Il diabete può portare a problemi alle ossa?

Ann V. Schwartz, PhD, è professoressa di epidemiologia e biostatistica presso l’Università della California, San Francisco, School of Medicine. In qualità di esperta di salute delle ossa nelle persone con diabete, condivide le sue opinioni sul rischio di fratture e altri problemi ossei nelle persone con diabete di tipo 1 e di tipo 2 e offre consigli su screening e prevenzione.

D: Le persone con diabete sono più a rischio di problemi alle ossa rispetto alle persone senza diabete?

R:  Sì, sia gli uomini che le donne con diabete, principalmente quelli di mezza età e più anziani, hanno più problemi alle ossa rispetto alle persone senza diabete. Questi problemi includono le fratture, che sono le principali cause di disabilità negli Stati Uniti, quindi è un’importante preoccupazione per la salute pubblica.

Gli anziani sono particolarmente a rischio di fratture, in parte perché hanno maggiori probabilità di cadere rispetto ai giovani. Il rischio è particolarmente evidente negli anziani con diabete di tipo 1. Ad esempio, il rischio di frattura dell’anca è del 500% superiore a quello degli anziani senza diabete. Il rischio è più modesto negli anziani con diabete di tipo 2, circa il 30% in più.

D: Perché le persone con diabete a volte sviluppano problemi alle ossa?

R: I meccanismi esatti per la cattiva salute delle ossa nelle persone con diabete non sono chiari. Per una data densità minerale ossea (BMD), l’osso diabetico tende ad essere più fragile e ci sono molte ricerche in corso per capire perché. È possibile che i cambiamenti nel metabolismo e nella struttura dell’osso, così come la BMD, possano peggiorare la qualità dell’osso.

Un fattore è l’uso di tiazolidinedioni (TZD), medicinali per le persone con diabete di tipo 2, che raddoppiano il rischio di frattura nelle donne . Collegamento esterno NIH . Gli operatori sanitari non vorrebbero utilizzare un TZD in un paziente che è già ad alto rischio di frattura. Altri possibili meccanismi includono

• • un accumulo di prodotti finali della glicazione avanzata (AGE), il risultato finale delle reazioni tra proteine ??e zucchero. Gli AGE si accumulano nel collagene osseo e possono indebolire le proprietà materiali dell’osso.
  • disfunzione vascolare. C’è un’ipotesi che il diabete abbia un impatto negativo sulla vascolarizzazione ossea, il che può portare a problemi come una maggiore porosità dell’osso corticale, lo strato protettivo esterno dell’osso.

D: Questi problemi differiscono tra le persone con diabete di tipo 1 e di tipo 2?

A: Il diabete di tipo 1 e di tipo 2 hanno effetti diversi sul  BMD  , ma entrambi possono portare a ossa fragili. Le persone con diabete di tipo 1 hanno spesso una BMD esterna più bassa rispetto a quelle senza diabete, quindi il loro rischio di frattura è più alto, come previsto. Tuttavia, la loro minore densità ossea non spiega del tutto il loro aumentato rischio di frattura. Anche altri fattori, come la malattia di lunga data, i livelli di glucosio nel sangue al di fuori dell’intervallo target e l’assunzione di insulina, possono svolgere un ruolo. La nostra comprensione di come questi fattori possano interagire non è chiara.

Nel diabete di tipo 2, hai questa strana situazione in cui molte persone hanno una BMD simile o superiore rispetto alle persone senza la malattia ma sono ancora a maggior rischio di fratture. Ciò ha portato alla ricerca di meccanismi sottostanti oltre alla BMD che rendono l’osso più fragile. Vale la pena notare che le persone con diabete sono più a rischio di caduta rispetto alle persone senza la malattia, e questo è probabilmente un altro motivo per un maggiore rischio di frattura.

D: Quali indicatori di problemi alle ossa dovrebbero cercare gli operatori sanitari?

R: Le persone con diabete hanno gli stessi fattori di rischio di frattura di tutti gli adulti. Questi fattori di rischio includono bassa BMD, cadute, età avanzata, essere donna, pregresse fratture, basso indice di massa corporea, ridotta attività fisica, uso di glucocorticoidi, fumo e consumo eccessivo di alcol.

Nei pazienti con diabete, ci sono altri fattori di rischio da cercare, come avere la malattia per 5 anni o più e livelli elevati di glucosio. Se i pazienti hanno ipoglicemia, aumenterà anche il rischio di cadute e fratture.

Sappiamo anche che alcune complicanze del diabete sono associate a un maggiore rischio di cadute e fratture. Queste complicazioni includono neuropatia periferica, problemi di vista, debolezza muscolare e malattie renali  . Sono tutti obiettivi per il trattamento.

D: Quali test possono raccomandare gli operatori sanitari per i loro pazienti diabetici?

R: È importante che i pazienti con diabete eseguano una scansione DEXA (assorbimetria a raggi X a doppia energia), il test standard per la BMD che predice la frattura nei prossimi 5 anni. Vuoi identificare chi è a rischio più alto e più basso e DEXA lo fa magnificamente nelle persone con e senza diabete.

Ad esempio, nelle persone senza diabete, un T-score di -2,5 o inferiore indica osteoporosi  ; un punteggio compreso tra -2,5 e -1,0 è l’osteopenia. Per le persone senza diabete, la terapia farmacologica per prevenire le fratture sarebbe considerata con un T-score inferiore a -2,5. Tuttavia, nelle persone con diabete, DEXA tende a sottovalutare il rischio di frattura. Gli operatori sanitari possono facilmente spiegarlo utilizzando un punteggio T di -2,0 anziché -2,5 come limite. Questo è il punto in cui dovrebbero prendere in considerazione la terapia farmacologica in un paziente con diabete. Allo stesso modo, quando si utilizza FRAX  , uno strumento complementare per la stima del rischio di frattura, diminuire il T-score inserito di 0,5. Quindi, se un paziente con diabete ha un punteggio T di -2,0, utilizzare -2,5.

L’accuratezza della previsione del rischio del paziente con FRAX può essere migliorata aggiungendo un punteggio dell’osso trabecolare (TBS) , un indice di microarchitettura ossea derivato dalla colonna lombare DEXA, ma non è necessario. Gli adulti con diabete hanno una TBS inferiore rispetto a quelli senza diabete, quindi la TBS può migliorare la previsione delle fratture nelle persone con diabete rispetto alla sola BMD.

È importante sapere che le persone con diabete di tipo 1 hanno un rischio maggiore di frattura, quindi dovrebbero sottoporsi a scansioni DEXA regolari. Non ci sono linee guida specifiche su quando iniziare; tuttavia, alcuni endocrinologi pediatrici raccomandano di iniziare le scansioni DEXA già nell’adolescenza se ci sono altri fattori di rischio. Sta a giudizio del professionista sanitario.

D: In che modo i pazienti possono prevenire o almeno ridurre al minimo i problemi ossei? Il controllo glicemico aiuta?

A: Siamo abbastanza sicuri che il controllo glicemico che non è nell’intervallo target aumenta il rischio di frattura. Collegamento esterno ACCORD BONE NIH , uno studio accessorio ACCORD su persone con diabete di tipo 2, non ha mostrato differenze significative nel tasso di cadute, fratture non vertebrali o BMD nei partecipanti che avevano uno stretto controllo glicemico (A1C mediana, 6,4%) rispetto a quelli che avevano controllo glicemico standard (A1C mediana, 7,5%). Una limitazione di questo studio era che abbiamo confrontato il controllo standard con il controllo intensivo. Ma negli studi osservazionali  , le persone con livelli di A1C dell’8% o superiori hanno un rischio maggiore di frattura, rispetto alle persone il cui livello di A1C è compreso tra il 6 e il 7%.

Il messaggio è che i livelli di glucosio al di fuori dell’intervallo target aumentano il rischio di frattura, quindi si desidera ottenere il livello di A1C di un paziente in un intervallo solido. Se sei preoccupato di aumentare il rischio di ipoglicemia negli anziani, potrebbe non essere così importante ottenere uno stretto controllo.

Prevenire le cadute e promuovere la forza ossea può aiutare a prevenire le fratture.  Le raccomandazioni per i pazienti includono l’esercizio regolare di attività fisica, inclusi esercizi di carico come camminare e esercizi di resistenza come il sollevamento pesi. Una corretta alimentazione, compresa un’adeguata assunzione di calcio e vitamina D  dal cibo e, se necessario, integratori, aiuta anche.

Non ci sono farmaci specificamente approvati per il trattamento dell’osteoporosi nelle persone con diabete, quindi gli operatori sanitari possono seguire le linee guida generali per il trattamento dell’osteoporosi . I bifosfonati, il trattamento di prima linea per l’osteoporosi, sono efficaci nel prevenire la perdita ossea e ridurre il rischio di fratture nelle persone con diabete.