Con il diabete di tipo 1, ci possono essere grandi differenze in termini di epidemiologia, genetica e possibili cause costitutive, nonché nel decorso della malattia prima e dopo la diagnosi. Questo punto è stato reso evidente nel documento Can We Perform Precision Medicine in T1D?
Conferenza
Al 63° Congresso della Società Spagnola di Endocrinologia (SEEN), María José Redondo, MD, PhD, direttrice della ricerca nella Divisione di Diabete ed Endocrinologia del Texas Children’s Hospital Baylor College of Medicine di Houston, Texas, ha osservato che approfondire questo l’evidenza è l'”indizio” per implementare strategie di medicina di precisione.
“Fisiopatologicamente, esistono diverse forme di diabete di tipo 1 che devono essere considerate nell’approccio terapeutico. L’obiettivo è descrivere questa eterogeneità per scoprire l’eziopatogenesi sottostante, in modo da poter definire gli endotipi e quindi applicare la medicina di precisione. Questo è il paradigma seguito dall’Associazione europea per lo studio del diabete (EASD), dall’Associazione americana per il diabete (ADA) e da altre organizzazioni”, ha affermato Redondo.
Ha aggiunto che ci sono stati progressi significativi nella conoscenza dei fattori che spiegano queste variazioni epidemiologiche e genetiche. “Ad esempio, i processi immunologici sembrano essere diversi nei bambini che sviluppano il diabete di tipo 1 in giovane età, rispetto a quelli che presentano la malattia più tardi nella vita”.
I fattori metabolici sono coinvolti anche nello sviluppo del diabete di tipo 1 negli adolescenti e negli adulti, “e questa eterogeneità metabolica è un aspetto molto importante, poiché attualmente utilizziamo solo il glucosio per diagnosticare il diabete e soprattutto per classificarlo come tipo 1 quando altri fattori dovrebbero davvero essere misurati, come il peptide C, poiché si è visto che le persone con alti livelli di questo peptide presentano un processo che è più vicino al diabete di tipo 2 e hanno caratteristiche atipiche per il diabete di tipo 1 che sono più simili al diabete di tipo 2 (obesità, età avanzata, mancanza di fattori tipicamente genetici associati al diabete di tipo 1),” ha osservato Redondo.
Eludere la classificazione
Lo specialista ha aggiunto che questa evidenza suggerisce la necessità di rivedere la classificazione dei diversi tipi di diabete. “L’attuale classificazione generale distingue diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, diabete gestazionale, diabete monogenico (neonatale), diabete monogenico associato a fibrosi cistica, diabete pancreatogeno, indotto da steroidi e post-trapianto. Tuttavia, nella pratica clinica, i casi che sono molto difficili da diagnosticare e classificare, come il diabete autoimmune, il diabete di tipo 1 nelle persone con insulino-resistenza, gli anticorpi positivi per il diabete di tipo 2, ad esempio, nei bambini con obesità (in cui non è noto se sia di tipo 1 o diabete di tipo 2), diabete indotto da farmaci nei casi di insulino-resistenza, diabete autoimmune di tipo 1 con peptide C persistente o diabete monogenico nelle persone con obesità.
“Pertanto, l’attuale classificazione non aiuta a guidare la prevenzione o il trattamento, e l’eterogeneità della patologia non è così chiara come vorremmo. Poiché, ad esempio, l’insulino-resistenza colpisce entrambi i tipi di diabete, l’infiammazione esiste in entrambi i casi, e i geni che danno difetti di secrezione delle cellule beta esistono nel diabete monogenico e probabilmente anche nel diabete di tipo 2. Si può sostenere che il diabete di tipo 2 fa da sfondo a molti tipi di diabete che conosciamo finora e che interagisce con altri fattori che sono accaduti alla persona in particolare”, ha detto Redondo.
“Inoltre, è stato dimostrato che la metformina può migliorare l’insulino-resistenza e gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 1 con obesità. D’altra parte, la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 non necessita di insulina dopo la diagnosi, ad eccezione dei pazienti pediatrici e di quelli con anticorpi positivi che richiedono rapidamente l’insulina. A ciò si aggiunge l’incapacità di differenziare tra responder e non responder agli immunomodulatori nella prevenzione del diabete di tipo 1, il che evidenzia che ci sono processi patogenetici che possono manifestarsi in diversi tipi di diabete, motivo per cui l’attuale classificazione esclude i casi che non rientrano chiaramente in un singolo tipo di malattia, mentre molte persone con la stessa diagnosi hanno in realtà malattie molto diverse”, ha sottolineato.
Verso la diagnostica di precisione
“Incapsulare” tutti questi fattori è il primo passo per applicare la medicina di precisione al diabete di tipo 1, ambito, ha spiegato Redondo, in cui si stanno portando avanti azioni concrete. “Una di queste azioni è determinare il BMI [indice di massa corporea], che è stato incorporato nella strategia di previsione del diabete che utilizziamo negli studi clinici, poiché sappiamo che le persone con un BMI elevato, insieme ad altri fattori, hanno chiaramente un diverso Allo stesso modo, abbiamo visto che teplizumab potrebbe funzionare meglio nella prevenzione del diabete di tipo 1 in individui con anticorpi anti-isole e che le persone che hanno il gene DR4 rispondono meglio di quelle che non lo hanno e che quelle con il gene DR4 Il gene DR3 risponde peggio”.
Altri recenti progressi in questo senso riguardano l’identificazione di trattamenti che possono ritardare o addirittura prevenire lo sviluppo del diabete di tipo 1 nelle persone con anticorpi positivi, nonché lo sviluppo di algoritmi e modelli per prevedere chi svilupperà la malattia, ponendo così trattamenti preventivi a portata di mano.
“L’obiettivo è quello di utilizzare tutte le informazioni disponibili di ogni individuo per comprendere l’eziologia e la patogenesi della malattia in un dato momento, sapendo che i cambiamenti avvengono durante tutta la vita, e questo vale anche per altri tipi di diabete. Il passo successivo è scoprire e testare strategie terapeutiche incentrate sulla patogenesi con il maggior impatto clinico in ciascun paziente in un dato momento”, ha affermato Redondo.
Strumenti tecnologici
La specialista ha fatto riferimento ai recenti progressi della tecnologia del diabete, in particolare dei sistemi semichiusi (come un sensore/pompa) che, a suo avviso, hanno cambiato radicalmente il controllo della malattia. “Tuttavia, l’obiettivo principale è rendere il diabete di tipo 1 prevenibile o reversibile nelle persone che lo hanno sviluppato”, ha affermato.
Fernando Gómez Peralta, MD, PhD, coordinatore eletto del Dipartimento Diabete di SEEN e capo dell’Unità di Endocrinologia e Nutrizione dell’Ospedale Generale di Segovia, in Spagna, ha parlato di questi progressi tecnologici nella sua presentazione, “Tecnologia e diabete: esperienze cliniche, ” che è stato organizzato in collaborazione con la Società spagnola del diabete.
Secondo questo esperto, gli strumenti tecnologici e digitali stanno cambiando la vita quotidiana delle persone affette da questa malattia. “Il monitoraggio continuo del glucosio e i nuovi sistemi di penna e cappuccio per insulina collegati hanno aumentato i vantaggi per gli utenti del trattamento con nuove insuline, ad esempio”, ha affermato Gómez.
Ha spiegato che la maggior parte dei sistemi consente di accedere a dati completi sul controllo glicemico e sul trattamento ricevuto e di condividerli con operatori sanitari, professionisti e familiari. “Alcuni microinfusori integrati e sistemi di sensori hanno algoritmi di terapia insulinica autoregolanti che hanno dimostrato di aumentare notevolmente il tempo per raggiungere il target del glucosio e ridurre gli eventi ipoglicemici”, ha affermato.
“Per quanto riguarda il monitoraggio della glicemia, esistono dispositivi di maggiore durata (fino a 2 settimane) e precisione che si caratterizzano per un utilizzo più semplice per il paziente, evitando la necessità di calibrazione, con fastidiosi livelli di glicemia capillare”.
Nel caso della somministrazione di insulina, si prevede che in futuro alcuni modelli avranno caratteristiche molto interessanti, ha affermato Gómez. “Il sensore di glucosio a circuito chiuso integrato e i sistemi di pompa per insulina dotati di algoritmi di autoregolazione, indipendentemente dall’utente, sono altamente efficaci e sicuri e migliorano chiaramente il controllo glicemico.
“Per gli utenti di iniezioni di insulina, le penne connesse consentono l’integrazione di informazioni dinamiche sul glucosio con le dosi, nonché l’integrazione di strumenti di supporto per l’utente per la regolazione dell’insulina”, ha aggiunto Gómez.
Lo specialista ha sottolineato che una sfida per il futuro è ridurre il divario digitale in modo da aumentare la capacità e la motivazione per accedere a queste opzioni. “Nei prossimi anni, i sistemi sanitari dovranno affrontare costi significativi affinché questi sistemi siano messi a disposizione di tutti i pazienti, ed è necessario fornire ai sistemi più risorse materiali e umane in modo che possano essere integrati con la nostra endocrinologia e il diabete servizi e unità”.
