Trapianto del pancreas: domande e risposte

Criteri di consenso, l’educazione potrebbe aumentare l’assorbimento del trapianto di pancreas nel diabete

Le probabilità di sottoporsi con successo a un trapianto di pancreas per le persone con diabete sono aumentate negli ultimi anni, ma il numero di adulti sottoposti alla procedura sta diminuendo, secondo un articolo di revisione.

Uno studio pubblicato sull’American Journal of Transplantation nel 2016 ha descritto in dettaglio un costante aumento del tasso di sopravvivenza delle persone che subiscono un trapianto simultaneo di pancreas e rene e di coloro che hanno un trapianto di pancreas dopo un trapianto di rene. Anche la percentuale di coloro che avevano un pancreas funzionante dopo qualsiasi tipo di trapianto è aumentata dal 1999-2003 al 2009-2013.

Le percentuali di successo del trapianto di pancreas sono aumentate negli ultimi 20 anni, ma il numero di adulti sottoposti alla procedura negli Stati Uniti è diminuito. Un rapporto pubblicato su Current Opinion in Organ Transplantation nel 2016 ha rilevato che il numero di trapianti di pancreas negli Stati Uniti ha raggiunto il picco nel 2003 prima di diminuire costantemente dal 2004 al 2013.

Il calo dei tassi di intervento chirurgico è continuato negli ultimi anni. In una recensione pubblicata su The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , Jonathan A. Fridell, MD, FACS , professore di chirurgia, capo della chirurgia dei trapianti addominali e direttore dei trapianti di pancreas presso la Indiana University School of Medicine, e colleghi hanno scritto che dal 2005 al Nel 2021 negli Stati Uniti, il numero di trapianti simultanei di rene e pancreas è diminuito del 9%, i trapianti di pancreas dopo il trapianto di rene sono diminuiti dell’85% e i trapianti di pancreas da soli sono diminuiti del 63%. Diminuzioni simili sono state osservate anche in altri paesi.

“Il trapianto di rene e pancreas è stato uno standard di cura riconosciuto per alcune popolazioni di pazienti da più di 20 anni, il solo trapianto di pancreas per poco meno”, ha detto Fridell. “Non c’è una terapia che faccia concorrenza a loro per i pazienti che hanno le indicazioni giuste. Tuttavia, quando guardiamo alle linee guida per la gestione dei pazienti con nefropatia diabetica e alle linee guida per i pazienti con diabete, molto spesso questi percorsi terapeutici non vengono esplorati. Penso che sia perché c’è la speranza che ci sarà qualcosa di meglio che arriva, c’è la convinzione che la terapia insulinica debba essere in grado di funzionare e c’è la preoccupazione che si tratti di un’operazione potenzialmente morbosa.

Ne abbiamo parlato con Fridell dei benefici e dei rischi del trapianto di pancreas per le persone con diabete, dei fattori alla base del declino dei trapianti negli ultimi anni e dei motivi per cui gli operatori sanitari dovrebbero istruire meglio le persone con diabete di tipo 1 o di tipo 2 che potrebbero essere candidate per la procedura .

Pancreas

Hellen: Puoi fornire qualche informazione sul trapianto di pancreas per quanto riguarda le persone con diabete? Quali sono alcuni dei vantaggi e dei rischi di questa procedura?

Fridell : Il trapianto di pancreas non è una novità. Il primo trapianto di pancreas è stato eseguito alla fine degli anni ’60 presso l’Università del Minnesota. Nell’operazione, aggiungi un pancreas in più, non togli il pancreas originale, gli dai un secondo. Il punto è che se qualcuno non sta producendo abbastanza insulina per regolare il glucosio, se gli dai un pancreas in più, dovrebbe produrre l’insulina di cui ha bisogno. È molto simile al modo in cui aggiungiamo un rene quando qualcuno non sta producendo urina abbastanza o abbastanza buona; in questo modo possiamo farli uscire dall’insufficienza renale e dalla dialisi.

I rischi sono che si tratti di un’importante operazione addominale. Ogni volta che fai un trapianto di organi, c’è il rischio che l’afflusso di sangue si coaguli. Per i trapianti di pancreas, è probabilmente leggermente più comune che per altri tipi di trapianti. Inoltre, il pancreas è attaccato all’intestino, molto raramente alla vescica, quindi c’è il rischio che gli attacchi possano fuoriuscire. Ma tutte queste sono complicazioni non comuni.

Le complicazioni sono tipicamente pericolose per l’innesto, il che significa che puoi perdere il pancreas a causa loro. Possono essere, ma di solito non sono, pericolose per la vita. E poi ci sono i rischi dell’immunosoppressione permanente. Quindi, invece del rischio di diabete in cui i pazienti potrebbero avere perdita della vista o perdita degli arti o perdita della funzione renale, lo scambiano con l’immunosoppressione, che ha tossicità e mette i pazienti a rischio di infezioni opportunistiche e tumori.

La maggior parte delle volte eseguiamo trapianti di pancreas insieme a un altro organo, con la logica che poiché sono impegnati nell’immunosoppressione permanente per l’altro organo, potrebbero anche non essere diabetici. La stragrande maggioranza di questi sono trapianti di rene per nefropatia diabetica o malattia renale diabetica. Il gruppo molto selezionato di pazienti che si qualificano per un trapianto sono quei pazienti che hanno bisogno di un rene, o per i pazienti con complicanze del diabete potenzialmente letali, con il più comune di quelli che sono l’inconsapevolezza dell’ipoglicemia. In quel gruppo di pazienti, includeremmo anche pazienti a cui è stato rimosso il pancreas per motivi non cancerosi, come la pancreatite cronica.

Hellen: Il trapianto di pancreas potrebbe essere eseguito in una popolazione più ampia di persone con diabete?

Fridell : In origine, questa operazione era riservata ai pazienti con diabete di tipo 1 specifico, a causa del rischio di complicazioni tecniche. Lo limitavamo anche a candidati abbastanza semplici, quindi destinatari più giovani con poche malattie vascolari e non molto sovrappeso.

Di recente, abbiamo ampliato il numero di persone idonee a questa operazione. Lo stiamo offrendo ai pazienti più anziani, il che è positivo perché la nostra popolazione ricevente sta invecchiando. La maggior parte dei programmi offre un’età compresa tra 50 e 59 anni, molti programmi tra 60 e 69 anni e pochissimi, ma alcuni programmi fino a 70 anni e oltre. Anche ai pazienti con un indice di massa corporea più elevato vengono offerti trapianti.

La cosa davvero interessante è che oggi lo offriamo anche ai pazienti con diabete di tipo 2. In realtà sta diventando un motivo molto comune, per ottenere un trapianto di rene e pancreas insieme per il diabete di tipo 2.

Hellen: C’è una ragione per cui i professionisti della cura del diabete sono riluttanti a raccomandare un trapianto di pancreas per i pazienti?

Fridell :C’è una lunga memoria per la storia antica del trapianto di pancreas da quando questa operazione è stata introdotta per la prima volta. A quel tempo, c’erano problemi e complicazioni durante il periodo in cui stavamo cercando di capire come eseguire l’operazione e mettere a punto le tecniche chirurgiche, le soluzioni di conservazione, la gestione postoperatoria e l’immunosoppressione, come è avvenuto per ogni altro tipo di trapianto che abbiamo ‘ho fatto. C’è un periodo di apprendimento e comprensione dei passaggi, e c’è una lunga memoria di come apparivano i trapianti di pancreas durante questi primi anni e probabilmente fino alla fine degli anni ’90. Ma abbiamo cambiato gli aspetti tecnici dell’operazione. Abbiamo migliori soluzioni di conservazione, l’immunosoppressione si è evoluta e abbiamo acquisito maggiore esperienza. Siamo più bravi a comprendere le complicazioni e, quindi, prevedere e prevenire le complicanze. La sopravvivenza dell’innesto è migliorata in modo significativo e la perdita tecnica dell’innesto è diminuita notevolmente.

Hellen: Perché c’è stato un calo nel numero di procedure di trapianto di pancreas negli ultimi 20 anni ?

Fridell : Ci sono molte ragioni, ma probabilmente la più importante di queste è che siamo molto strettamente regolamentati, e l’aspettativa è che avremo risultati eccellenti con ogni trapianto che facciamo. Come campo, siamo diventati un po ‘più cauti e un po’ più avversi al rischio, il che ha portato a risultati migliori, ma a un minor numero di organi utilizzati.

Ci sono state alcune idee sbagliate su quali combinazioni di organi fare. Ci sono certamente alcuni problemi con i rinvii. Per i pazienti con reni e pancreas, di solito catturiamo quelli nei centri trapianti che eseguono trapianti di pancreas quando arrivano per il loro rene, ma ci sono molti programmi che non offrono trapianti di pancreas, o li offrono solo con criteri molto ristretti, quindi quelli i pazienti potrebbero non essere catturati. Inoltre, i pazienti che trarrebbero beneficio dall’ottenere solo un pancreas a causa delle loro complicazioni potenzialmente letali, rimangono nelle cure dei diabetologi con una terapia medica ottimizzata, che non è buona come un trapianto di pancreas.

Hellen: Quali cambiamenti devono essere apportati per aumentare l’adozione del trapianto di pancreas per le persone con diabete?

Fridell : Come comunità medica, dobbiamo identificare i pazienti che sarebbero candidati idonei per questo, pensarci al momento giusto e indirizzare i pazienti. Dobbiamo educare i pazienti con diabete perché i pazienti possono rivolgersi agli ospedali per trapianti e se sono consapevoli che questa è un’opzione, quasi tutti i centri per trapianti di pancreas li accoglierebbero volentieri. Se non sono candidati, possono almeno avere la conversazione su ciò che è coinvolto. Forse alcuni dei pazienti che vediamo potrebbero non essere candidati al trapianto di pancreas, ma una volta approvato, potrebbero essere candidati al trapianto di isole .

Negli ospedali per trapianti, dovrebbe esserci un percorso per cui quando un paziente viene inviato per un trapianto di rene, se è un buon candidato per un trapianto di pancreas, dovrebbe esserci un meccanismo per la consultazione o l’invio a un mittente che esegue trapianti di pancreas, in modo che i pazienti siano informati e possano decidere quale procedura desiderano.

Riferimenti:

• Fridell JA, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2022;doi:10.1210/clinem/dgac644.
• Stratta RJ, et al. Trapianto Am J. 2016;doi:10.1111/ajt.13890.
• Stratta RJ, et al. Curr Opin Trapianto di Organi . 2016;doi:10.1097/MOT.0000000000000319.