ipoglicemia

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Variabilità della HbA1c “forte predittore” di ospedalizzazione per ipoglicemia

Tra i pazienti con diabete di tipo 1, ogni incremento dell’1% della variabilità dell’HbA1c ha quasi raddoppiato il rischio per la prima ospedalizzazione da ipoglicemia e si è associato a quasi quattro volte un rischio più elevato per l’ospedalizzazione ricorrente causa ipoglicemia. Tra quelli con diabete di tipo 2, questi rischi sono aumentati di oltre cinque volte, secondo i risultati di uno studio di controllo annidato. Da Journal of Diabetes and its Complications

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“L’HbA1c è stata associata ad una grave ipoglicemia, anche se la forma dell’associazione rimane controversa” , ha scritto Victor W. Zhong , uo specializzando presso l’Università della Carolina del Nord, Chapel Hill e colleghi. “Tuttavia, i dati relativi all’associazione tra variabilità HbA1c e ipoglicemia severa sono limitati e incoerenti”.

Zhong e colleghi hanno analizzato i dati dei pazienti ammessi all’ospedale per ipoglicemia iniziale o ricorrente, utilizzando i database di cura primaria del di ricerca clinica e i valori correlati alla cura secondaria delle statistiche ospedaliere nel Regno Unito. I casi includevano 193 pazienti con diabete di tipo 1 ammessi all’ospedale per un primo evento di ipoglicemia e 41 pazienti con diabete di tipo 1 per ipoglicemia ricorrente. Nei pazienti con diabete di tipo 2, i ricercatori hanno analizzato 1.361 casi di ospedalizzazione della prima ipoglicemia e 178 casi di successivi ricoveri per ipoglicemia. Tutti i casi erano correlati all’età, sesso e peso, con controlli che avevano il diabete ma mai hanno sperimentato l’ospedalizzazione da ipoglicemia. Per il diabete di tipo 2, casi e controlli sono stati anche abbinati in base all’uso corrente di insulina e di altri farmaci che riducono il glucosio. La variabilità HbA1c è stata determinata per deviazione standard di almeno tre risultati HbA1c. I ricercatori hanno applicato modelli logistici condizionali per determinare l’associazione della variabilità HbA1c con il primo e ricorrenti ricoveri per ipoglicemia.

Per i pazienti con diabete di tipo 1, i ricercatori hanno osservato un’associazione lineare tra la variabilità di HbA1c e la prima o ricorrente ricovero dell’ipoglicemia. Ogni incremento dell’1% della variabilità HbA1c è stato associato ad un rischio superiore del 90% per una prima ospedalizzazione con ipoglicemia (OR = 1,9, 95% CI, 1,25-2,89), mentre il rischio di ospedalizzazione da ipoglicemia ricorrente è aumentato del 392% (OR = 4,92 ; 95% CI, 1,17-20,61). Dopo aver regolato l’HbA1c media, il rischio è diminuito sia per la prima ospedalizzazione (OR = 1,77; 95% CI, 1,15-2,73) sia per ospedalizzazione ricorrente da ipoglicemia (OR = 2,75, 95% CI, 0,59-12,71).

Negli adulti con diabete di tipo 2, ogni incremento dell’1% della variabilità HbA1c è stato associato con un rischio maggiore del 556% per la prima ospedalizzazione da ipoglicemia (OR = 6,56, 95% CI, 3,88-11,08) e un aumento del rischio del ricovero ricorrente per ipoglicemia (OR = 6,73, 95% CI, 1,59-28,51). Dopo aver regolato l’HbA1c medio, anche il rischio di diabete di tipo 2 è diminuito sia per la prima ospedalizzazione (OR = 4.48; 95% CI, 2.54-7.88) sia per l’ospedalizzazione ricorrente da ipoglicemia (OR = 2.94, 95% CI, 0.6-14.49).

Negli adulti con diabete di tipo 2, i ricercatori hanno osservato un’associazione più forte tra la variabilità HbA1c e la prima ospedalizzazione da ipoglicemia nei pazienti che non usavano insulina o sulfoniluree, mentre l’associazione era simile tra gli utilizzatori di insulina corrente e quelli della sulfonilurea ( P <.0001). Per l’ospedalizzazione ricorrente da ipoglicemia, si è osservata un’associazione più forte negli utenti di insulina rispetto agli utilizzatori di sulfonilurea ( P = .07).
“La variabilità di HbA1c può essere un obiettivo importante per la prevenzione e la gestione dell’poglicemia nei pazienti diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2, Oltre a HbA1c”, hanno scritto i ricercatori, “prevenire la prima ospedalizzazione da ipoglicemia è importante perché l’associazione tra la variabilità HbA1c e e ricovero è rafforzata tra coloro che hanno hanno avuto episodi ipoglicemici in precedenza, in particolare negli utenti di insulina indipendentemente dal tipo di diabete”.

La ricerca rileva che ricoveri per ipoglicemia sono aumentati in Inghilterra di circa il 4% tra i govani adulti con diabete di tipo 1 e di mezza età, nonché gli adulti con diabete di tipo 2 periodo 1998-2013.

“Nel progettare terapie per ridurre il glucosio negli individui con diabete, i medici devono considerare l’influenza delle terapie designate sulla variabilità HbA1c, in particolare per le persone che già hanno un rischio elevato di sviluppare ipoglicemia grave”, ha dichiarato Zhong. “I nostri risultati implicano che l’obiettivo di ridurre o minimizzare la variabilità dell’HbA1c deve essere personalizzato, perché il nostro studio rivela un’associazione differenziale della variabilità dell’HbA1c con ospedalizzazione da ipoglicemia tra diabete di tipo 1 e di tipo 2 e tra gli utenti con diversi farmaci ipoglicemizzanti.”



Ipoglicemia: venendo al succo

Ipoglicemia è un termine medico che indica un fenomeno patologico causato da un basso livello di zuccheri (glucosio) nel sangue. L’ipoglicemia provoca una nutrita serie di effetti e sintomi, la maggior parte dei quali originata da uno scarso afflusso di glucosio al cervello, che ne riduce le funzioni cognitive (neuroglicopenia): questa diminuzione della funzione cerebrale può andare da un vago senso di malessere al coma e in rari casi alla morte. Una condizione di ipoglicemia può avere origine da molte cause diverse, e può accadere a qualsiasi età.

L’ipoglicemia è una delle manifestazioni più significative e frequenti nei diabetici, specie nella forma tipo 1 e nutrita è in materia la casistica presente sia in termini di letteratura scientifica che di racconti, commenti e altre testimonianze raccolte da pazienti, familiari, parenti e amici.

Per un singolo episodio ipoglicemico, se il diabetico è cosciente, può bastare l’assunzione di due bustine di zucchero dissolte in acqua con due fette di pane o simili, oppure succo di frutta zuccherato; se ha perso conoscenza è necessario fornire glucosio per endovena e/o glucagone, un ormone con azione antagonista che contrasta lo stato ipoglicemico.

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Un passo fondamentale per la riuscita dei soccorsi nei riguardi della persona diabetica, soprattutto nella confusione e concitazione di quei momenti è accertare la presenza di un qualche documento che identifichi lo stato di condizione patologica, esempio una placca identificativa, un badge o tessera, sia per non somministrare una quantità eccessiva di glucosio che non iniettargli insulina, in entrambi i casi l’iper-o ipoglicemia evocata potrebbe portare conseguenze più gravi della crisi.

Tra le altre cose spesso accade che nel pronto soccorso si facciano tutti i test clinici tranne proprio la glicemia.

Ogni diabetico cosciente nella fase di evoluzione verso l’ipoglicemia cerca e trova la sua strada per cercare di affrontarla e riportare i valori all’interno di una gamma accettabile.

Chi scrive ha trovato un ottimo prodotto “iperglicemizzante” in un estratto di frutta contenente uva e barbabietola melograno, queste bevande di frutta e verdura selezionata estratte a freddo, senza coloranti, conservanti, acqua né zuccheri aggiunti, Tramite l’utilizzo della High Pressure Processing, un processo di pastorizzazione ad alta pressione senza alterazioni termiche particolari, preserva gli ingredienti e le caratteristiche delle materie prime garantendo un prodotto microbiologicamente stabile.

Il risultato è un estratto non filtrato, che può avere del deposito sul fondo. Questo non è da considerarsi un difetto del prodotto, ma anzi una sua caratteristica intrinseca. È sufficiente agitare bene prima di consumare per ottenere un prodotto omogeneo da bere. E l’assorbimento metabolico è veloce con un rapido ritorno della glicemia all’interno di parametri “normali”.



Dammi il congegno che mi ingegno

Buongiorno, scusi mi incarta un flash glucose monitoring? No guardi in questo momento non lo tengo se vuole ne ho un altro al taglio, impiantabile. Beh ho spesso prurito per via dei tatuaggi e dei piercing preferisco un tradizionale con innesto sottocute a baionetta. Dialogo di fantasia in un prossimo futuro dove chi seguirà il diabetico probabilmente farà da venditore di dispositivi. Oggi fantasia ma un domani potrebbe diventare realtà.

L’italico Servizio sanitario nazionale (SSN) è fra i pochi “universalistici” rimasti in Europa, ma ancora per poco. La revisione della spesa e lotta a sprechi e corruzione non sono sufficienti. Il Sistema è sotto l’attacco di due forze: l’incremento dei bisogni associati alla cronicizzazione delle patologie negli anziani e l’innovazione tecnologica, che offre soluzioni di grande efficacia ma impone costi ingenti. E entrambi questi fattori hanno al centro la patologia diabetica. Nell’innovazione farmacologica, ad esempio, il 2015 ha segnato uno spartiacque, con l’arrivo dei dispositivi di massa per il rilevamento del glucosio in via continuativa (i sensori e il Libre in specie), che non sostituiscono il controllo tramite prelievo di sangue capillare dal dito. La Tresiba come il prossimo approdo di nuove famiglie di insulina che potrebbero migliorare il compenso glicemico, ma ad alto prezzo. Una terapia per il controllo del colesterolo con le statine costa al SSN circa 350 euro. I nuovi anticorpi monoclonati sostitutivi delle statine, usati in pazienti selezionati, costano 15 volte di più. Questa innovazione “costosa”, associata alle dinamiche demografiche, sarà presto insostenibile.

C’è bisogno di di garantire una sistematica valutazione dell’impatto generato da tutte le spese sanitarie (farmaci, dispositivi, procedure, programmi di sanità pubblica) in termini di sicurezza, efficacia e costo-efficacia per facilitare il disinvestimento da pratiche obsolete e a basso valore, così da liberare risorse per innovazioni il cui valore va accertato. Se nel caso del farmaco si tratterebbe di riorientare il lavoro dell’AIFA (Agenzia italiana del farmaco), per le tecnologie mediche e procedure è fondamentale l’avvio di un sistema nazionale di valutazione della tecnologia sanitaria, per circoscrivere la discrezionalità della decisione politica nei limiti dell’evidenza scientifica, per renderla più razionale e meno “emotiva”, incorporando in un processo trasparente e robusto la prospettiva di pazienti e cittadini.

Questo approccio, adottato negli ultimi 40 anni, dalla maggior parte dei Paesi industrializzati è stato previsto dalla Legge di Stabilità per il 2016 e dalla Legge di Bilancio per il 2017 ma stenta a decollare. Andare verso un modello a favore dell’evidenza scientifica garantirebbe scelte dì allocazione delle risorse pubbliche verso spese che assicurano il maggiore valore possibile in termini di salute.

Chi scrive ritiene assai improbabile il riuscire a salvare il Servizio Sanitario Nazionale, il quale altro non è che un accrocchio di sistemi e pratiche regionali, territoriali. Un ritorno alle mutue corporative parastatali è impossibile sempre per questioni di soldi.

Pertanto nei fatti si fanno e faranno strada percorsi assicurativi sanitari integrativi che porteranno gradualmente verso una assistenza sanitaria privatizzata e comunque garantita ai garantiti, ovvero portatori di reddito.

A conclusione fanno tenerezza i promotori della petizione per chiedere l’erogazione dei sensori a pioggia verso tutti i diabetici. Magari sarebbe più utili fare un manuale per la costruzione fai da te del sensore medesimo.



Insulina basale: due studi dimostrano efficacia di Degludec nel ridurre gli eventi ipoglicemici e migliorare il compenso nei diabetici di tipo 1 e 2


Il trattamento con l’insulina degludec rispetto a glargine U100 per 32 settimane ha prodotto un  ridotto tasso degli episodi d’ipoglicemia (zucchero nel sangue)  tra i pazienti con diabete di tipo 1 e 2, secondo due studi pubblicati da JAMA .In uno studio, Wendy Lane, MD, del Mountain Diabetes e Endocrine Center, Asheville, NC, e colleghi hanno assegnato in modo casuale 501 pazienti adulti con diabete di tipo 1 e almeno un fattore di rischio di ipoglicemia per ricevere insulina  degludec una volta al giorno e poi passare alla glargine U100 ( n = 249) o viceversa per due periodi di trattamento di 32 settimane. I pazienti sono stati randomizzati a mattino o alla sera nel dosaggio all’interno di ogni sequenza di trattamento.

Ipoglicemia, comune nei pazienti con diabete di tipo 1, è un grave ostacolo per raggiungere un buon controllo glicemico. L’ipoglicemia grave può portare al coma o alla morte.

Tra i pazienti randomizzati, 395 (79 per cento) hanno completato il processo. I ricercatori hanno scoperto che l’insulina degludec rispetto alla glargine U100 ha provocato una minore incidenza di episodi ipoglicemici sintomatici complessivi e di ipoglicemia notturna  sintomatica nel periodo di mantenimento di 16 settimane e una percentuale inferiore sperimentata d’ipoglicemia grave durante il periodo di mantenimento (10 per cento vs 17 per cento). I risultati sono stati coerenti se analizzati nel pieno periodo di trattamento di 32 settimane.

Un limite dello studio, il tasso di ritiro più elevato del previsto, potrebbe essere un risultato della natura impegnativa del processo, tra cui la sua durata 64 settimane, due trattamenti diversi, e l’utilizzo di una fiala e siringa.

In un altro studio, Carol Wysham, MD, della University of Washington School of Medicine, Spokane, e colleghi hanno assegnato in modo casuale 721 pazienti adulti con diabete di tipo 2 e almeno un fattore di rischio di ipoglicemia che sono stati precedentemente trattati con insulina basale con o senza farmaci antidiabetici orali per ricevere degludec una volta al giorno seguita da insulina glargine U100 (n = 361) o viceversa all’interno di ogni sequenza di trattamento. Lo studio ha incluso due periodi di trattamento di 32 settimane. L’ipoglicemia è un serio rischio per i pazienti insulino-trattati con diabete di tipo 2.

Tra i pazienti randomizzati, 580 (80 per cento) hanno completato il processo. I ricercatori hanno scoperto che il trattamento con l’insulina degludec rispetto alla glargine U100 ha comportato una riduzione statisticamente e clinicamente significativa  del tasso di ipoglicemia sintomatica complessiva e ipoglicemia notturna  sintomatica nel corso del periodo di mantenimento di 16 settimane. I risultati hanno mostrato un tasso significativamente più basso di ipoglicemia grave con insulina degludec. La proporzione di pazienti con ipoglicemia grave durante il periodo di mantenimento erano 1,6 per cento per l’insulina degludec vs 2,4 per cento per l’insulina glargine U100.



Regole base

Glicemia

Aspettando Gaudì e Godot che ci liberino dal fardello dei buchi nelle dita e iniezioni nelle chiappe e altre aree per fare l’insulina e controllare la glicemia, riepiloghiamo per quest’ultima alcune nozioni base.
La gestione del diabete può essere stressante. Il modo in cui ci si sente quando i livelli di glucosio nel sangue sono bassi o alto aggiunge stress. Poi ci mettiamo le nostre preoccupazioni derivanti dal possibile sviluppo di varie complicazioni, e il carico aggiuntivo nel trattamento che tali manifestazioni possono avere. Le strisce reattive per testare i livelli del glucosio nel sangue sono un componente chiave per il monitoraggio glicemico quotidiano del diabetico. Queste piccole strisce usa e getta di plastica possono sembrare insignificanti, ma forniscono un ruolo molto importante per la vita di noi diabetici nel tenere a “bada” la malattia. Nella grande maggioranza dei casi, ogni glucometro in uso ha un solo tipo di striscia reattiva abbinato e utilizzabile con lo stesso. Ci sono strumenti che consentono anche il test dei livelli dei chetoni nel sangue.
Come funzionano le strisce per il test?
Quando il sangue viene immesso sulla striscia reattiva, reagisce con una sostanza chimica chiamata glucosio ossidasi la quale produce acido gluconico dal glucosio nel sangue. All’altra estremità della striscia di test, il misuratore trasferisce una corrente sulla striscia reattiva. La striscia reattiva ha terminali elettrici che permettono allo strumento di misurare tale corrente tra i terminali.
La corrente tra i morsetti cambia a seconda del livello di acido gluconico che è stato prodotto. Il glucometro quindi utilizza un algoritmo reagente sul livello di glucosio nel sangue in base della differenza di corrente.
Alcune strisce reattive glicemia consentono la riapplicazione di più sangue per la stessa striscia reattiva, se necessario, durante la prova. La quantità di sangue richiesta da una striscia di test può variare tra i costruttori. Generalmente, è richiesto tra 0,4 microlitri a1 ml di sangue.
Alcune strisce reattive, non più comunemente utilizzati oggi, ma lo erano fino ai primi anni 80, non hanno bisogno di un glucometro. Quando il sangue viene posto sulla parte attiva della striscia e poi cancellato dopo un certo numero di secondi, il reagente cambia il colore e il risultato può essere ottenuto facendo corrispondere tonalità cromatica su di una scala colorimetrica presente a bordo della confezione delle strisce.
Strisce reattive
Per molti modelli, l’elemento è una striscia di materiale plastico con un piccolo punto impregnato di glucosio ossidasi e altri componenti. Ogni striscia è utilizzato una sola volta e poi eliminata. Invece alcuni altri modelli utilizzano tamburi, dischi, o cartucce che mantengono il materiale di consumo per delle prove multiple. È possibile utilizzare marchi famosi come Accu Chek attiva .
Codifica
Dal momento che le strisce reattive possono variare da lotto a lotto, molti modelli richiedono all’utente di inserire manualmente un codice collocato sul flacone delle strisce reattive o su un chip che viene fornito con la striscia stessa. Inserendo la codifica o chip nel misuratore di glucosio, lo strumento sarà calibrato a quella lotto di strisce reattive. Tuttavia, se il processo è effettuato in modo errato, la lettura del contatore può essere fino a 4 mmol / L (72 mg / dL) imprecisa.
Questo può mettere i pazienti a maggiore rischio di ipoglicemia. In alternativa, alcuni strisce reattive conservano informazioni del codice nella striscia; altri hanno il microchip nel flacone delle strisce che può essere inserito nello strumento. Questi ultimi due metodi riducono la possibilità di errore dell’utente. Le strisce One Touch ha standardizzato le strisce intorno ad un unico numero di codice, in modo che, una volta fissato, non vi è alcuna necessità di modificare ulteriormente il codice nei glucometri più vecchi e in alcuni più recenti.
Volume del campione di sangue
La dimensione della goccia di sangue necessaria per modelli diversi varia 0,3-1 microlitri. (I vecchi modelli necessari campioni sanguigni più grandi, definiti come una “goccia appeso” dal polpastrello.) Requisiti di volume più piccole riducono la frequenza delle punture improduttivi.
Sito alternativo d’esame
L’impiego di minori volumi di sangue ha permesso di provare zone alternative ai polpastrelli per il prelievo come: mani, avambraccio e facendo in modo di far riposare le predette aree da un eccessivo impiego.
Tempo di rilascio del risultato
I tempi per leggere il dato fornito dalla striscia reattiva può variare da 5 a 60 secondi a seconda dei modelli.
Display
Il valore del glucosio in mmol/l oppure mg/dl è visualizzato sul display digitale. L’unità di misura preferita varia a seconda del paese: mg / dl è preferito in Francia, Italia, Stati Uniti, Israele, Giappone e India. Mmol / L sono utilizzati in Australia, Canada, Regno Unito e Cina. La Germania è l’unico paese dove i medici operano abitualmente in entrambe le unità di misura. (Per convertire mg / dl a mmol / l, dividere per 18. Per convertire mmol / l in mg / dl, moltiplicare per 18.) Molti glucometri sono in grado di visualizzare entrambe le unità di misura; ci sono stati un paio di casi pubblicati [citazione necessaria] in cui un diabetico è stato ingannato e portato ad azioni sbagliate interpretando una lettura in mmol / l come a basso contenuto di mg / dl, o il contrario. In generale, se un valore è presentato con un punto decimale, è in mmol / l, senza un decimale è più probabile mg / dl.
Fattori che influenzano l’accuratezza dei risultati con le strisce reattive
È necessario buttare le strisce reattive obsolete, scadute o danneggiate. Conservare le strisce nel loro contenitore sigillato; tenerle lontano da fonti di calore ed umidità. Assicurarsi che le strisce siano compatibili col glucometro in uso. Mantenete il nostro glucometro e le strisce reattive a temperatura ambiente. Lavare e asciugare le mani e il sito del test a fondo prima di pungere la pelle.




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Diabete

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