È giunto il momento per lo screening universale, ma dobbiamo ancora risolvere alcuni problemi.
Qualche mese fa avrei messo in dubbio il valore dello screening universale per il diabete di tipo 1 perché non avevamo nulla da offrire alle persone a rischio di contrarre la malattia. Tuttavia, ora abbiamo un farmaco – teplizumab-mzwv – che può ritardare l’insorgenza del diabete di tipo 1. Questo è un progresso importante.
Lo studio Fr1da in Baviera, in Germania, ha dimostrato che il rischio di diabete di tipo 1 per le persone che risultano positive agli autoanticorpi è fondamentalmente lo stesso dei parenti delle persone con diabete di tipo 1 che risultano positive agli autoanticorpi e della maggior parte delle persone che svilupperanno il diabete di tipo 1 diabete non hanno un parente con la malattia. Quindi, per identificare la maggior parte delle persone a rischio, dobbiamo guardare nella popolazione generale.
Ci sono ancora molte domande senza risposta riguardo all’implementazione dello screening universale. Qual è il modo più economico ed efficiente per farlo? Come controlli così tante persone? Queste sono sfide che richiedono miglioramenti nelle nostre tecnologie, ma ci sono già progressi e strategie che potrebbero far funzionare tutto questo.
Alcuni gruppi hanno sostenuto di iniziare con lo screening genetico che restringe il numero di individui che richiedono realmente test sierologici di follow-up poiché la maggior parte di coloro che svilupperanno il diabete di tipo 1 hanno marcatori genetici che identificano il loro rischio. Nuovi punteggi di rischio genetico hanno perfezionato questa tecnologia e offrono stime più precise del rischio rispetto allo screening dei soli geni di istocompatibilità maggiori. Al contrario, ora esistono metodi per i test sierologici facili da eseguire e, poiché i costi diminuiscono, questa potrebbe essere un’opzione molto praticabile. Personalmente non ho tratto una conclusione sull’opportunità di iniziare con lo screening genetico o sierologico. Sono molto ansioso di sapere come andranno le cose con lo studio CASCADE e con altri.
C’è anche una domanda su a che età proiettare. Le raccomandazioni sono state per lo screening molto giovane, all’età di 2 anni e all’età di 4 o 5 anni. Ora, teplizumab è approvato per le persone a rischio di età pari o superiore a 8 anni, quindi in futuro l’età dello screening raccomandato potrebbe dipendere dal fatto che gli interventi possano essere offerti ai bambini più piccoli.
Inoltre, vi sono importanti considerazioni pratiche sull’implementazione dello screening. La maggior parte dei bambini non esegue regolarmente test di laboratorio quando sono molto piccoli. L’uso di macchie di sangue potrebbe ovviare alla necessità di un test che richiede prelievi di sangue, e questi potrebbero essere eseguiti da individui ovunque. Sono necessarie linee guida per il follow-up dei pazienti che risultano positivi. Ad esempio, che tipo di studi metabolici sono necessari ea quale intervallo dovrebbero essere eseguiti? Infine, se lo screening diventa più diffuso, i pazienti a rischio potrebbero non voler percorrere lunghe distanze per il monitoraggio o addirittura per ricevere terapie approvate. Poiché i soggetti a rischio non sono i “pazienti” che hanno contatti con gli endocrinologi, occorre ripensare a come e da chi possono essere somministrate nuove terapie.
La comunità endocrina deve affrontare queste domande mentre entriamo in una nuova era nella prevenzione del diabete di tipo 1.
Sì, a determinate condizioni.
Per lo studio PLEDGE, stiamo essenzialmente eseguendo uno screening universale ora e scopriamo che è fattibile nella pratica clinica utilizzando i nostri strumenti attuali in Sanford Health, che è il più grande sistema sanitario rurale negli Stati Uniti. Con lo screening, il nostro obiettivo era di estenderlo a tutta la nostra impronta e negli ultimi 2 anni siamo passati dall’operare in una clinica a 141 cliniche. Questo è possibile solo con l’automazione e l’innovazione e sfruttando l’infrastruttura di cui già disponiamo.
Attualmente, esaminiamo ogni bambino nella nostra impronta di età compresa tra 2 e 5 anni misurando gli anticorpi utilizzando una piattaforma di William Hagopian, MD, PhD, che ha il programma CASCADE. Misurare gli anticorpi non è particolarmente innovativo, ma il modo in cui lo stiamo implementando lo è. Altri studi clinici hanno utilizzato i coordinatori della ricerca per discutere lo screening e la partecipazione alla sperimentazione con i genitori, che è un’operazione ad alta intensità di lavoro.
Al contrario, utilizziamo il nostro sistema di cartelle cliniche elettroniche per identificare i bambini idonei che hanno un appuntamento imminente e il sistema invia automaticamente un invito al portale del paziente chiedendo loro di partecipare a PLEDGE. I bambini possono quindi entrare in clinica, fermarsi in un laboratorio e poi – boom! – abbiamo il nostro campione. I test sono di grado CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) e i risultati vengono comunicati a pazienti e fornitori tramite il sistema EMR. Se vengono trovati anticorpi, abbiamo impostato un protocollo di monitoraggio o il paziente può scegliere di entrare nel protocollo di monitoraggio TrialNet.
Quindi, lo screening della popolazione per il diabete di tipo 1 è pronto per la prima serata? Sì, ma è necessario un sistema sanitario integrato, come Sanford Health. Con PLEDGE, stiamo cercando di modellare come sarà lo screening universale quando farà parte delle cure standard. Abbiamo scoperto che si trattava di un lavoro pesante, ma si può fare.
Detto questo, ci sono molti pezzi che devono ancora essere sviluppati e perfezionati, e dobbiamo costruire più prove. Stiamo raccogliendo dati sull’efficacia in termini di costi, che è importante per i contribuenti, e stiamo discutendo di quale livello di evidenza l’International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) ha bisogno per implementare lo screening universale nelle sue linee guida. Una volta che sarà nelle linee guida ISPAD e adottato dalle linee guida Bright Futures dell’American Academy of Pediatrics, i pagatori presteranno attenzione, i test diventeranno più economici e sarà davvero pronto per la prima serata.
Come società, dobbiamo iniziare a pensare a questo perché prevenire è meglio che curare. Ora con teplizumab, abbiamo la capacità di identificare i bambini in cui possiamo ritardare la malattia così come quelli che sono a rischio e possiamo iscriverci a studi clinici che ci aiuteranno a trovare la prossima terapia o, si spera, un modo per prevenire il tipo 1 diabete del tutto. Se riusciamo a metterci senza lavoro, sarebbe una buona cosa.