Giulio Rosenstock, MD
Il diabete di tipo 2 può ora essere efficacemente trattato e prevenuto utilizzando una terapia combinata precoce e aggressiva, affermano i relatori dell’82a sessione scientifica per il futuro del diabete: la prossima frontiera con la doppia incretina , presentata martedì 7 giugno.
L’emergere della terapia con incretina ha rivoluzionato la gestione del diabete di tipo 2. Prima degli anni ’80, non era chiaro se il miglioramento del controllo glicemico potesse prevenire o ritardare lo sviluppo di complicanze del diabete. Fu solo quando l’effetto dell’incretina fu documentato nel 1982 che ci fu un barlume di speranza che il diabete di tipo 2 potesse essere gestito in modo efficace.
“L’A1C non dovrebbe più essere il fattore scatenante per la terapia combinata”, ha affermato Julio Rosenstock, MD, Direttore, Velocity Clinical Research presso Medical City e Professore Clinico di Medicina presso l’Università del Texas Southwest Medical Center. “La terapia combinata dovrebbe essere l’approccio di prima linea preferito indipendentemente dall’A1C. Siamo in grado di spostare il traguardo verso la remissione o l’inversione del diabete di tipo 2″.
Rodolfo J. Galindo, MD, VISO
Il Dr. Rosenstock è stato tra gli esperti che hanno discusso del futuro della doppia terapia con incretina. La sessione è stata trasmessa in live streaming e può essere visualizzata su richiesta dai partecipanti alla riunione registrati su ADA2022.org . Se non ti sei registrato per l’82a Sessione Scientifica, registrati oggi per accedere al prezioso contenuto della riunione.
“Per anni c’erano solo sulfaniluree e insulina per il diabete di tipo 2”, ha affermato Rodolfo J. Galindo, MD, FACE, professore associato di medicina, Emory University. “Prima della prima incretina nel 2005, stavamo lentamente colmando il divario con la scoperta di GIP (polipeptide insulinotropico dipendente dal glucosio), GLP-1 (peptide-1 simile al glucagone), DPP-IV (dipeptidil peptidasi IV) e infine , exenatide. Ora abbiamo il primo doppio agonista del recettore GIP/GLP-1, la tirzepatide”.
Poiché i farmaci per il diabete di tipo 2 sono diventati più efficaci, gli obiettivi di gestione sono diventati più ambiziosi, ha affermato il dottor Galindo. Non basta più abbassare A1C. Il farmaco ideale per il diabete di tipo 2 può controllare la glicemia con un basso rischio di ipoglicemia e produrre effetti benefici sulla funzione delle cellule beta, sulla perdita di peso e sulla funzione cardiorenale.
La tirzepatide soddisfa tutti i criteri, ha aggiunto, ed è solo un primo passo. Almeno altre 20 nuove incretine sono in fase di sviluppo con la promessa di un migliore controllo del peso e di altri fattori critici nel diabete di tipo 2.
Jennifer B. Green, MD
“Il peso e le considerazioni sulla gestione del peso influiscono nelle nostre decisioni e piani di trattamento in molti punti”, ha affermato Jennifer B. Green, MD, professore di medicina, Duke University Medical Center. “La perdita di peso è una componente enorme della gestione del diabete e non è facile da ottenere con i nostri strumenti tradizionali. La maggior parte delle persone ha bisogno di mantenere una perdita di peso di almeno il 5% per mostrare un miglioramento dell’A1C. Maggiore è la perdita di peso, maggiore è il calo di A1C”.
Lo standard di cura ADA 2022 per il diabete di tipo 2 raccomanda una perdita di peso ?5% per la maggior parte delle persone con la malattia. I doppi agenti GIP/GLP-1 sono gli agenti dimagranti più efficaci sviluppati finora nel diabete, ha osservato il dottor Green. Gli studi SURPASS, che hanno supportato l’approvazione della tirzepatide, hanno dimostrato una perdita di peso superiore al 30% del peso corporeo iniziale e A1C ?5,7% in un numero significativo di partecipanti. In tutti gli studi SURPASS, il 40-50% dei partecipanti ha raggiunto la normoglicemia e una significativa perdita di peso senza ipoglicemia.
L’agonismo del doppio recettore è sia additivo che complementare, ha spiegato il dottor Green. L’attività del GLP-1 riduce l’assunzione di cibo, migliora la secrezione di insulina, riduce la secrezione di glucagone e ritarda lo svuotamento gastrico. L’attività GIP riduce anche l’assunzione di cibo e migliora la funzione delle cellule beta, migliorando la sensibilità all’insulina e il metabolismo dei nutrienti.
L’agonismo del doppio recettore dell’incretina porta anche importanti benefici renali e, come minimo, non comporta un aumento del rischio cardiovascolare. I benefici cardiovascolari sono ancora in fase di sperimentazione. I soli benefici renali rappresentano un notevole miglioramento rispetto alle opzioni di gestione esistenti.
Katherine R. Tuttle, MD, FACP, FASN, FNKF
“In proporzione, ci sono più persone con diabete nella clinica di nefrologia che nella clinica endocrina”, ha affermato Katherine R. Tuttle, MD, FACP, FASN, FNKF, direttore esecutivo per la ricerca, Providence Health Care e professore di medicina, Università di Washington Institute of Translational Health Sciences.
Le persone con malattia renale diabetica (DKD) sono una popolazione importante perché la malattia renale cronica (CKD) amplifica il rischio di malattie cardiovascolari (CVD) e la maggior parte del rischio CVD associato al diabete si verifica negli individui con CKD, ha spiegato.
Solo il 10% di quelli con DKD progredisce verso la malattia renale allo stadio terminale, ha continuato il dottor Tuttle. Del 90%, la metà muore per CVD e un terzo per infezione, compreso il COVID-19. Con il doppio agonismo del recettore GIP/GLP-1, la DKD è una condizione modificabile.
Gli agenti GLP-1 da soli dimostrano una potente protezione cardiovascolare indipendentemente dalla funzione renale di base, ha affermato il dottor Tuttle. SURPASS ha mostrato che il doppio agonismo ha una potente protezione renale con un rapporto di rischio di 0,41 per l’albuminuria rispetto all’insulina glargine e 0,87 per il declino dell’eGFR. Gli effetti della tirzepatide erano indipendenti dall’uso dell’inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT2).
“Sappiamo che è sicuro darli insieme e probabilmente stanno lavorando in modo complementare. Abbiamo una buona motivazione per la terapia combinata con agenti GIP/GLP-1 e SGLT2″, ha affermato il dottor Tuttle.
I medici oncologici hanno riconosciuto molto tempo fa che un trattamento precoce aggressivo seguito da una terapia di mantenimento ha più successo della terapia graduale, ha spiegato il dottor Rosenstock. La stessa logica si applica al diabete di tipo 2.
“Dobbiamo concentrarci sulla terapia combinata sin dal primo giorno nel diabete di tipo 2”, ha affermato. “Se continuiamo a fare la terapia sequenziale, non miglioreremo i nostri risultati”.
La semaglutide ad alte dosi può portare un numero significativo di persone a A1C ?6,5%, ha osservato. SURPASS ha portato quasi tutti i partecipanti a ?6,0% e oltre la metà a ?5,7%. Tirzepatide ha anche prodotto una perdita di peso ?15% fino al 43% dei partecipanti. E di tutti i partecipanti SURPASS che avevano il prediabete, il 95% è tornato alla normoglicemia.
“C’è un reale potenziale per tornare alla normalità”, ha detto il dottor Rosenstock. “L’inversione del diabete di tipo 2 è sempre stato un sogno. La tirzepatide ha spostato l’obiettivo per ottenere l’inversione o la remissione del diabete”.
“Abbiamo uno strumento molto potente per arrivare alla normoglicemia”, ha aggiunto