia il trattamento con la TLC-NOSF, migliore è l’outcome, più si dà al paziente la possibilità di guarire[14].
Questo outcome è stato riconosciuto anche dall’autorità sanitaria inglese NICE che raccomanda unicamente UrgoStart®Plus/UrgoStart (TLC-NOSF) nel trattamento del piede diabetico (e delle lesioni venose degli arti inferiori) essendo l’unico ad aver dimostrato di ridurre drasticamente i tempi di guarigione e di migliorare la qualità di vita dei pazienti, rispetto alle medicazioni non interattive comunemente utilizzate, con notevoli risparmi dal punto di vista economico (390 euro all’anno per un paziente con lesione del piede diabetico e 615 euro all’anno per un paziente con lesioni venose degli arti inferiori)[15].
[1] Setacci C, de Donato G, Setacci F, Chisci E. Diabetic patients: epidemiology and global impact. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Jul,50(3): 263-73
[2] Lipsky BA. Medical Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2004; 39(Supplement 2): S104-S114.doi: 10.1086/383271
[3] Brocco E, Ninkovic S, Marin M, et al. Diabetic foot management: multidisciplinary approach for advanced lesion rescue. J Cardiovasc Surg (Torino) 2018;59(5):670-684
[4] Whiting, D.R., Guariguata, L., Weil, CI, and Shaw, J. 2011. « IDF Diabetes Atlas: Global Estimates of the Prevalence of Diabetes for 2011 and 2030. » Diabetes Res. Clin. Pract. 94(3): 311-21
[5] Journal of diabetes and its complications 2013
[6] Armstrong DG et al. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017; 376:2367-75. National Institute for Health and care excellence. Diabetic foot problems: prevention and management
[7] Annali AMD 2018
[8] Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD-SID 2018
[9] Manu C, Iacopi E, Bouillet B et al (2018) Delayed referral of patients with diabetic foot ulcers across Europe: patterns
between primary care.
[10] Smith-Strøm H, Iversen MM, Igland J et al. (2017) Severity and duration of diabetic foot ulcer (DFU) before seeking care as predictors of healing time: A retrospective cohort study. PLoSOne 12(5): e0177176
[11] International Diabetes Federation Atlas – 9th edition 2019
[12] 2019 IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease
[13] Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM, Martini J, Petit JM, Rayman G, Lobmann R, Uccioli L, Sauvadet A, Bohbot S, Kerihuel JC, Piaggesi A. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Mar;6(3):186-196. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30438-2. Epub 2017 Dec 20.
[14] Lázaro-Martínez JL, Edmonds M, Rayman G, Apelqvist J, Van Acker K, Hartemann A, Martini J, Lobmann R, Bohbot S, Kerihuel JC, Piaggesi A. Optimal wound closure of diabetic foot ulcers with early initiation of TLC-NOSF treatment: post-hoc analysis of Explorer. J Wound Care. 2019 Jun 2;28(6):358-367. doi:10.12968/jowc.2019.28.6.358. PubMed PMID: 31166858.
[15] NICE. UrgoStart for treating diabetic foot ulcers and leg ulcers. https://www.nice.org.uk/guidance/MTG42