Lo studio TEMPO-HCM presentato oggi in una sessione scientifica all’avanguardia all’EHRA 2023
il monitoraggio dell’elettrocardiogramma (ECG) di trenta giorni nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica (HCM) rileva più aritmie rispetto alle 24-48 ore standard, secondo la scienza dell’ultima ora presentato all’EHRA 2023, il congresso annuale della European Heart Rhythm Association (EHRA) – una branca della European Society of Cardiology (ESC). 1
Fino al 20% dei pazienti con CMI sviluppa fibrillazione atriale durante il decorso della malattia 2,3 e presenta un rischio particolarmente elevato di ictus. Pertanto, le linee guida non raccomandano il punteggio CHA2DS2-VASc 4per calcolare il rischio di ictus, ma consigliare di iniziare il trattamento anticoagulante in tutti i pazienti con CMI con diagnosi di fibrillazione atriale. 5,6 Circa il 20-30% dei pazienti con HCM presenta una tachicardia ventricolare non sostenuta (NSVT). 7-9 NSVT aumenta il rischio di morte cardiaca improvvisa ed è stato incorporato negli algoritmi decisionali per indicare un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD), ad esempio HCM Risk-SCD, il modello di previsione raccomandato dalle linee guida ESC. 5
Si raccomanda l’uso del monitoraggio Holter 24-48 ore per rilevare la fibrillazione atriale e NSVT nei pazienti con HCM. 5È stato precedentemente dimostrato che il monitoraggio ECG esteso migliora il rilevamento della fibrillazione atriale nei pazienti con ictus criptogenetico o dopo l’isolamento della vena polmonare. 10-12
TEMPO-HCM ha esaminato se il monitoraggio ECG esteso dei pazienti con HCM utilizzando un sistema di registrazione continua identificherebbe un numero significativamente maggiore di aritmie clinicamente rilevanti rispetto a una misurazione più breve. Questo studio osservazionale prospettico in cinque ospedali ha incluso pazienti consecutivi con una diagnosi di HCM e un’indicazione clinica a sottoporsi a monitoraggio ECG Holter convenzionale per lo screening della fibrillazione atriale o per la stratificazione del rischio di morte cardiaca improvvisa. Sono stati esclusi i pazienti con fenocopie HCM o un ICD. I partecipanti sono stati sottoposti a monitoraggio ECG esteso per 30 giorni utilizzando un dispositivo dedicato. L’outcome primario era il rilevamento di aritmie clinicamente rilevanti (fibrillazione atriale/flutter atriale e TVNS) durante le prime 24 ore di monitoraggio rispetto all’intero periodo di 30 giorni.
Sono stati inclusi un totale di 100 pazienti. L’età media era di 57 anni e il 22% erano donne. Il monitoraggio esteso dell’ECG ha rilevato una maggiore incidenza di aritmie clinicamente rilevanti rispetto al monitoraggio delle 24 ore: 65% vs. 11% (p<0,001). La maggior parte dei pazienti presentava TVNS, rilevata nel 62% dei pazienti nell’arco di 30 giorni rispetto all’8% nelle prime 24 ore. Nei pazienti che hanno sviluppato NSVT durante le prime 24 ore, le tachicardie durante l’intero periodo di monitoraggio sono state più veloci (174 vs. 152 battiti al minuto; p=0,001), più lunghe (14 vs. 8 battiti; p=0,029) e più frequenti ( 11 contro 2 episodi; p<0,001). Il ricercatore principale Dr. Juan Caro Codon dell’ospedale universitario di La Paz, Madrid, Spagna ha dichiarato: “L’aumento del rilevamento delle aritmie è stato principalmente guidato dalla prevalenza incredibilmente elevata di NSVT tra una popolazione di HCM non selezionata e non ad alto rischio.
Il rischio mediano stimato a cinque anni di morte cardiaca improvvisa secondo il calcolatore HCM Risk-SCD era dell’1,74% utilizzando i dati delle prime 24 ore rispetto al 2,92% utilizzando i dati del monitoraggio esteso (p<0,001). Il monitoraggio esteso ha portato alla riclassificazione di più di un paziente su cinque (22,2%) in una categoria di rischio più elevato, risultando in 13 (14,4%) pazienti aggiuntivi in ??cui un ICD può essere preso in considerazione e 7 (7,8%) pazienti aggiuntivi in ??cui un ICD dovrebbe essere considerato. Il dottor Caro ha osservato: “Questa è stata un’analisi esplorativa perché l’algoritmo di rischio è stato sviluppato e convalidato utilizzando il monitoraggio Holter convenzionale di 24-48 ore”.
Ha continuato: “È necessaria cautela per quanto riguarda il significato degli episodi di NSVT durante il monitoraggio ECG prolungato. Se un certo fattore di rischio è così diffuso in una certa popolazione, è possibile che non discrimini adeguatamente il vero rischio di morte cardiaca improvvisa. Ciò è particolarmente rilevante nell’era dei dispositivi indossabili, quando un gran numero di pazienti consulterà a causa di reperti anomali rilevati dai propri dispositivi. Infatti, i pazienti con NSVT durante le prime 24 ore, rilevabili dall’Holter convenzionale, avevano NSVT più aggressivi. In futuro, una fenotipizzazione più completa del profilo aritmico di un paziente specifico può aiutare nella stratificazione del rischio. Anche il monitoraggio esteso dell’ECG può aiutare, ma sono necessarie ulteriori ricerche prima che sia pronto per la pratica clinica”.
Per quanto riguarda la fibrillazione atriale, il monitoraggio esteso ha rilevato quattro casi in più rispetto al monitoraggio di 24 ore, inclusi tre pazienti senza una precedente diagnosi di questa aritmia. Il dottor Caro ha dichiarato: “Sebbene la differenza tra i due periodi di studio non abbia raggiunto una significatività statistica, ciò potrebbe essere vero se la dimensione del campione fosse stata maggiore. Questo può essere un segnale di vero vantaggio per lo screening della fibrillazione atriale e i nostri risultati giustificano ulteriori ricerche sul monitoraggio ECG esteso per questa indicazione”.
Riferimenti e note
1 Lo studio TEMPO-HCM sarà presentato durante la sessione ‘ Late Breaking Science – Day 2 ‘ che si terrà il 17 aprile nella Room 1.
2 Ho CY, Day SM, Ashley EA, et al. Genotipo e onere per tutta la vita della malattia nella cardiomiopatia ipertrofica. Circolazione. 2018;138:1387–1398.
3Siontis KC, Geske JB, Ong K, et al. Fibrillazione atriale nella cardiomiopatia ipertrofica: prevalenza, correlazioni cliniche e mortalità in una vasta popolazione ad alto rischio. J Am Heart Assoc . 2014;3: e001002.
4 CHA2DS2-VASc: insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età ?75 (raddoppiata), diabete, ictus (raddoppiato), malattia vascolare, età 65-74 anni e sesso femminile.
5 Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. Linee guida ESC 2014 sulla diagnosi e la gestione della cardiomiopatia ipertrofica. Eur Cuore J. 2014; 35: 2733–2779.
6 Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. Linee guida AHA/ACC 2020 per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica. Circolazione. 2020;142:e558–e631.
7Adabag AS, Casey SA, Kuskowski MA, et al. Spettro e significato prognostico delle aritmie all’elettrocardiogramma Holter ambulatoriale nella cardiomiopatia ipertrofica. J Am Coll Cardiol. 2005;45:697–704.
8 Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, et al. Tachicardia ventricolare non sostenuta nella cardiomiopatia ipertrofica: un marcatore indipendente di rischio di morte improvvisa nei pazienti giovani. J Am Coll Cardiol. 2003;42:873–879.
9 O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al. Un nuovo modello di previsione del rischio clinico per la morte cardiaca improvvisa nella cardiomiopatia ipertrofica (HCM Risk-SCD). Eur Cuore J. 2014;35:2010–2020.
10 Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Ictus criptogenico e sottostante fibrillazione atriale.N Inglese J Med . 2014;370:2478–2486.
11 Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Fibrillazione atriale in pazienti con ictus criptogenetico. N Inglese J Med . 2014;370:2467–2477.
12 Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, et al. Percezione della fibrillazione atriale prima e dopo l’ablazione transcatetere con radiofrequenza: rilevanza della recidiva di aritmie asintomatiche. Circolazione. 2005;112:307–313.