Lo scorso 27 maggio avevo pubblicato questo articolo: I grassi alimentari, proteine, e l’indice glicemico (IG) modificano la glicemia postprandiale nel diabete di tipo 1, secondo una recensione pubblicata nel numero di giugno di Diabetes Care.
Kirstine J. Bell, dell’Università di Sydney, e colleghi hanno condotto una revisione sistematica alla base dei dati nutrizionali rilevanti per esaminare gli effetti di grassi, proteine, e l’indice glicemico sul controllo del glucosio postprandiale acuto nel diabete di tipo 1. I dati sono stati inclusi da tutti gli studi che hanno esaminato l’effetto di grassi, proteine, e GI (sette i precedenti).
I ricercatori hanno scoperto che il grasso, proteine, e GI modificano la glicemia postprandiale in modo consistente. L’effetto predominante dei grassi determina il ritardo postprandiale della reazione nella curva glicemica; in alcuni studi, s’è riscontrata una riduzione nella concentrazione di glucosio nel corso delle prime due o tre ore successive, forse a causa del ritardato svuotamento gastrico. Dieci altri casi identificati hanno esaminato i tempi d’azione delle dosi e boli d”insulina in base ai modelli richiesti per alto contenuto di grassi e / o di pasti ad alto contenuto proteico. Gli studi hanno indicato che più insulina era necessaria per i pasti ricchi di grassi / proteine ??rispetto a quelli con basso contenuto e quantitativi di carboidrati identici.
“Questi studi hanno importanti implicazioni per la pratica clinica e l’educazione del paziente e puntano verso la necessità di una ricerca focalizzata sullo sviluppo di nuovi algoritmi per il dosaggio dell’insulina in base alla composizione del pasto piuttosto che sul contenuto dei soli carboidrati,” scrivono gli autori.
Ed oggi pubblico il testo intero dello studio, con l’avvertenza che è rivolto sono per una lettura di massima in quanto gli argomenti trattati sono di competenza esclusiva dei medici diabetologi. Il testo intero dello studio è presente in Pub Med la banca dati di medicina on line del Governo USA naturalmente in lingua inglese. Buona lettura e vacanze!
Il ruolo delle proteine ??e grassi nella dieta e controllo glicemico del diabete di tipo 1: implicazioni per la gestione intensiva del diabete
Megan Paterson , Kirstine J. Bell , Susan M. O’Connell , Carmel E. Intelligence , Amir Shafat ,
Abastract
Un obiettivo primario della gestione del diabete di tipo 1 è stato in corrispondenza terapia insulinica prandiale con quantità di carboidrati consumati. Tuttavia, anche con l’introduzione di regimi insulinici intensivi più flessibili, le persone con diabete di tipo 1 ancora lottano per raggiungere un controllo glicemico ottimale. Più di recente, i grassi e proteine alimentari ??sono stati riconosciuti come aventi un impatto significativo sui livelli di glucosio nel sangue postprandiali. Grassi e proteine ??aumentano in modo indipendente le escursioni di glucosio postprandiale e insieme il loro effetto è additivo. Questo articolo esamina come i grassi e proteine nel pasto hanno un impatto pasto nella risposta glicemica post-prandiale e affronta gli approcci pratici per la gestione di questo problema nella pratica clinica. Queste intuizioni hanno implicazioni significative per l’educazione del paziente, nei calcoli della dose di insulina ai pasti e le strategie di dosaggio.
Introduzione
Una gestione insulinica intensiva e un buon controllo glicemico sono essenziali per la prevenzione delle complicanze del diabete acuto e a lungo termine e il benessere generale nelle persone con diabete di tipo 1. La terapia giornaliera multipla (MDI) comporta l’iniezione di insulina ad azione prolungata una o due volte al giorno (basale) e iniezioni di insulina ad azione rapida prima di ogni pasto. Questo rimane la forma più comune della terapia con insulina per il diabete di tipo 1; tuttavia, la terapia con microinfusore (IPT) sta diventando una forma sempre più popolare di terapia. Un’estensione di MDI e IPT è una terapia flessibile insulinica intensiva, che comporta il calcolo della insulina prima dei pasti sulla base di carboidrati (CHO) contenuti nel pasto e la glicemia pre-prandiale (BGL). La regolazione delle dosi di insulina in base all’assunzione dei CHO nei regimi insulinici intensivi ha dimostrato di migliorare il controllo glicemico, diminuire l’ipoglicemia e migliorare la qualità della vita. Tuttavia, anche con l’introduzione di regimi di insulina intensiva, insuline analogiche e quantificazione dei CHO, combinato con la variabilità glicemica giorno per giorno rimane un problema importante e i servizi di diabetologia non hanno visto i miglioramenti previsti nel controllo glicemico.
Uno dei fattori chiave che influenzano la media BGL e HbA1c è il BGL post-prandiale. I Bgl postprandiali hanno dimostrato di aumentare i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari nelle persone con diabete di tipo 1. Quindi, i fattori che aumentano il postprandiale BGL hanno il potenziale per aumentare HbA1c e il rischio di complicanze.
Anche se il CHO è il macronutrienti predominante nel colpire il livello glicemico postprandiale, recenti ricerche hanno dimostrato che i grassi alimentari e le proteine ??possono influenzare anche in maniera significativa il profilo glicemico post-prandiale, e regolando così la dose di insulina prandiale per questi macronutrienti può essere utile.
Continui risultati rilevati tramite i sensori glicemici dimostrano l’impatto dei macronutrienti sulla glicemia postprandiale.
Nella dieta il CHO è digerito in glucosio (e altri monosaccaridi) e trasportato nel flusso sanguigno, dove eleva direttamente la concentrazione di glucosio nel sangue. Poiché altri macronutrienti, tra cui proteine ??e grassi, hanno un impatto diretto sulla glicemia post-prandiale in soggetti sani, sono stati essenzialmente ignorato per determinare le dosi di insulina prandiali. Le prime ricerche nel 1980 hanno confermato questa relazione tra CHO e terapia insulinica nel diabete di tipo 1 utilizzando un pancreas artificiale. Intorno allo campo di interesse allo stesso tempo, non vi erano prove a suggerire che un alto contenuto di grassi e proteine nei pasti influenzassero il fabbisogno di insulina esogena nel diabete di tipo 1, ma questi sono stati in gran parte trascurati nell’entusiasmo per la conta dei carboidrati.
Ottimizzare il dosaggio dell’insulina per i grassi e proteine ??è un importante problema clinico e ??si raccomanda di comprendere una combinata 45-50% della dose giornaliera di energia (circa il 30% per i grassi e 15-20% per le proteine). Inoltre, le diete a basso-CHO (con conseguente aumento dei grassi e proteine) hanno recentemente ricevuto una grande attenzione dei media e stanno diventando sempre più popolari.
In questo articolo, pertanto, desideriamo porre l’accento sulla revisione dei dati che riguardano l’impatto glicemico di grassi e proteine ??e discutere le implicazioni cliniche e le strategie di dosaggio di insulina sui pasti nella gestione del diabete di tipo 1.
Grasso – Impatto glicemico
Diversamente da proteine ??o CHO, i grassi raramente vengono consumati isolatamente come singolo macronutrienti, pertanto, l’impatto del grasso è generalmente considerato in termini di capacità di modificare la risposta glicemica indotta dai CHO.
Nelle persone sane e con diabete di tipo 1, l’aggiunta di grassi per un pasto in CHO riduce la risposta glicemica nel periodo post-prandiale precoce (prima 1-3 h), ma estende la risposta glicemica nel giro di ore. Usando il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) i profili in 24 adulti sani non diabetici, Freckmann et al, hanno dimostrato che i pasti con un alto contenuto di grassi ha indotto un aumento più contenuto e una diminuzione più lenta di concentrazioni di glucosio post-prandiale di un alto contenuto di carboidrati a basso contenuto di grassi nel pasto.
Come con individui sani, l’aggiunta di grasso tende a diminuire la risposta glicemica nel periodo postprandiale precoce nelle persone con diabete di tipo 1, e quindi aumenta il rischio di ipoglicemia. Tuttavia, nel periodo post-prandiale in ritardo, pasti ricchi di grassi sono spesso causa di iperglicemia significativo della durata di diverse ore dopo il pasto. Questo iperglicemia è problematica per un buon controllo glicemico, in particolare dopo che i pasti ricchi di grassi sono spesso consumati per il pasto serale quando l’iperglicemia prolungata potrebbe non essere rilevato fino alla mattina seguente. Un recente studio dei fattori dietetici associati con ipoglicemia notturna negli adulti ha mostrato una significativa associazione con il post-cena combinato all’assunzione di grassi e più alti tassi di iperglicemia notturna ricorrente.
Diversi studi che esaminano gli effetti dei grassi nella dieta sono stati pubblicati negli ultimi anni. Abbiamo dimostrato che l’aggiunta di 35 g di grassi e 30 g di CHO inizialmente riduce l’escursione glicemica per fino a 90 minuti dopo il pasto ma poi aumenta significativamente la risposta glicemica postprandiale da 3 h in poi, con il BGL aumentato di 2,3 mmol / L a 5 h.
Meccanismi d’azione
A differenza di proteine ??o CHO, il grasso viene raramente consumato da solo come un unico macronutrienti. Triacilgliceroli (TAG) costituiscono oltre il 90% dei lipidi nella dieta umana, e questa recensione si concentrerà sul loro ruolo nella gestione dei Bgl.
I TAG possono influenzare la risposta glicemica nel diabete di tipo 1 da gluconeogenesi di glicerolo, un effetto diretto degli acidi grassi liberi (FFA), effetti su altri ormoni e sullo svuotamento gastrico.
Gluconeogenesi dal grasso
I grassi alimentari non vengono convertiti in glucosio in modo rilevante da essere computato. Gli acidi grassi sono metabolizzati in chetoni che non possono essere utilizzati in gluconeogenesi [ 30 ]. Al contrario, il glicerolo dall’idrolisi dei TAG può essere metabolizzato in piruvato e sintetizzato in glucosio. Tuttavia, il glicerolo costituisce solo 5-15% del peso del TAG (a seconda che gli acidi grassi sono nel TAG) e solo una parte del glicerolo, sarà convertita in glucosio con il resto entrantenella via glicolitica.
Effetto diretto degli acidi grassi
Gli FFA circolanti hanno un effetto diretto sulle cellule beta che causano un aumento della secrezione di insulina glucosio-stimolata, che è stato attribuito a interazioni con una proteina-recettore accoppiata G. Inoltre, gli FFA sono il legante per l’attivazione proliferante dei recettori dei perossisomi (PPARs). I tiazolidinedioni sono agonisti PPAR che vengono utilizzati nel trattamento del diabete di tipo 2. Vedere Grygiel-Gorniak per una revisione del PPAR.
Effetti dei grassi su altri ormoni
I grassi alimentari ha dimostrato di alterare il rilascio di altri ormoni che hanno un impatto sulla regolazione della glicemia compreso glucagone, glucagone-like protein 1 (GLP-1), inibitore gastrico polipeptide (GIP) e grelina.
In soggetti sani, quando il grasso si consuma da solo, il glucagone postprandiale e GLP-1 livelli aumentano, ma se il grasso è consumato con CHO, il glucagone e GLP-1 livelli non aumentano. Ladbroke ed altri hanno scoperto che quando gli adolescenti con diabete di tipo 1 consumano un alto contenuto di grassi e CHO a pasto, GLP-1, GIP e grelina aumentano. L’impatto dei grassi alimentari su altri ormoni va oltre lo scopo di questo articolo, e si rimanda ad altre recensioni.
Effetto del grasso sullo svuotamento gastrico
La consegna duodenale di sostanze nutritive è un fattore determinante di BGL. Poiché la capacità di assorbimento dei CHO dell’intestino tenue supera di gran lunga la consegna duodenale, lo svuotamento gastrico è un fattore limitante nella assorbimento del glucosio. Come lo stomaco si svuota ad una velocità costante di energia (8,4 kJ / min), l’aggiunta di grasso per un pasto ritarderà la velocità di svuotamento gastrico di CHO. L’aggiunta di grassi per un pasto CHO ritardato e riduce le risposte glicemiche e insulinemiche in individui sani [ 39 ]. Clegg et altri hanno dimostrato che in soggetti sani, la lunghezza della catena e la saturazione del grasso è importante e cambia la risposta glicemica a pasto.
L’impatto dei grassi sullo svuotamento gastrico del pasto successivo indipendentemente dal suo contenuto deve anche essere tenuta in considerazione, come i grassi alimentari dalla colazione hanno dimostrato di ritardare la velocità di svuotamento gastrico del successivo pasto ovvero il pranzo. Inoltre, l’assunzione di una dieta ricca di grassi per 1 settimana desensibilizza il transito intestinale e porta ad un più rapido svuotamento gastrico.
A causa dei grassi l’impatto sullo svuotamento gastrico, modificato dal contenuto di grasso nella dieta è utilizzato nella gestione della gastroparesi legata al diabete.
Proteina Impatto glicemico
Nei soggetti senza diabete, le proteine ??nella dieta non alterano la glicemia postprandiale, tuttavia, si stimola una significativa risposta insulinica postprandiale, che è richiesta per l’assorbimento degli amminoacidi. Al fine di mantenere l’euglycaemia, la proteina stimola contemporaneamente la secrezione di glucagone, promuovendo in tal modo il rilascio di glucosio epatico e la regolamentazione del BGL.
Al contrario, quando le persone con diabete di tipo 1 consumano proteine, c’è un aumento del Bgl postprandiale. Studi di confronto tra le risposte glicemiche post-prandiali ai pasti standard con pasti contenenti tra il 28 e il 57 g di proteine ??supplementari hanno dimostrato una significativamente più alta escursione glicemica e fabbisogno di insulina nel periodo post-prandiale 2-5 h nel diabete di tipo 1. Più di recente, il nostro gruppo ha esaminato l’impatto glicemico di proteine ??ingerite da sole (indipendente dai CHO e grassi) nei bambini e giovani adulti con diabete di tipo 1. Il consumo di ?75 g di proteine ha ??determinato un significativo e sostenuto ritardo postprandiale nell’escursione glicemica postprandiale tra i180-300 min rispetto ad una bevanda di controllo (acqua). Il picco BGL da ?75 g di proteine ??era simile a quella di 20 g di glucosio somministrato senza insulina; tuttavia, la forma della risposta glicemica era significativamente differente. A seguito della ingestione di proteine, il BGL solo ha cominciato a salire dopo 100 min e raggiunse l’apice BGL dopo 5 ore.
Questi risultati dimostrano che per le persone con diabete di tipo 1 l’aggiunta di ?28 g di proteine ??per un pasto misto o consumando ?75 g di proteine ??da sole è suscettibile di provocare una significativa e duratura iperglicemia postprandiale che inizia nel periodo successivo al pasto in ritardo (2-3 h) e proseguendo oltre 5 ore. Clinicamente, questo è importante per determinare se è necessaria l’insulina supplementare e, soprattutto, come calcolare in modo sicuro e distribuire questo aumento delle dosi.
L’ effetto iperglicemico postprandiale sostenuto dalle proteine ??potrebbe potenzialmente essere utilizzato per diminuire l’ipoglicemia notturna, però, la ricerca ha dimostrato come i pasti ricchi di grassi (che hanno anche sostenuto iperglicemia postprandiale) non ha impedito l’ipoglicemia notturna. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se i pasti ad alto contenuto proteico diminuirebbero l’ipoglicemia notturna.
Meccanismi di azione
Due meccanismi sono stati proposti con cui proteine ??della dieta possono provocare nel tempo e sosrenere escursioni glicemiche post-prandiali in persone con diabete di tipo 1: l’alterazione degli ormoni che colpisce l’omeostasi del glucosio e la conversione di aminoacidi in glucosio da percorsi gluconeogenici.
Alterazione di ormoni che influenzano l’omeostasi del glucosio
L’ingestione di un pasto ad alto contenuto proteico ha dimostrato di aumentare il circolante glucagone nel plasma sia in persone sane che con diabete di tipo 1. Nelle persone senza diabete, la stimolazione concomitante del glucagone contrasta gli effetti di rilascio di insulina indotta da proteine ??(pur permettendo all’insulina di trasportare gli amminoacidi nelle cellule), e, quindi, vi è un impatto minimo sulla glicemia post-prandiale. Tuttavia, nelle persone con diabete di tipo 1, questo aumento di glucagone nel plasma in assenza di insulina sufficiente ha dimostrato di causare iperglicemia postprandiale.
Il contenuto proteico del pasto influenza anche una serie di altri ormoni, come il cortisolo, l’ormone della crescita, IGF-1 e grelina, ma come questi cambiamenti ormonali influenzano successivamente i livelli di glucosio postprandiale è poco conosciuto. Pasti ad alto contenuto proteico producono un aumento delle concentrazioni di cortisolo, che a loro volta possono aumentare i requisiti di resistenza all’insulina e fabbisogni di insulina. I pasti ad alto contenuto di proteine ??e basso CHO producono un aumento dei livelli di ormone della crescita; tuttavia, quando il pasto contiene quantità significative di CHO, ormone della crescita è invariato o diminuito. I pasti ad alto contenuto di proteine ??aumento i livelli circolanti di IGF-1 e diminuiscono i livelli di grelina.
La conversione di aminoacidi in glucosio (gluconeogenesi)
Gli amminoacidi possono agire come fonte di energia per essere convertito in glucosio (acidi glicogeniche amminoacidi) o in corpi chetonici (aminoacidi chetogenica). Ci sono 20 amminoacidi che sono codificati da geni nucleari degli eucarioti, 13 sono esclusivamente glucogenici, 2 sono esclusivamente chetogenici e 5 sono glucogenici e chetogenici. Quindi, 18 dei 20 amminoacidi (90%) può essere convertito in glucosio. Gli amminoacidi esclusivamente glicogenici sono glicina, serina, valina, istidina, arginina, cisteina, prolina, alanina, glutammato, glutammina, aspartato, asparagina e metionina. Gli amminoacidi che sono sia glucogenici e chetogenici sono isoleucina, treonina, fenilalanina, tirosina e triptofano. Gli aminoacidi esclusivamente chetogenici sono leucina e lisina. Quando i livelli circolanti di insulina sono inadeguati, vi è un assorbimento di aminoacidi glicogenici dal fegato, aumentando così la gluconeogenesi e conseguente aumento del BGL nel plasma.
Uno studio condotto da Khan ed altri ha mostrato che 50 g di proteine ??ingerite comportato un ulteriore 9,7 +/- 5,7 g di glucosio in circolo oltre 8 h nei maschi adulti sani. Ciò dimostra che in peso, il 19,4% del totale delle proteine ??assunte può essere convertito in glucosio. Tuttavia, occorre considerare solo la quantità di glucosio che entra nella circolazione ignora la risposta ormonale indotta da proteine ??(come discusso sopra) e come qualche ulteriore quantità di insulina può essere necessaria per contrastare la conseguente diminuzione della sensibilità all’insulina.
In alternativa, Pa?kowska ed altri hanno proposto che 100 kcal di grasso / proteine ??richiede la quantità equivalente di insulina come 10 g di glucosio [ 16 , 59 ]. Usando questo rapporto (proteina contiene 4,1 kcal / g), 100 kcal di proteine ??= 24,4 g di proteine ??= 10 g di glucosio. Si tratta di circa il doppio della quantità di glucosio che Khan e colleghi hanno scoperto è stato prodotta da proteine ??in volontari sani. Questa apparente discrepanza può essere spiegata perché Khan e altri misurano la quantità di glucosio prodotto, mentre Pa?kowska la risposta clinica utilizzata (che spiegherebbe la produzione di glucosio e risposte ormonali). Kordonouri ha usato l’equazione Pa?kowska nei bambini con diabete di tipo 1 che utilizzano IPT e ha scoperto che, anche se il controllo glicemico è stato migliorato, il rischio di ipoglicemia postprandiale è stato triplicato. Questo suggerisce che ulteriori ricerche sono necessarie per determinare la quantità di insulina necessaria aggiuntiva necessaria a coprire la componente proteica di un pasto.
La combinazione di grassi e proteine
Sebbene sia proteine ??che i grassi possono aumentare in modo indipendente la glicemia postprandiale nel diabete di tipo 1, la maggior parte dei pasti contengono sia grassi che proteine, quindi è importante considerare l’impatto di questi nutrienti in combinazione. La nostra ricerca ha rivelato che quando entrambi grassi e proteine ??vengono aggiunti a un pasto, il loro impatto glicemico è additivo. L’aggiunta di 30 g di grasso da 30 g di CHO aumenta la glicemia di 1,8 mmol / L a 5 h, e, analogamente, l’aggiunta di 40 g di proteine ??per la stessa quantità di CHO aumentata glicemia di 2,4 mmol / L a 5 h. Tuttavia quando entrambe le sostanze sono state aggiunte al pasto, la risposta glicemica postprandiale è aumentata di 5,4 mmol / L, traendo la somma degli effetti dei due nutrienti individualmente.
I nostri risultati sono supportati da altri studi in letteratura. Neu et al. hanno mostrato che l’aggiunta di 82 g di proteine ??e 33 g di grasso da 70 g di proteine ??aumentano la risposta di glucosio del 40% nell’arco di 12 h, con differenze significative nella glicemia vista da 4 a 12 ore e la differenza picco osservata 6 ore dopo la pasto. Analogamente, Garcia-Lopez et al. hanno scoperto che il profilo di glucosio varia in modo significativo con il tempo quando entrambi grassi e proteine ??sono stati aggiunti a un pasto CHO. Quando il pasto a basso contenuto proteico / grasso è stato consumato, il picco BGL è stato raggiunto dopo 1 ora e restituito al basale da 3 ore. Tuttavia, quando il grasso e proteine ??sono stati aggiunti allo stesso pasto, il picco BGL viene ritardato di 30 min ma rimane elevata per il resto della sessione di prova 3 he non ritorna nella basale.
Dosaggio dell’insulina per grassi e proteine
Poiché sia i grassi e proteine determinano l’aumento della glicemia postprandiale oltre che i soli CHO, strategie efficaci per regolare le dosi di insulina sono necessarie per questi macronutrienti. È importante notare che, in pratica, le persone consumano pasti composti contenenti combinazioni di CHO, proteine ??e grassi, e di conseguenza, l’impatto globale di questi macronutrienti su postprandiale BGL deve essere considerato piuttosto che l’effetto sui singoli nutrienti. Nel determinare come amministrare l’insulina per i pasti con i vari CHO, grasso e / o contenuto proteico, è importante considerare gli effetti in termini di gestione sia primi che dopo le tardive risposte glicemiche post-prandiali.
Controllare la risposta postprandiale glicemica immediata
Gestire il periodo post-prandiale precoce è il primo passo per la regolazione dei pasti nelle dosi di insulina, come modifiche implementate qui avranno portata sugli effetti per il periodo post-prandiale in ritardo.
Per pasti ad alto contenuto di CHO, controllando l’immediato aumento glicemico postprandiale è importante come un aumento del picco di glucosio iniziale può aumentare l’intera escursione postprandiale. Ad esempio, un aumento della risposta precoce postprandiale da 2 mmol / L, con un conseguente aumento BG in tutti i tempi, potrebbe risultare in un 2-3 × volte maggiore escursione glicemica. Ciò è particolarmente vero per i pasti anche contenenti quantità significative di grassi e proteine, che aumenteranno ulteriormente il periodo post-prandiale in ritardo.
La modifica del calendario del bolo insulina per minimizzare la risposta immediata postprandiale è stato studiata, tuttavia, non nel contesto di alto contenuto di grassi e / o pasti ad alto contenuto proteico. Sebbene l’immediato aumento postprandiale è smorzata dopo un pasto ad alto contenuto di grassi, vi è ancora la necessità di insulina per coprire la componente CHO del pasto. Pertanto, a parere dell’autore, ritardando l’iniezione di insulina per i pasti ricchi di grassi causerebbe una inaccettabile iperglicemia postprandiale. Guardando la tempistica del bolo insulinico si è dimostrato che dare il bolo di insulina prima di iniziare a mangiare fornisce un controllo glicemico superiore rispetto a ritardare il bolo di insulina. Al contrario, per i pasti ad elevato apporto di CHO anche contenenti grassi e proteine, due studi hanno dimostrato che la somministrazione di insulina 15 minuti prima del pasto è stato in grado di migliorare il controllo del picco postprandiale iniziale, riducendo significativamente il picco BGL. Tuttavia, in pratica, di dosaggio 15 min prima di un pasto può risultare troppo oneroso per alcuni pazienti e può comportare la dimenticare la dose d’insulina. Come per tutte le raccomandazioni nella gestione del diabete, la consulenza dovrebbe essere adattata per l’individuo.
Per i pazienti che utilizzano IPT, il modello di erogazione di insulina può essere regolato per corrispondere meglio il fabbisogno di insulina. Il bolo per un pasto può essere somministrato come bolo standard (dove l’intera dose viene somministrata entro 5 min), un bolo esteso (in cui la dose è infuso ad una velocità costante per un numero scelto di ore) o un bolo combinazione (se una percentuale della dose viene consegnata immediatamente e il rimanente viene infusa continuamente come un bolo esteso). Tuttavia, non tutti i boli sono in grado di controllare l’immediato aumento postprandiale. Chase et al. hanno scoperto che boli estesi non controllavano l’aumento immediato del glucosio postprandiale con un pasto ricco di grassi. Lopez et al hanno cercato di ottimizzare l’ampiezza (altezza dell’onda) del bolo esteso ma non era no in grado di controllare l’immediato aumento del glucosio postprandiale rispetto al bolo standard.
L’ipoglicemia nel periodo post-prandiale precoce è anche una preoccupazione per pasti a basso apporto di CHO contenenti quantità significative di proteine ??e / o grassi, per cui i pazienti spesso segnalano ipoglicemia subito dopo il pasto quando l’insulina è dosata in anticipo. Ciò è probabilmente dovuto alla mancata corrispondenza tra l’insulina ad azione rapida e il svuotamento gastrico ritardato seguente la risposta glicemica e l’effetto ritardato provocato da grassi e proteine. Per questi pasti, la dose iniziale di insulina deve essere ridotta in anticipo ma potenzialmente aumentata in quest’ultima fase, con la dose totale erogata per un periodo prolungato da abbinare l’assorbimento alimentare.
Cambiare il tipo di insulina erogata è un’opzione per ridurre il rischio di ipoglicemia precoce con MDI. A nostra conoscenza, non esistono studi di confronto tra insulina regolare con insulina ad azione rapida (come aspart o insulina lispro) per alto contenuto di grassi e / o di pasti ad alto contenuto proteico. Tuttavia, in teoria, l’insulina regolare con la sua lenta insorgenza d’azione e durata d’azione può offrire un vantaggio in pasti ad alto contenuto di grassi, dove lo svuotamento gastrico è in ritardo e il rialzo iniziale del glucosio postprandiale risulta smorzato.
Controllo della risposta glicemica postprandiale tardiva
Causa grassi e proteine ??la glicemia continua ad aumentare 8-12 ore dopo l’ingestione pasto. Per coprire questo esteso effetto glicemico di grassi e / o proteine, la durata dell’effetto dell’insulina deve essere esteso e la dose totale può essere necessario aumentarla.
Si discute molto su come ulteriore dosi di insulina devono essere calcolate e la quantità di proteine ??o grassi deve essere consumata prima di adeguare le dosi d’insulina. Due differenti algoritmi sono stati proposti per calcolare insulina con la presenza di proteine e grassi nel pasto. Pankowska et al. hanno proposto che la dose di insulina per 10 g di CHO dovrebbe essere equivalente alla insulina necessaria per ogni 100 kcal di grasso / proteine. In alternativa, Brand-Miller et al. hanno proposto un indice di insulina cibo, che è una misura della risposta insulinica postprandiale di alimenti in soggetti sani, come base per determinare dosi di insulina nel diabete di tipo 1 nei pasti. Tuttavia, entrambi i metodi hanno portato a una significativa ipoglicemia postprandiale e richiedono ulteriori ricerche.
Studi ad anello chiuso hanno suggerito che per alto contenuto di grassi e / o ad alto contenuto proteico nei pasti, la dose di insulina deve essere aumentata del 42% fino al 125%. Wolpert et al. ha rivelato un aumento medio dose di insulina del 42% è stato necessario per un pasto ricco di grassi (60 g di grassi) rispetto al pasto a basso contenuto di grassi (10 g di grassi), tuttavia, ai pazienti è stato dato di sperimentare ancora iperglicemia significativa dopo il pasto ricco di grassi, e il dosaggio è probabile che sia sottostimato. Soprattutto se c’era una ampia variazione nell’aggiustamento della dose necessaria per coprire il pasto ricco di grassi (range -17 a +108%), evidenziando l’importanza della consulenza individualizzata. Un successivo studio di questo gruppo ha usato modellazione predittiva per ottimizzare la dose di insulina in pazienti che assumono terapia con microinfusore per l’aggiunta di 35 g di grassi e 32 g di proteine ??per un pasto, trovando un aumento medio dose di insulina del 78%, utilizzando una combinazione onda con 30/70% da dividere in 2,4 h. Allo stesso modo, c’era una ampia variazione nella crescita della dose totale (38-125%) e la divisione ottimale e la durata (range 20/80% al 50/50% e 2-3 ore).
Poiché insulina ad azione rapida somministrato in bolo normale non durerà abbastanza a lungo per coprire la lunga coda causata da proteine ??e grassi, alterando il modello di consegna di insulina (ad esempio, il tipo di bolo) può aiutare con il controllo in ritardo iperglicemia postprandiale nei pazienti che usano IPT. Boli estesi sono anche inefficaci per l’alta percentuale proteica / pasti grassi, in quanto sono in grado di controllare l’immediato aumento postprandiale BGL, anche se il tasso di crescita è smussato. Attualmente, la forma più efficace di bolo per microinfusore d’insulina nei pasti contenenti proteine ??e / o grasso è il bolo a onda doppia. Jones et al. hanno dimostrato che a fronte di un bolo standard, un bolo a onda doppia riduce significativamente la media BGL e migliora la quantità di tempo trascorso all’interno del normale intervallo BGL per un alto contenuto di grassi pizze a pasto. Analogamente, Chase et al. ha anche scoperto che la combinazione delle onde da il miglior controllo glicemico post-prandiale a seguito di una pizza e tiramisù in pasto ricco di grassi. Ad oggi, non ci sono studi che esaminano la divisione ottimale di insulina tra i componenti immediati ed estesi di bolo per combinazione onde. Tuttavia, gli studi hanno utilizzato il 50% di insulina somministrata immediatamente e il 50% in quanto bolo esteso, e questo può essere impiegato come un punto di partenza nella pratica e aggiustato secondo necessità. La durata è stata trovata per avere un profilo glicemico migliorato quando la durata del bolo è aumentata da 4 a 8 h.
L’estensione del tempo di azione dell’insulina è più problematica per i pazienti che utilizzano MDI. Teoricamente, l’iniezione di insulina potrebbe essere data in bolo split con due iniezioni separate: una iniezione prima del pasto e l’altro dato 1 ora dopo il pasto. Tuttavia, questo metodo deve essere analizzato per determinare la sua efficacia nella pratica.
Per piccoli pasti e spuntini, grandi aggiustamenti di dosi di insulina potrebbe non essere necessari. Wilson et al. a fronte di un basso contenuto di grassi (30 g CHO, 2,5 g di proteine, 1,3 g di grassi; 138 kcal) e un alto contenuto di grassi (30 g CHO, 2 g di proteine, 20 g di grassi; 320 kcal) lo spuntino prima di coricarsi ha dimostrato che nel corso di 8-h periodo durante la notte, la BGL media a seguito della merenda a basso contenuto di grassi era 8,7 e 9,5 mmol / L in seguito all’alta percentuale di grassi in spuntino. In questo scenario con uno spuntino ad alto contenuto di grassi (piuttosto che un grande pasto), un bolo standard per la componente CHO e temporaneo aumento del 10% durante la notte basale sembrerebbe appropriato.
Conclusione
Anche se CHO è il fattore principale che influenza la risposta glicemica ad un pasto, grassi e proteine ??hanno un notevole impatto sulla glicemia post-prandiale in persone con diabete di tipo 1, 2-8 ore dopo l’ingestione. Strategie insulina per controllare l’impatto glicemico di un alto contenuto di grassi e ad alto contenuto proteico nei pasti richiedono ulteriori indagini, ma la letteratura suggerisce di aumentare la dose di insulina e distribuendo l’insulina utilizzando una combinazione d’onda doppia per almeno 2 ore di durata migliora il controllo glicemico post-prandiale. Sono necessarie ulteriori ricerche per produrre un approccio pragmatico a grassi e proteine ??che possa essere utilizzato nella pratica clinica.