Con l’aumento dei casi di diabete in tutto il mondo, la malattia è accompagnata da un precipitoso aumento della sua complicanza più comune, la retinopatia diabetica (DR). Allo stesso tempo, l’invecchiamento della popolazione è in aumento, il che è significativo considerando che il rischio di sviluppare DR aumenta quanto più a lungo gli individui vivono con il diabete e che le conseguenze della DR sono uniche nei pazienti più anziani.
In un articolo pubblicato di recente sulla rivista europea di oftmalmologia, il dottor Ashay D. Bhatwadekar e colleghi hanno esaminato questi problemi per aumentare la consapevolezza e identificare le migliori strategie per la cura del paziente.
“Comprendere i cambiamenti retinici legati all’età che aumentano la vulnerabilità alla DR negli individui più anziani e le sfide terapeutiche legate all’età è essenziale per ottimizzare il trattamento della DR all’interno della popolazione anziana”, ha affermato il dott. Bhatwadekar, professore associato di oftalmologia presso l’Eugene and Marilyn Glick Eye Institute, Indiana University School of Medicine, a Indianapolis.
“Un trattamento adeguato della DR in [pazienti anziani] potrebbe ridurre il carico complessivo del diabete”.
Cambiamenti retinici legati all’età
Gli autori hanno sottolineato che la struttura retinica è alterata con l’età in diversi modi. Il flusso sanguigno maculare diminuisce in media del 20% e la retina diventa più sottile, con il cambiamento di spessore che colpisce soprattutto lo strato nucleare interno. Inoltre, la risposta della microglia al danno rallenta, le cellule di Müller diventano più suscettibili allo stress ossidativo e aumenta l’entità dell’accumulo di lipofuscina nelle cellule epiteliali del pigmento retinico.
“I cambiamenti nel flusso sanguigno che si verificano con l’invecchiamento possono peggiorare le anomalie della perfusione oculare nel diabete e la proliferazione della microglia nella retina esterna può contribuire alle risposte proinfiammatorie”, ha affermato il dott. Bhatwadekar.
Ci sono anche cambiamenti metabolici legati all’età che interessano la retina che sono rilevanti per lo sviluppo della DR. Meccanismi fisiopatologici specifici della malattia, come l’accumulo di prodotti finali di glicazione avanzata e la via dei polioli che contribuiscono allo stress ossidativo, sfruttano la vulnerabilità della retina che invecchia, associata a un sistema di difesa antiossidante defunto.
Inoltre, gli effetti della via del VEGF, che promuove l’angiogenesi, la permeabilità vascolare e l’infiammazione, potrebbero essere aumentati negli occhi degli anziani dalla presenza di una diminuzione del flusso sanguigno retinico, ha spiegato il dott. Bhatwadekar.
Altre vie patogene della DR che possono essere esacerbate da alterazioni legate all’invecchiamento riguardano l’attivazione della proteina chinasi C e l’esosamina.
Problemi clinici
Gli studi clinici sulla DR negli individui anziani evidenziano le maggiori preoccupazioni nei pazienti anziani. Non solo la prevalenza della DR aumenta con l’età, ma le prove disponibili indicano associazioni con depressione e declino cognitivo.
L’articolo esamina i trattamenti attuali per la DR e l’edema maculare diabetico, inclusa una discussione sui loro meccanismi e sul ruolo nella cura clinica. Inoltre, vengono presentate informazioni sintetiche sui trattamenti emergenti che sono oggetto di indagine sia in studi preclinici che clinici. Questi includono gli inibitori dell’aldoso reduttasi che agiscono inibendo la via dei polioli, un trattamento che aumenta l’espressione della sirtuina 1, l’inibizione della proteina chinasi C e la terapia genica per introdurre i geni VEGF. Inoltre, c’è interesse per l’inibizione del cotrasportatore sodio-glucosio 2 e l’inibizione dell’angiopoietina-2.
Sfide terapeutiche
Evidenziando le sfide legate alla terapia che si verificano nella popolazione anziana, l’articolo discute i problemi con l’aderenza ai farmaci e i cambiamenti legati all’età nella farmacocinetica e nella farmacodinamica dei farmaci.
I cambiamenti anatomici e fisiologici che si verificano con l’invecchiamento e gli effetti dei farmaci comunemente usati dagli individui anziani possono portare a un ridotto assorbimento dei farmaci somministrati per via orale con il potenziale di una ridotta efficacia. Pertanto, può sorgere la necessità di considerare modifiche nel regime di dosaggio o nel metodo di somministrazione.
Come notato nell’articolo, un aumento delle proteasi all’interno del vitreo che è stato notato con l’invecchiamento suggerisce che potrebbero esserci differenze farmacocinetiche legate all’età nei farmaci somministrati per iniezione intravitreale. Possono verificarsi anche cambiamenti nella distribuzione del farmaco all’interno dell’occhio e, quando si studiano i farmaci somministrati per via extraoculare, è necessario considerare anche il potenziale di differenze legate all’età nella distribuzione sistemica, nel metabolismo del farmaco e nell’eliminazione.
Gli individui più anziani sono più inclini alla non aderenza ai farmaci, che dovrebbe essere considerata nel loro uso di farmaci orali e nel mantenimento del follow-up quando ricevono trattamenti in studio per diabetici sulle malattie degli occhi.
“In futuro, è necessario considerare tutti i fattori di cui sopra [quando] si trattano pazienti anziani con DR”, ha affermato il dott. Bhatwadekar. “Programmi speciali diretti alla personalizzazione e al monitoraggio della terapia possono fornire un miglior risultato terapeutico per [i pazienti anziani]”.