Affrontare i fattori di rischio cardiovascolare nelle persone con diabete

Nathan D. Wong, PhD, direttore del Programma per la prevenzione delle malattie cardiache presso l’Università della California, Irvine, è un coautore del capitolo “Heart Disease and Diabetes” nella pubblicazione NIDDK Diabetes in America, 3a edizione . Qui parla dell’importanza di ampliare il focus clinico della cura del diabete dall’emoglobina A1C per includere anche altri fattori di rischio per le malattie cardiovascolari comuni nei pazienti con diabete.

D: Perché è così importante parlare di malattie cardiache con i pazienti che hanno il diabete?

R:  Più di due terzi dei pazienti con diabete moriranno di malattie cardiovascolari come malattia coronarica, ictus, insufficienza cardiaca e malattia arteriosa periferica. Per le donne con diabete, i rischi per diverse forme di malattie cardiovascolari sono da tre a sette volte maggiori rispetto alle donne che non hanno il diabete. Per gli uomini con diabete, il rischio è da due a tre volte maggiore.

Stiamo facendo un pessimo lavoro nella gestione delle malattie cardiache nelle persone con diabete in questo paese e in tutto il mondo, nonostante i molti progressi nelle terapie negli ultimi 30 anni. Abbiamo ancora una percentuale molto piccola di persone con diabete –meno di uno su cinque, che soddisfano gli obiettivi appropriati per l’emoglobina A1C, la pressione sanguigna e il colesterolo LDL; ancora meno soddisfano inoltre le raccomandazioni per l’attività fisica, una dieta sana, lo stato di non fumatori e l’indice di massa corporea.

Molti di questi fattori hanno un impatto sul rischio di alcune complicanze microvascolari associate al diabete come la  retinopatia, la nefropatia e la neuropatia. Ma questi fattori influenzano anche il rischio di complicanze macrovascolari come malattie cardiache e ictus.

D: In che modo differisce il rischio cardiovascolare per il diabete di tipo 1 e di tipo 2?

R:  Quando alle persone viene diagnosticato il diabete di tipo 2, spesso hanno già ipertensione e dislipidemia. Per le persone con diabete di tipo 1, la diagnosi viene generalmente quando sono molto più giovani, quindi non sono ancora a rischio cardiovascolare significativo. C’è una vera opportunità per aiutare a prevenire lo sviluppo di rischi cardiovascolari in primo luogo, piuttosto che cercare di recuperare il ritardo con questi fattori dopo che si sono sviluppati e sono più difficili da controllare.

D: Quali sono i vantaggi di mantenere tutti i fattori di rischio cardiovascolare ai livelli target?

R: Lo studio clinico Steno 2 ha rilevato una riduzione del rischio del 53% negli esiti cardiovascolari per le persone con diabete di tipo 2 che sono state trattate intensamente per i fattori di rischio, rispetto ai partecipanti al gruppo di controllo. In un documento di follow-up , i ricercatori hanno riferito sui tassi di mortalità dopo 13 anni. Hanno scoperto che era significativamente inferiore per il gruppo trattato intensivamente. Solo il 30% era morto, rispetto al 50% del gruppo trattato convenzionalmente.

In uno studio osservazionale , abbiamo raccolto i dati sulle persone con diabete da tre diversi studi clinici per mostrare un rischio inferiore di circa il 60% di sviluppare malattie coronariche o cardiovascolari nelle persone con diabete che erano a livelli target per colesterolo LDL, pressione sanguigna e emoglobina A1C. Ciò suggerisce che possiamo ridurre il rischio di futuri attacchi di cuore o ictus di oltre la metà, se ci assicuriamo che questi fattori siano controllati.

D: Cosa significa questo per la cura del diabete?

R:  Abbiamo ancora molto lavoro da fare per far sapere che il diabete è davvero una condizione cardiovascolare. La maggior parte delle persone con diabete non muore di retinopatia o neuropatia; stanno morendo di malattie cardiovascolari. Questo non è per banalizzare le complicanze microvascolari. Ovviamente, la neuropatia o la retinopatia possono influire in modo significativo sulla qualità della vita. Ma in termini di ciò di cui una persona con il diabete alla fine morirà, è una malattia cardiovascolare. I pazienti e i loro fornitori di assistenza sanitaria devono davvero capire meglio che controllare il diabete è molto più che controllare la glicemia.

Certamente, la gestione del glucosio è fondamentale per prevenire le complicanze microvascolari, in particolare. Esistono forti dati epidemiologici che dimostrano che gli esiti cardiovascolari avversi sono maggiori nelle persone con livelli più elevati di emoglobina A1C, ma l’evidenza è meno evidente per migliorare gli esiti cardiovascolari dal solo controllo del glucosio. E infatti, lo studio ACCORD ha effettivamente mostrato un aumento della mortalità cardiovascolare che si verifica quando gli obiettivi sono stati fissati in modo troppo aggressivo per l’emoglobina A1C.

D: In che modo il messaggio sui fattori di rischio cardiovascolare può raggiungere più operatori sanitari?

R:  Penso che ci sia un’enorme opportunità per far progredire l’istruzione professionale per aiutare a migliorare i risultati cardiovascolari nelle persone con diabete. E questo, ovviamente, può essere ottenuto con cambiamenti nello stile di vita. Ma poche persone con diabete vedono un dietologo e / o un fisiologo dell’esercizio con la frequenza necessaria per aiutarli con la loro  autogestione del diabete . Questi fornitori di assistenza sanitaria alleati non fanno tradizionalmente parte del team sanitario quanto dovrebbero, perché il rimborso non è sempre disponibile per i loro servizi. I medici devono sapere che queste risorse esistono e che possono anche prescrivere miglioramenti dello stile di vita come camminare o mangiare più verdure.

Agli incontri professionali ho chiesto di alzare la mano: “Quanti di voi medici hanno sentito parlare dell’American Medical Association?” Praticamente tutti lo hanno fatto. Poi chiedo: “Quanti di voi hanno sentito parlare  dell’Accademia di nutrizione e dietetica ?” Pochissimi lo hanno fatto, eppure questo è un gruppo molto potente. In particolare, il gruppo di pratica dietetica dell’Accademia per lo sport, la salute cardiovascolare e il benessere comprende quasi 10.000 persone in tutto il paese. L’ American College of Sports Medicine comprende fisiologi dell’esercizio. Ma c’è una disconnessione. Dobbiamo aiutare i medici a sapere che esistono questi altri fornitori, che sono fondamentali per il successo dei pazienti nella gestione del diabete e dei rischi cardiovascolari.

D: In che modo i cardiologi possono contribuire a una migliore assistenza per i pazienti con diabete? 

R:  L’American College of Cardiology chiede ai cardiologi di saperne di più su come gestire il diabete. Ciò è in gran parte alimentato dal fatto che ora abbiamo nuovi farmaci che hanno dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari nelle persone con diabete. Questi farmaci non sono i più potenti agenti che riducono l’A1C, ma sono gli unici agenti che hanno dimostrato di avere benefici in termini di esiti cardiovascolari. Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 ( SGLT2 ), in particolare, hanno il drammatico effetto di ridurre di oltre il 30% le degenze ospedaliere correlate allo scompenso cardiaco. Altrettanto eccitanti sono gli agonisti del recettore del peptide-1 ( GLP-1 ) simile al glucagone , che sembrano avere un effetto più anti-aterosclerotico.

Entrambe queste terapie sono state incorporate in diverse linee guida. L’American College of Cardiology, l’American Association of Clinical Endocrinologists, l’American Diabetes Association e l’American Heart Association raccomandano queste terapie specificamente per le persone con diabete preesistente e malattie cardiovascolari.

Ma è soprattutto la comunità specializzata che ha iniziato a utilizzare queste terapie. Dobbiamo aumentare gli sforzi per comunicare il valore e le indicazioni di queste terapie anche tra i fornitori di cure primarie.

D: Che consiglio hai per gli operatori sanitari in modo che possano aiutare meglio i loro pazienti con diabete a gestire i fattori di rischio cardiovascolare?

R:  Sia gli operatori sanitari che i pazienti con diabete devono capire che le malattie cardiovascolari dovrebbero essere la loro principale preoccupazione. Ci vuole un approccio concertato per gestire tutti i fattori di rischio rilevanti per migliorare significativamente i risultati. Stiamo parlando di un team multidisciplinare di assistenza cardio-diabetica che include specialisti dello stile di vita – dietologi ed esperti di attività fisica – nonché altri specialisti appropriati, tra cui l’endocrinologo e il cardiologo e, in molti casi, il fornitore di cure primarie presso il centro della cura del paziente.

Gli operatori sanitari devono anche motivare i pazienti a prendere maggiore responsabilità nella loro assistenza sanitaria. Il processo decisionale condiviso è molto importante per iniziare nuove terapie e gestire i cambiamenti nello stile di vita.