Kristen J. Nadeau, MD, MS
Le malattie cardiovascolari sono l’assassino numero uno delle persone con diabete. E la gestione del rischio cardiovascolare è ancora più importante nel diabete ad esordio giovanile che nella malattia ad esordio adulto, secondo Kristen J. Nadeau, MD, MS, destinataria del Outstanding Scientific Achievement Award 2021.
“Il diabete ad esordio giovanile è più aggressivo e più resistente al trattamento rispetto agli adulti”, ha dichiarato il Dott. Nadeau, Professore di Endocrinologia Pediatrica, University of Colorado Anschutz Medical Campus. “L’esordio giovanile del diabete di tipo 1 e di tipo 2 ha caratteristiche uniche e sovrapposte e l’esordio dei giovani ha caratteristiche uniche dall’esordio da adulto. L’insorgenza giovanile del diabete porta a complicanze precedenti e precedenti aumenti del rischio di malattie cardiovascolari.
La Dott.ssa Nadeau ha presentato la sua conferenza di premiazione, Unique Cardiometabolic Mechanisms and Consequences of Youth-Onset Type 1 and Type 2 Diabetes, lunedì 28 giugno. La presentazione può essere visualizzata dai partecipanti alla riunione registrati ADA2021.org fino al 29 settembre 2021. Se non ti sei registrato alle virtual 81st Scientific Sessions, registrati oggi stesso per accedere a tutti i preziosi contenuti della riunione.
La ricerca del Dr. Nadeau si concentra sulla comprensione dei meccanismi del diabete ad esordio giovanile, dell’obesità e della resistenza all’insulina, comprese le differenze sessuali e le disparità razziali / etniche, per prevenire complicanze del diabete a lungo termine. Attraverso i suoi ruoli di presidente pediatrico dello studio Restoring Insulin Secretion (RISE) sulla conservazione delle cellule beta in gioventù e negli adulti e come leader dei risultati cardiorenali / metabolici dello studio delle opzioni di trattamento per il diabete di tipo 2 negli adolescenti e nei giovani (OGGI) di diabete di tipo 2 ad esordio giovanile, la dott.ssa Nadeau ha dimostrato che il diabete di tipo 2 ad esordio giovanile è più aggressivo e resistente al trattamento rispetto agli adulti.
RISE, TODAY e altri studi contrastano sei miti comuni che impediscono la riduzione del rischio cvd nel diabete, ha detto il Dr. Nadeau.
Il primo mito afferma che il fenotipo delle complicanze del diabete di tipo 1 ad esordio giovanile si concentra sull’insufficienza delle cellule beta e sull’iperglicemia. La realtà è che la resistenza all’insulina muscolare (IR) è una caratteristica prominente del diabete di tipo 1 ad esordio giovanile. L’IR muscolare peggiora con l’obesità.
“La gravità di questa resistenza all’insulina dovrebbe suonare un allarme per il fornitore di tipo 1 per quanto riguarda l’importanza di gestire la dieta e l’esercizio fisico nei giovani di tipo 1”, ha detto il Dott. Nadeau.
Mentre l’IR muscolare è elevato in gioventù con diabete di tipo 1 e di tipo 2, le cause sono diverse, ha continuato. In gioventù con diabete di tipo 2, l’IR muscolare è correlato ai lipidi intramiocellulari. In gioventù con diabete di tipo 1, è correlato con la disfunzione mitocondriale nel tessuto muscolare. Il risultato finale è simile: aumento della disfunzione vascolare.
Il secondo mito afferma che l’IR è sempre accompagnato da caratteristiche della sindrome metabolica. La realtà è che la sindrome metabolica non è sempre presente nei giovani con diabete di tipo 1, anche nella gioventù obesa.
L’IR epatico è comune nei giovani con diabete di tipo 1, ma non è correlato con il grasso intra-addominale. Invece, l’IR epatico è correlato con l’aumento dell’ormone della crescita. Ci sono maggiori correlazioni con ipoglicemia rispetto all’iperglicemia e assenza di grasso epatico in gioventù con diabete di tipo 1.
Il terzo mito afferma che l’elevazione del glucosio guida la disfunzione cardiovascolare. Il diabete riduce significativamente la forma cardiopolmonare nei giovani con diabete di tipo 1 e di tipo 2. Le riduzioni di forma fisica sono strettamente correlate sia con l’IR che con la diminuzione della funzione vascolare.
“Le misure della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna peggiorano nei giovani obesi con diabete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2, sottolineando l’importanza di affrontare una dieta sana e l’esercizio fisico e interventi che abbassano il consumo di insulina nei giovani con diabete di tipo 1”, ha detto il Dott. Nadeau.
Il quarto mito afferma che la diminuzione della glicemia con insulina è l’unico approccio per trattare i giovani con diabete di tipo 1. Un lavoro recente suggerisce che gli interventi non insulinici possono fornire benefici significativi per i giovani con diabete di tipo 1.
Un piccolo studio di metformina vs placebo negli adolescenti con diabete di tipo 1 ha mostrato una diminuzione del peso, della massa grassa e dell’indice di massa corporea nel gruppo della metformina, nonché una migliore sensibilità all’insulina, una migliore funzione endoteliale e una riduzione del consumo di insulina. I benefici erano più pronunciati nei giovani obesi con diabete di tipo 1, ma gli adolescenti magri del diabete di tipo 1 hanno mostrato miglioramenti clinicamente significativi.
Ci sono anche prove che il rilascio rapido di bromocriptina una volta al giorno (BCQR) al mattino può resettare il circadiano vicino a uno stato sensibile all’insulina diminuendo l’attività simpatica.
Il primo studio di BCQR vs placebo nel diabete di tipo 1 includeva 40 adolescenti e 40 adulti. Al basale, i giovani con diabete di tipo 1 erano più resistenti all’insulina e avevano un controllo glicemico peggiore rispetto agli adulti. BCQR ha migliorato la pressione sanguigna sia nei giovani che negli adulti con diabete di tipo 1. La risonanza molmatica aortica ha dimostrato che i giovani con diabete di tipo 1 avevano migliorato la salute vascolare.
“L’obesità sta guidando la resistenza all’insulina e il rischio cardiovascolare nei giovani con diabete di tipo 1, richiedendo approcci oltre l’insulina”, ha detto il Dott. Nadeau. “Abbiamo bisogno di studi a più lungo termine sulla metformina, sul BCQR e su altri agenti congiuntivi”.
Il quinto mito afferma che il diabete di tipo 2 ad esordio giovanile è solo una versione precedente del diabete di tipo 2 ad esordio adulto.
“L’esordio giovanile sembra diverso”, disse il Dr. Nadeau. “Le femmine predominano in gioventù con diabete di tipo 2, ma non in malattie adulte. Questa prevalenza inizia all’inizio della pubertà e peggiora negli ultimi anni dell’adolescenza.
Ci sono anche differenze nelle risposte agli agenti antidiabetici. Negli adulti, gli agenti tiazolidinedione migliorano la glicemia diminuendo l’adiposità viscerale e migliorando la sensibilità all’insulina. Nello studio TODAY, i miglioramenti giovanili nella glicemia con rosiglitazone non sono stati mediati da cambiamenti nel tessuto adiposo viscerale o sottocutaneo, entrambi aumentati.
Il mito finale sostiene che gli interventi utilizzati nel diabete di tipo 2 ad esordio adulto sono troppo aggressivi per il diabete di tipo 2 ad esordio giovanile. I dati di prova suggeriscono che i giovani possono beneficiare anche più degli adulti di interventi aggressivi. L’insufficienza di glucosio si verifica più rapidamente nei giovani che negli adulti. E le complicazioni, tra cui iperfiltrazione, proteinuria, ipertensione e ipertrofia cardiaca, compaiono in precedenza nel diabete di tipo 2 ad esordio giovanile.
Sia IN TODAY che IN ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial), più giovani che adulti hanno fallito il trattamento con metformina rispetto agli adulti. Oggi, le ragazze hanno risposto meglio a rosiglitazone mentre i ragazzi rispondevano meglio ai cambiamenti dello stile di vita.
Ci sono anche importanti differenze di età nel diabete gestazionale. Le donne adolescenti e adulte che sono state incinte durante lo studio TODAY avevano tassi simili di nascite di grandi dimensioni per gestazione, di età breve per gestazionale e pretermine. Ma il 21% della prole adolescente aveva gravi anomalie congenite, la metà delle quali cardiache, quasi cinque volte il tasso riportato negli adulti con diabete di tipo 2.
Lo studio RISE ha dimostrato che i giovani fanno più C-peptide e più insulina rispetto agli adulti in risposta a stimoli glicemici simili, ha osservato il Dr. Nadal. Il controllo del glucosio nella giovinezza richiede più insulina – una media di 70 unità al giorno a 11-12 settimane – che è associata a un aumento di peso maggiore rispetto agli adulti.
Il peggioramento glicemico era più comune nei giovani che negli adulti nello studio RISE. E mentre tutte le età mostravano risposte beta-cellulari più basse, i giovani avevano una glicemia più elevata mentre gli adulti avevano una minore sensibilità all’insulina.
Anche la risposta alla chirurgia bariatrica cambia in base all’età. Piccoli studi mostrano una perdita di peso simile negli adulti e nei giovani, ma i giovani avevano più diabete di tipo 2 e remissione dell’ipertensione rispetto agli adulti. Questi primi risultati provengono in gran parte dalle procedure Roux-en-Y, che sono state in gran parte sostituite dalla gastrectomia verticale a maniche più tollerate. Il trattamento chirurgico o medico per il diabete pediatrico di tipo 2 (ST2OMP), attualmente in corso, sta cercando di esplorare i risultati dei giovani seguendo la procedura più nuova.