Quando visiti il ??tuo medico, potresti presumere che il trattamento che prescrive abbia solide prove a sostegno. Ma ti sbaglieresti. Solo un trattamento medico su dieci è supportato da prove di alta qualità, come mostra la nostra ultima ricerca .
L’analisi, pubblicata sul Journal of Clinical Epidemiology, comprendeva 154 revisioni sistematiche Cochrane pubblicate tra il 2015 e il 2019. Solo 15 (9,9%) avevano evidenze di alta qualità secondo il metodo gold standard per determinare se forniscono valori alti o bassi -evidenza di qualità, denominata GRADE (classificazione delle raccomandazioni, valutazione, sviluppo e valutazione). Tra questi, solo due avevano risultati statisticamente significativi – il che significa che era improbabile che i risultati fossero prodotti a causa di errori casuali – e gli autori della revisione ritenevano utili nella pratica clinica. Utilizzando lo stesso sistema, il 37% aveva un’evidenza moderata, il 31% bassa e il 22% aveva prove di qualità molto bassa.
Il sistema GRADE considera cose come il rischio di bias. Ad esempio, gli studi “in cieco” – in cui i pazienti non sanno se stanno ricevendo il trattamento effettivo o un placebo – offrono prove di qualità superiore rispetto agli studi “senza cieco”. L’accecamento è importante perché le persone che sanno quale trattamento stanno ricevendo possono sperimentare effetti placebo maggiori rispetto a coloro che non sanno quale trattamento stanno ricevendo.
Tra le altre cose, GRADE considera anche se gli studi fossero imprecisi a causa delle differenze nel modo in cui è stato utilizzato il trattamento. Nella revisione del 2016, i ricercatori hanno scoperto che il 13,5% – circa uno su sette – ha riferito che i trattamenti erano supportati da prove di alta qualità. La mancanza di prove di alta qualità, secondo GRADE, significa che studi futuri potrebbero ribaltare i risultati.
I 154 studi sono stati scelti perché erano aggiornamenti di una precedente revisione di 608 revisioni sistematiche , condotta nel 2016. Questo ci permette di verificare se le revisioni che erano state aggiornate con nuove prove avevano evidenze di qualità superiore. Non l’hanno fatto. Nello studio del 2016, il 13,5% ha riferito che i trattamenti erano supportati da prove di alta qualità, quindi c’era una tendenza verso una qualità inferiore man mano che venivano raccolte più prove.
C’erano alcune limitazioni allo studio. In primo luogo, la dimensione del campione nello studio potrebbe non essere rappresentativa e altri studi hanno scoperto che è probabile che oltre il 40% dei trattamenti medici sia efficace . Inoltre, il campione nello studio non era abbastanza grande per verificare se c’erano alcuni tipi di trattamenti medici (farmacologici, chirurgici, psicologici) migliori di altri. È anche possibile che il “gold standard” per la classificazione delle prove (GRADE) sia troppo rigido.
Troppi studi di bassa qualità
Sono stati pubblicati molti studi di scarsa qualità e il nostro studio riflette semplicemente questo. A causa della pressione a “pubblicare o morire” per sopravvivere nel mondo accademico , vengono effettuati sempre più studi. Solo in PubMed, un database di articoli medici pubblicati, vengono pubblicati più di 12.000 nuovi studi clinici ogni anno. Sono 30 prove pubblicate ogni giorno . Le revisioni sistematiche sono state progettate per sintetizzarle, ma ora ce ne sono anche troppe: oltre 2.000 all’anno pubblicate solo su PubMed.
Il movimento della medicina basata sull’evidenza ha battuto il tamburo sulla necessità di migliorare la qualità della ricerca per più di 30 anni, ma, paradossalmente, non ci sono prove che le cose siano migliorate nonostante la proliferazione di linee guida e guida.
Nel 1994, Doug Altman, professore di statistica in medicina all’Università di Oxford, invocò una ricerca minore, ma migliore . Sarebbe stato un bene, ma è successo il contrario. Inevitabilmente, lo tsunami di processi pubblicati ogni anno, combinato con la necessità di pubblicare per sopravvivere nel mondo accademico, ha portato alla pubblicazione di una grande quantità di spazzatura, e questo non è cambiato nel tempo.
Le prove di scarsa qualità sono serie: senza una buona prova, semplicemente non possiamo essere sicuri che i trattamenti che usiamo funzionino.
Il sistema GRADE è troppo duro
Un falegname dovrebbe incolpare i propri strumenti solo come ultima risorsa, quindi la scusa che GRADE non funziona dovrebbe essere usata solo con cautela. Eppure è probabilmente vero che il sistema GRADE è troppo duro per alcuni contesti. Ad esempio, è quasi impossibile che qualsiasi prova che valuta un particolare regime di esercizio sia di alta qualità.
Una prova di esercizio non può essere “accecata”: chiunque faccia esercizio saprà di essere nel gruppo di esercizio, mentre quelli nel gruppo di controllo sapranno che non stanno facendo esercizio. Inoltre, è difficile fare in modo che grandi gruppi di persone facciano esattamente lo stesso esercizio, mentre è più facile far prendere a tutti la stessa pillola. Questi problemi intrinseci condannano le prove di esercizio ad essere giudicate di qualità inferiore, non importa quanto sia utile l’esercizio sicuro.
Inoltre, il nostro metodo era rigoroso. Considerando che le revisioni sistematiche hanno avuto molti risultati (ognuno dei quali potrebbe essere di alta qualità), ci siamo concentrati sui risultati primari. Ad esempio, il risultato principale in una revisione degli antidolorifici sarebbe una riduzione del dolore. Quindi potrebbero anche misurare una serie di esiti secondari, che vanno dalla riduzione dell’ansia alla soddisfazione del paziente.
Concentrarsi sugli esiti primari previene risultati spuri. Se guardiamo a molti risultati, c’è il pericolo che uno di loro sia di alta qualità solo per caso . Per mitigare questo problema, abbiamo esaminato l’eventuale esito, anche se non era il risultato primario. Abbiamo scoperto che un trattamento su cinque aveva prove di alta qualità per qualsiasi risultato.
In media, la maggior parte dei trattamenti medici la cui efficacia è stata testata in revisioni sistematiche non sono supportati da prove di alta qualità. Abbiamo bisogno di meno, ma meglio, ricerca per affrontare le incertezze in modo da poter diventare più sicuri che i trattamenti che intraprendiamo funzionano.
Scritto da Jeremy Howick.
Fonte: The Conversation