Fuori controllo L’America sta perdendo la battaglia contro il diabete

Dove c’è grande bisogno, una nuova ricetta per il diabete

Un numero crescente di piccoli programmi locali negli Stati Uniti fornisce cibo sano e le competenze per prepararlo per aiutare le persone a basso reddito a tenere sotto controllo la propria malattia, ridurre la dipendenza da farmaci costosi e prolungare la propria vita. I primi segnali sono incoraggianti.

(Reuters) SPRINGFIELD, OHIO – Un pomeriggio della scorsa primavera, schivando le gocce di pioggia, due operatori sanitari della comunità hanno accolto Monica Moss sulla sua piccola veranda con sacchi di provviste per aiutarla a gestire il suo diabete. I contenuti: il cibo.

Oltre alle uova, ai mirtilli, alla salsa di pomodoro e alle noci, hanno dato al paziente di 50 anni alcune pentole e utensili da cucina. Le ricordarono che le verdure fresche sarebbero arrivate presto e poi si precipitarono dal loro prossimo paziente nel povero quartiere del Southside di questa piccola città dell’Ohio.

È stata la prima consegna che Moss ha ricevuto dal Rocking Horse Community Health Center locale. Con una piccola sovvenzione di poche migliaia di dollari, la clinica ha lanciato un programma per dare ai pazienti con diabete di tipo 2 a basso reddito i mezzi per gestire la loro malattia con la dieta, piuttosto che solo con i farmaci. Oltre alle normali consegne di cibo, Rocking Horse ha distribuito buoni regalo alimentari da $ 30 ogni mese e ha ospitato lezioni online per insegnare ai pazienti la nutrizione, leggere le etichette degli alimenti e cucinare pasti sani.

Monica Moss si è attenuta ad abitudini alimentari più sane e, dopo tre mesi, il suo diabete è passato da incontrollato a ben gestito poiché i suoi livelli di zucchero nel sangue sono scesi in un intervallo molto più sicuro.

Moss era alla disperata ricerca di aiuto. Per anni, il suo diabete è stato fuori controllo, i suoi livelli di zucchero nel sangue pericolosamente alti, aumentando notevolmente il rischio di infarto, ictus, amputazione e altre gravi complicazioni della malattia. Sapeva che la sua dieta di cibi facilmente disponibili, altamente elaborati e ipercalorici aiutava solo ad aumentare la sua glicemia, ma le mancavano le risorse per fare qualcosa al riguardo. L’isolamento e l’interruzione della pandemia di COVID-19 hanno solo peggiorato le cose.

“Sono una mangiatrice di emozioni”, ha detto. “La mia ansia stava andando alle stelle”.

Il giorno dopo quella prima consegna, ha preparato una lasagna agli spinaci nella sua nuova padella mentre guardava la sua prima lezione di nutrizione su Zoom. Sette mesi dopo, era ancora lì. All’inizio di dicembre, Moss era nella sua cucina a grigliare quesadillas ripiene di zucchine, peperoni verdi, carote e cipolle. “Di solito non sono una persona vegetale”, ha detto. “Ma voglio fare tutto il possibile per tenere sotto controllo il mio diabete”.

Nei mesi successivi, Moss si è attenuto alle abitudini alimentari più sane. Il suo diabete è passato da incontrollato a ben gestito poiché i suoi livelli di zucchero nel sangue sono scesi in un intervallo molto più sicuro.

Contro il buon senso

Il programma Rocking Horse fa parte di un nascente movimento tra un numero piccolo ma crescente di medici, ospedali e funzionari sanitari per trovare un modo per domare un’epidemia di diabete negli Stati Uniti. Sono motivati ??dalla crescente evidenza che il sistema alimentare statunitense sta facendo ammalare le persone rendendo loro più facile ed economico l’accesso a cibi lavorati ad alto contenuto calorico rispetto alle alternative più sane.

Come Reuters ha spiegato  all’inizio di quest’anno, il diabete rappresenta un grave fallimento della salute pubblica nel paese. Il numero di americani con la malattia è esploso negli ultimi decenni e la loro prognosi è peggiorata, anche se la spesa per nuovi trattamenti è aumentata vertiginosamente.

La dieta svolge un ruolo fondamentale nella vita e nella salute delle persone con diabete, ma è raramente affrontata all’interno del sistema sanitario statunitense. Offrire cibo sano va contro le norme da tempo radicate negli Stati Uniti, dove programmi governativi, assicuratori e fornitori di servizi medici investono miliardi di dollari in costosi farmaci, procedure e dispositivi medici per curare i pazienti.

“Abbiamo ampiamente sottoinvestito in cibo e nutrizione nel settore sanitario”, ha affermato Devon Klatell, amministratore delegato delle iniziative alimentari della Fondazione Rockefeller. “Ci sono prove schiaccianti che il nostro sistema alimentare sta facendo ammalare molti di noi” ed è diventata una “causa predominante di scarsi risultati sanitari e alti costi sanitari in questo paese”.

Diete sbagliate, insieme a stili di vita sedentari, sono direttamente collegate al diabete di tipo 2, la forma dominante della malattia. Il consumo di alimenti altamente trasformati carichi di zuccheri e grassi contribuisce agli alti livelli di zucchero nel sangue e all’obesità che sono precursori del tipo 2. E dei 34 milioni di americani con diabete stimati, circa il 95% è di tipo 2. Circa 1,6 milioni di americani hanno il tipo 1 diabete, una malattia autoimmune di causa sconosciuta che richiede iniezioni di insulina per tutta la vita.

A differenza dei pazienti di tipo 1, quelli con diabete di tipo 2 possono essere in grado di gestire e persino invertire la loro malattia attraverso la dieta e l’esercizio fisico, riducendo notevolmente il rischio di gravi complicanze. Con la dieta giusta, alcuni potrebbero persino essere in grado di vivere senza farmaci.

Ma convincere le persone a cambiare le proprie abitudini alimentari, spesso una parte fondamentale dell’identità e della cultura di una persona, non è facile. L’insicurezza alimentare – la mancanza di accesso a un’alimentazione adeguata – non fa che aumentare la sfida. Coloro che non possono permettersi cibi più salutari spesso si rivolgono a fast food relativamente più economici e altre alternative ad alto contenuto calorico, ricche di carboidrati raffinati, zuccheri e grassi aggiunti. Il problema è peggiorato durante la pandemia di COVID-19 quando milioni di americani hanno perso il lavoro e le dispense alimentari sono state sopraffatte.

Iniziative come quella di Rocking Horse – poche di numero, di portata limitata e basate su scarsi fondi – cercano di rendere più facile per i pazienti mangiare bene. Questi programmi assumono molte forme. In Pennsylvania, i medici scrivono ai pazienti diabetici prescrizioni per cibi sani da riempire in farmacie alimentari che assomigliano a piccoli negozi di alimentari. A Santa Barbara, in California, una clinica offre settimanalmente sacchi di prodotti a dozzine di pazienti diabetici, molti dei quali sono poveri e latini.

“Possiamo migliorare la salute delle persone il più possibile offrendo verdure, in molti casi offrendo farmaci”, ha affermato il dottor Namino Glantz, direttore associato presso il Sansum Diabetes Research Institute, che gestisce il programma Farming for Life a Santa Barbara.

Meno emergenze

A Shamokin, in Pennsylvania, il sistema sanitario Geisinger ha aperto la sua Fresh Food Farmacy come progetto pilota nel 2016 per aiutare a contrastare un allarmante tasso di complicanze diabetiche nell’area rurale ed economicamente depressa che serve. Nel complesso, il sistema gestisce nove ospedali e dozzine di cliniche e il suo piano sanitario copre più di 500.000 membri.

I medici di Geisinger scrivono le prescrizioni ai pazienti di tipo 2 per la Fresh Food Farmacy, offrendo loro cibo a sufficienza per preparare 10 pasti freschi a settimana. I pazienti consultano anche dietologi, farmacisti e operatori sanitari della comunità per preparare pasti e gestire la loro malattia. Geisinger ha aggiunto sedi a Scranton e Lewistown e più di 1.300 persone si sono iscritte al programma.

La distribuzione di cibo come medicina ha avuto un senso finanziario per Geisinger, che è sia un fornitore di servizi sanitari che una compagnia di assicurazioni responsabile in ultima analisi delle spese mediche dei suoi membri. Geisinger ha affermato di spendere circa $ 2.200 per paziente all’anno per cibo, personale e strutture per gestire le farmacie alimentari, circa la metà di quanto ha speso inizialmente, quando i costi di avvio erano più alti. Le spese mediche annuali, a loro volta, diminuiscono in media di $ 9.000 per paziente. Un calo delle visite al pronto soccorso e dei ricoveri ospedalieri ha rappresentato gran parte dei risparmi. Anche i partecipanti avevano meno probabilità di perdere gli appuntamenti dal medico.

Allison Hess, vicepresidente dei servizi sanitari di Geisinger, ha affermato che il sistema sanitario sta conducendo uno studio clinico randomizzato con il Massachusetts Institute of Technology per quantificare meglio l’impatto del programma sui pazienti diabetici.

“Sono necessarie molte più ricerche del genere”, ha affermato il dottor Seth A. Berkowitz, ricercatore e assistente professore di medicina presso l’Università della Carolina del Nord. Senza di essa, le agenzie governative, le assicurazioni, i sistemi ospedalieri e altri grandi finanziatori non saprebbero come utilizzare al meglio i programmi alimentari per curare il diabete. “Impareremo molto nei prossimi anni su quale tipo di intervento funziona”, ha detto Berkowitz. Non è coinvolto nello studio del MIT.

Tom Shicowich, 61 anni, attribuisce al programma Geisinger il merito di avergli salvato la vita dopo che anni di diabete di tipo 2 incontrollato hanno portato all’amputazione del dito del piede e a malattie renali.

Ha detto che inizialmente non ha preso sul serio la sua condizione dopo che gli è stato diagnosticato il diabete di tipo 2 circa 15 anni fa. Inoltre non aveva molti soldi o sostegno, lavorando come commesso in un negozio di alimentari senza assicurazione sanitaria. Ha rinviato le cure mediche, ha detto, e la sua dieta era povera. “Non potevo permettermi di essere sano”, ha detto. “Ho vissuto fuori dalla sezione congelatore al negozio di alimentari.”

Il suo medico gli ha scritto una delle prime prescrizioni per la Fresh Food Farmacy nel 2016 e in pochi mesi ha perso oltre 60 libbre. I suoi livelli di glucosio nel sangue sono scesi a un livello più gestibile.

Shicowich ora lavora diversi giorni alla settimana come part-time retribuito presso il negozio Geisinger a Shamokin. Aiuta anche a condurre un corso di sei settimane per gli iscritti sulla nutrizione, la pianificazione dei pasti e la gestione del diabete. Al telefono, esorta gli altri pazienti diabetici a controllare regolarmente la glicemia e descrive le opzioni per i pasti della settimana, incoraggiando le persone a provare nuove ricette, come una crosta di pizza al cavolfiore e un’insalata con barbabietole, carote e mele.

Molti di loro gli fanno domande che potrebbero non sentirsi a proprio agio nel chiedere a un medico o un’infermiera. “Sono nei loro stessi panni”, ha detto. “Qualcuno mi ha chiesto che cosa sono i broccoli.”

All’inizio di quest’anno, Lisa Fiorini, 54 anni, stava riempiendo il suo carrello della spesa alla Fresh Food Farmacy di Scranton. Con diagnosi di diabete di tipo 2 a 20 anni, ha detto che per anni l’unico consiglio dietetico che ha ricevuto è stato quello di evitare lo zucchero.

Da quando si è unita al programma Geisinger due anni fa, ha detto Fiorini, comprende meglio l’importanza delle carni magre, dei cereali integrali e dei latticini a basso contenuto di grassi nell’aiutarla a gestire la sua malattia. Il suo obiettivo a lungo termine è ridurre la dipendenza dall’insulina e da altri farmaci per il diabete.

“Prima non mi venivano dati gli strumenti per fare quello che dovevo fare”, ha detto Fiorini.

Bisogni primari insoddisfatti

L’area di Springfield, Ohio, servita dalla clinica Rocking Horse, porta i segni di un prolungato abbandono: case sbarrate, vetrine chiuse e strade piene di buche. I ristoranti fast-food sono abbondanti. All’inizio del 2020, il negozio di alimentari Kroger locale ha chiuso, lasciando l’area senza supermercato fino all’apertura di Groceryland questo mese.

Rocking Horse ha lanciato il suo programma alimentare pilota di tre mesi all’inizio di quest’anno con una sovvenzione di circa $ 6.000 da un assicuratore privato Medicaid e donazioni da una banca alimentare locale. Zyrene Marsh, un’infermiera professionista del Rocking Horse che ha organizzato il programma Purple Apron, ha affermato di aver visto come l’insicurezza alimentare e la povertà hanno colpito i suoi pazienti diabetici e si è resa conto che i farmaci e la tecnologia non potevano soddisfare i loro bisogni sanitari di base.

“Nell’algoritmo dell’American Diabetes Association, ti dicono ogni singolo dettaglio su quale farmaco iniziare e se non funziona, cosa fai dopo”, ha detto Marsh. “Ma non ti dicono cosa fare se il tuo paziente … non riesce a trovare il cibo giusto da mangiare.”

Nelle sue attuali linee guida sul trattamento, l’American Diabetes Association afferma che “i programmi di prescrizione alimentare sono considerati pratiche promettenti per affrontare l’insicurezza alimentare integrando le risorse della comunità nelle strutture di assistenza primaria”. All’inizio di quest’anno, il gruppo di advocacy ha sostenuto un progetto di orto comunitario in Alabama per ampliare l’accesso a frutta e verdura per i pazienti con diabete di tipo 2 e le loro famiglie.

Moss ha particolarmente apprezzato il set di coltelli e la friggitrice ad aria che ha ricevuto nell’ambito del programma: lussi che non avrebbe potuto permettersi da sola.

La clinica Rocking Horse ha originariamente arruolato 20 pazienti nel suo programma di tre mesi. Alcuni si sono ritirati perché si sono ammalati troppo per partecipare, ricoverati in ospedale o spesso al pronto soccorso. Altri hanno deciso che non avevano bisogno dell’aiuto.

Tra i 12 che hanno completato il programma c’era Moss. Marsh l’aveva trattata e sapeva che era perfetta per il programma.

A Moss è stato diagnosticato il diabete di tipo 2 nel 2015. Successivamente, la sua malattia è stata pericolosamente incontrollata per la maggior parte del tempo. Il suo punteggio A1c – una misura della glicemia media nei tre mesi precedenti – era superiore all’11%. Le linee guida mediche considerano un punteggio del 9% o superiore come fuori controllo; più alto è il numero, peggio è.

Moss ha detto che mangiava sempre gli stessi cibi malsani e raramente provava qualcosa di nuovo. Quando la pandemia ha colpito, aveva paura di avventurarsi fuori, limitandosi a viaggi veloci nei vicini fast-food.

Sono sorti altri problemi di salute. Il peggioramento del dolore alla schiena e all’anca ha portato alla diagnosi di un’infezione fungina alla colonna vertebrale. Ha trascorso cinque settimane in ospedale prima di tornare a casa nell’agosto 2020. Ha ancora mal di schiena e cammina con un bastone. Nell’aprile di quest’anno, Moss ha trascorso una settimana in ospedale con COVID-19. Mentre era lì, i suoi livelli di zucchero nel sangue sono aumentati ulteriormente. “L’anno passato non è stato carino con me”, ha detto.

‘Ero scioccato’

Moss ha abbracciato il programma Rocking Horse quando è iniziato il mese successivo. Ha rinunciato alla carne tranne che al pollo al forno. I panini dei fast food e le bibite erano fuori, così come i suoi preferiti di sempre: pollo fritto e purè di patate.

Al loro posto c’erano pasti a base di fagiolini, broccoli e cavoli alla francese. Lei e gli altri partecipanti hanno condiviso ciò che gli piaceva e non gli piaceva delle consegne di cibo e delle lezioni. Le idee creative per le insalate sono state un successo. I tacos di pesce sono stati accolti con scetticismo.

Anche l’attrezzatura ricevuta da Moss è stata di grande aiuto. Ha particolarmente apprezzato il set di coltelli per tagliare le verdure e la friggitrice ad aria per cucinare il pollo, lussi che da sola non si sarebbe potuta permettere. Riceve buoni pasto e copertura sanitaria attraverso Medicaid, il programma assicurativo del governo per i poveri.

I primi risultati del programma Rocking Horse sono stati incoraggianti. Otto dei 12 partecipanti che lo hanno completato avevano un punteggio A1c più basso. Inoltre, meno di loro hanno riferito di aver avuto insicurezza alimentare in seguito.

Moss ha fatto particolarmente bene. Ha detto che mentre manteneva la sua dieta, si sentiva meno letargica e riacquistava una certa mobilità, permettendole di stare al passo con suo nipote di 3 anni. Il suo punteggio A1c è sceso al 9,3% a giugno, un mese dopo l’inizio del programma, e poi al di sotto dell’8% dopo averlo completato. “Sono rimasto scioccato che fosse così basso”, ha detto Moss. All’appuntamento del suo medico il 16 dicembre, il suo A1c era ancora al di sotto dell’8%.

Spera di poter mantenere il suo punteggio A1c in un buon intervallo abbastanza a lungo da consentire al suo medico di toglierle i due farmaci per il diabete. Ha detto che i buoni pasto le permettono di permettersi il tipo di cibo che le ha fatto conoscere il programma Cavallo a dondolo. “Finalmente il mio diabete viene gestito bene”, ha detto. “Faccio molta attenzione alle calorie e ai carboidrati sulle scatole ora quando vado a fare la spesa. Anche mia figlia mangia più sano come me. Questo è un vantaggio”.

Rocking Horse prevede di arruolare più pazienti a Springfield e di espandersi in una contea vicina a febbraio. Spera che, man mano che le precauzioni contro la pandemia si attenueranno, possa offrire l’apprendimento di persona e dimostrazioni di cucina per migliorare la partecipazione e i risultati complessivi.

La dottoressa Yamini Teegala, chief medical officer di Rocking Horse, ha affermato che la clinica finanzierà l’espansione per ora, ma che spera che Medicaid e altri assicuratori alla fine copriranno tali programmi alimentari e rimborseranno gli operatori sanitari per il tempo che dedicano a loro. Ha affermato che l’attuale modello di rimborso non riesce a investire in servizi di prevenzione per i pazienti diabetici e che i medici come lei possono fare solo così tanto durante gli appuntamenti di routine.

“Un farmaco su prescrizione ha un impatto su un individuo”, ha detto Teegala. “Cibo e abitudini alimentari sane influenzano le comunità per le generazioni a venire”.